Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Pneumoni hos barn
Författare Professor , Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2015-09-12
Specialitet Pediatrik, Infektion, Lungmedicin
Skriv ut




BAKGRUND
 

Pneumoni är den största barnadödaren globalt, huvudsakligen i fattiga länder. I Nordeuropa kan en allmänläkare med 1 700 listade patienter förväntas träffa ca 13 barn med pneumoni per år, de flesta under 5 års ålder. Efter införande av vaccination av spädbarn mot pneumokocker har sjukhusvård av barn för pneumoni minskat ca 30 % i USA [Bradley 2011].

Pneumoni (lunginflammation) och bronkiolit (kapillärbronkit) förs ofta samman till akuta nedre luftvägsinfektioner ("acute lower respiratory infections") eftersom de inte säkert kan åtskiljas med klinisk undersökning. Nedanstående riktlinjer innefattar inte bronkiolit eller neonatal pneumoni, utan behandlar pneumoni hos barn i åldern 1 månad – 15 år.


Texten grundas främst på svenska nationella riktlinjer [Läkemedelsverket 2008] kompletterade med data från nationella riktlinjer från Storbritannien [British Thoracic Society 2011, Thomson 2011] och USA [Bradley 2011].

För information om pneumoni hos vuxna, var god se:
 

Pneumoni hos vuxna


Orsaker
 

  • Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni både i i-länder och u-länder.

  • Virus är vanligast i unga år. I Stockholm vintrarna 2011-2014 var barn med pneumoni ofta infekterade med metapneumovirus och RS-virus [Rhedin 2015].

  • Mykoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae (förr kallad Chlamydia pneumoniae eller TWAR) är vanligast hos skolbarn (tabell 1). Chlamydia trachomatis kan överföras vid födelsen från moderns genitalia till barnet och förorsaka lindrig konjunktivit och sedan pneumoni vid 3 veckors till 6 månaders ålder.

  • Av barn med samhällsförvärvad pneumoni har 8-40 % en blandinfektion, 14-35 % enbart virus och hos 20-60 % kan man inte påvisa något agens.


Tabell 1. Incidenssiffror med avseende på agens (Finland 1981-1982, Heiskanen-Kosma 2000, Jokinen 1993):

AgensIncidens/1000 barn/år
Ålder < 5 år

Ålder 5-15 år
Pneumokocker*8,65,4
Mykoplasma*1,76,6
Klamydia*1,73,9
Virus8,70,7
Okänt14 3,7
Total incidens 3616

*Innefattar blandinfektioner med andra bakterier och virus.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Symptom och tecken som bäst skiljer ut barn med pneumoni eller annan svår luftvägsinfektion [Blacklock 2011]

Anamnes från föräldrar

  • Hosta
  • Svårt att andas
  • Pipande andning

Tecken enligt triage-sjuksköterska
  • Hosta
  • Svårt att andas
  • Utslag

Vitalparametrar
  • Andning och/eller puls snabbare än normalt (se nedan)
  • Pulsoximeter (POX, SaO2)< 94%

Svårt att andas och POX < 94 % talar starkt för allvarlig luftvägsinfektion men normalt POX utesluter det inte. Takykardi är lika bra tecken för luftvägsinfektion som takypné utom när det beror på att barnet är upprört. Värdena ska inte korrigeras för feber.


Undersökning av barnet

Observera barnet, speciellt med avseende på:

  • Andningssvårigheter
  • Indragningar mellan revbenen eller i jugulum
  • Näsvingespel
  • Svårigheter att äta
  • Andningsfrekvens
  • Puls/hjärtfrekvens


Observation ger mer än auskultation (se tabell 2). Iakttag därför barnet noga, först ostört, sedan efter att barnet klätts av på överkroppen. Auskultera sist, ev. genom ett tunt livstycke/tröja om barnet inte vill klä av sig.

Trots att auskultation har låg specificitet och låg reproducerbarhet mellan undersökare kan det vara av värde bl.a. för att utesluta bakteriell pneumoni av annan genes än mykoplasma. En sådan infektion är osannolik om man hör astmapip (eng "wheeze"; med stetoskop: obstruktiva biljud = sibilanta ronki).

"Wheeze" är vanligt vid infektioner med virus och mykoplasma.

 

Tabell 2. Karakteristika vid barnpneumonier:

Kliniska tecken och fyndBakterierVirusMykoplasma
Feber> 38,5 C (0-3 år)< 38,5 Cmåttlig
Andningsfrekvens> 50/min (0-3 år)normal eller förhöjd
Indragningar
mellan revbenen
ja ja, uttalade
Astmapip ("wheeze")sällan, talar mot bakteriegeneshos de allra flesta fallenhos 30 % av fallen
Annat typiskthyperinflationskolbarn, hosta; ofta symtom från andra organ, t ex ledsmärtor, utslag, huvudvärk



Hosta är ofta inget tidigt tecken på pneumoni eftersom det är ont om hostreceptorer i alveolerna. Hostan sätter igång då lunginflammationen börjar läka ut och sekret kommer upp i bronkträdet, vilket är rikt på hostreceptorer.


 

DIAGNOSTIK
 

Hörnstenarna i diagnostiken av pneumoni hos barn är:

  • Takypné (gräns för takypné enl WHO: Ålder < 2 månader: 60/min, 2-12 mån: 50/min, > 12 mån: 40/min.) Uppskatta inte frekvensen - räkna den!

  • Takykardi (gräns för takykardi: < 1 år: 160/min, 1-2 år: 150/min, 2-5 år: 140/min)

  • Infiltrat på ultraljud eller lungröntgen

  • Sänkt oxygenmättnad i artärblod (normalvärde ≥95%)


UTREDNING och PROVTAGNING

 

Bilddiagnostik

Överväg ultraljud eller röntgen av lungorna hos ett barn < 5 år med feber av okänd orsak och utan tecken till bronkiolit. Vid bronkiolit behöver man bilddiagnostik endast om man överväger respiratorbehandling, om barnet har försämrats oväntat, eller om barnet har en underliggande hjärt- eller lungsjukdom.


Ultraljud

Ultraljudsundersökning av lungorna ger en pålitlig diagnostik av pneumoni och kan göras på vårdavdelning eller akutmottagning av barnläkare efter en kort utbildning. En metaanalys av 8 studier visade att sensitiviteten för ultraljudsdiagnostik av pneumoni var 96 % (95 % CI: 94-97) och specificiteten 93 % (90-96). Gold standard var lungröntgen och klinisk bild. (Pereda 2015)

Ultraljud lungor bör införas i Sverige för att spara tid, resurser och strålning. I en ledare i JAMA Pediatrics 2013 rekommenderar man ultraljud som den primära bilddiagnostiken vid pneumoni, före lungröntgen (Darge 2013).


Lungröntgen

Lungröntgen skall inte göras rutinmässigt i fall med måttlig sjukdom. Röntgenbilden ger inte ledtrådar till genesen.

De flesta kliniska studier använder infiltrat synligt på lungröntgen som kriterium ("gold standard") för pneumoni. Med denna definition har man inte pneumoni om lungröntgen är normal. Vuxna med tydliga kliniska tecken på pneumoni men normal lungröntgen visar vid datortomografi ofta exsudat i alveoler (d v s pneumoni). Att göra motsvarande studie på barn vore oetiskt med tanke på den höga strålbelastningen vid CT, men vi bör ställa diagnosen pneumoni för barn med tydliga kliniska tecken på pneumoni även om lungröntgen är normal.

I en studie med jämförelse av röntgen lungor och ultraljud lungor hade 4 barn negativ röntgen men positivt ultraljud. Man gjorde då datortomografi som i samtliga 4 fall överensstämde med ultraljudsundersökningen (exsudat i alveoler). I denna studie var alltså ultraljudet känsligare och sannare än röntgen. (Pereda 2015)


Pulsoximeter

Oxygenmättnaden i artärblod (SaO2, SpO2, POX) mäts icke-invasivt med pulsoximeter på alla barn som läggs in på sjukhus med pneumoni.

Alla ambulanser har pulsoximeter, vilket också varje vårdcentral och barnmottagning bör ha. Varje läkare och sjuksköterska skall kunna använda detta lättanvända hjälpmedel.


Blodprover

För barn som vårdas i hemmet för pneumoni fordras inga laboratorieprover. Det som följer angående provtagning gäller alltså barn som man överväger att lägga in på sjukhus.

CRP: Blodkoncentrationen av CRP och andra akuta fasreaktanter kan inte skilja mellan virala och bakteriella pneumonier eller svåra och lindriga pneumonier och skall därför inte analyseras rutinmässigt. Detsamma gäller LPK (vita blodkroppar).

Blododling: Sjukhusvårdade barn som misstänks ha bakteriell pneumoni bör inte rutinmässigt blododlas. Man kan förvänta sig positiv blododling från 5-10 % av barnen med bakteriell pneumoni.

Serologi: Önskar man etiologisk diagnostik när man inte fått besked om agens med odling eller påvisande av antigen i nasofarynx bör man ta serumprov för serologisk diagnostik. Ett högt IgM-värde pekar ut agens. Om IgM inte visar någon hög titer får man ta parade serumprover (akutprov följt av konvalescentprov efter några veckor). Höjning av IgG-titer i andra provet jämfört med första pekar ut agens. Resultatet hinner emellertid inte påverka behandlingen.

Snabbprov (nu oftast PCR) för influensa och andra luftvägsvirus kan göra att man kan undvika antibiotika och eventuellt välja antivirala medel. Antibiotika är inte nödvändiga till barn med positivt prov för influensa eller annat luftvägsvirus och utan tecken till bakteriell co-infektion [Bradley 2011].

Pneumokocker: Använd inte test som i urinprov påvisar antigen för diagnostik av pneumokockpneumoni eftersom falskt positiva resultat är vanliga (stark rekommendation grundat på evidens av hög kvalitet) [Bradley 2011].

Mykoplasma, Klamydia: Barn med klinisk misstanke på infektion med Mycoplasma pneumoniae förekommer lika ofta hos asymptomatiska barn som hos barn med luftvägsinfektion [Spuesens 2013] så provtagning är inte intressant. Man bör inte heller provta för Chlamydophila pneumoniae eftersom pålitliga metoder saknas [Bradley 2011, SMI 2005].


Nasofarynxprov

Bakterieodling från nasofarynx är utan värde när det gäller att visa vilka bakterier som växer i lungorna. Påvisande av virus i nasofarynx visar däremot hög samstämmighet med virus i lungorna.

Akut påvisande av virusantigen kan vara av värde för kohortvård och är av särskilt värde för barn yngre än 18 månader.


Pleuraexsudat

Om det finns tillräckligt med pleuravätska bör man aspirera prov för mikroskopi med Gramfärgning, LPK, B-celler, odling och PCR [Bradley 2011]. Man fick bara 18 % positiva bakterieodlingar i en stor studie.

Mängden exsudat studeras bäst med ultraljud. Är mängden signifikant och febern inte ger med sig bör man överväga att dränera som led i behandlingen.



 

BEHANDLING

 

Lindrig eller svår pneumoni?

För att bedöma pneumonins svårighetsgrad behöver man framför allt bedöma graden av hypoxemi med pulsoximeter. Barn är sjukhusfall om de ser "toxiska" (allmänpåverkade) ut, har förhöjd andningsfrekvens eller cyanos eller om SaO2 är 92 % eller lägre (se tabell 3).

 

Tabell 3. Bedömning av svårighetsgraden på pneumonin:

Kliniska tecken och fyndIndikationer för vård på barnklinik
spädbarn
Indikationer för vård på barnklinik
äldre barn
Indikationer för intensivvård
SaO2≤ 92 %, cyanos ≤ 92 %, cyanos≤ 92 % trots FiO2 > 0,6*
Andningsfrekvens> 70/min> 50/minstigande
Andningens karaktärandningssvårigheter, intermittent apné, gnyende ("grunting")andningssvårigheter, "grunting"andningen sviktar, återkommande apnéer eller långsam, oregelbunden andning, e v förhöjd PaCO2
Allmäntillståndäter intedehydreringchock, utmattning

*FiO2 > 0,6 = mer än 60 % oxygen i inandningsluften

Data från brittiska riktlinjer [British Thoracic Society 2011].


 

Lindriga pneumonier behöver oftast inte antibiotikabehandlas även om de är bakteriella enligt svenska, brittiska och amerikanska riktlinjer. Vid lindrig pneumoni föreligger inte cyanos eller SaO2 < 95%, svår andnöd, tecken på sepsis eller känd hjärt- eller lungsjukdom.
 

”Inget iv dropp, inga prover, ingen sjukgymnastik. Bara oralt antibiotikum.” Brittisk rekommendation för majoriteten av sjukhusfall av pneumoni hos barn [Thomson 2011].


Svårare pneumonier skall antibiotikabehandlas då varken ultraljud, röntgen, CRP eller LPK kan skilja mellan bakteriella och virala pneumonier.

 

Grunddragen i behandlingen med antibiotika framgår av tabell 4. Doseringen kan i allmänhet anpassas enligt FASS.
 

  • Förstahandsval är fenoximetylpenicillin (pcV) 3 gånger dagligen (dosering x 2 är otillräcklig). Behandlingslängd 7-10 dagar är en tradition som rekommenderas i brist på goda studier av optimal behandlingstid. Mixturen har dålig resorption och måste därför ges i högre dos än tabletterna.

  • Amoxicillin ges 3 gånger dagligen i 3-5 dagar. Två doser dagligen tycks dock ge samma utläkning som 3 doser per dag [Vilas-Boas 2014]. Mixturen har bättre resorption, längre halveringstid och bättre smak än pcV men är tyvärr mer benägen att selektera fram resistenta bakterier.

  • Erytromycin ges vid misstanke på mykoplasma eller klamydia och vid penicillinallergi. Behandlingstid 10 dagar.

  • Vid behov av iv antibiotika (kräkningar eller (misstanke på) sepsis): Behandling i 7 dygn med bensylpenicillin 50 mg/kg x3 (>5 år: 50 mg/kg x4, max. 1 g x4) eller cefotaxim 50 mg/kg x3 (max 1 g x3). För barn < 3 månader kombineras cefotaxim med ampicillin 50 mg/kg x3

Tabell 4. Antibiotikabehandling av pneumoni [Läkemedelsverket 2008]]:

ÅlderFörstahandsvalpc-allergi eller infektion med mykoplasma eller klamydia**
Små barn
som kräver mixtur
< cirka 5 år
PcV* oral suspension
20 mg/kg x 3 i 7 dagar eller
amoxicillin oral suspension
15mg/kg x 3 i 5 dagar
Erytromycin
Barn < 35 kg: 10 mg/kg x 4
i 7 dagar.
Barn > 35 kg: Enterokapslar;
250 mg x 4 i 7 dagar
Tabletter och oral
suspension:
500 mg x 4 i 7 dagar.
Äldre barn som kan
ta tabletter
> cirka 5 år
PcV-tabletter 12,5 mg/kg x 3
i 7 dagar


*pcV = fenoximetylpenicillin
**Behandling av mykoplasma eller klamydia är oftast varken effektiv eller nödvändig (se nedan)

 

Stora, randomiserade studier har visat att orala antibiotika är lika effektiva som intravenösa. Intravenös administration ska reserveras för barn som kräks upp medicinen, har SaO2 < 85 % vid luftandning eller är septiska [Rojas 2006, Atkinson 2007].

Långverkande makrolider (på svenska marknaden azitromycin (Azitromax) orsakar mer resistens än övriga makrolider (erytromycin, klaritromycin etc) och bör därför inte användas.

Dålig effekt av penicillin beror oftast på att infektionen orsakas av virus, men om åldern är > 5 år och febern varat > 5 dagar är det > 20 % risk att lunginflammationen orsakas av mykoplasma. Överväg därför erytromycin i detta läge. Dock: hos vuxna tycks makrolider (erytromycin m fl) inte ge bättre utläkning av mykoplasmapneumoni än penicillin. En meta-analys av 5 randomiserade studier på barn visade ingen signifikant klinisk skillnad mellan behandling med antibiotika som har effekt respektive inte har effekt på mykoplasma [Biondi 2014]. Ofta läker mykoplasmainfektioner odramatiskt utan behandling. Vid svåra, sjukhusvårdade fall med misstanke på Mykoplasma eller Klamydia kan man behandla samtidigt med penicillin och erytromycin [Bradley 2011].

I åldern 3 veckor till 6 månader förekommer afebril, subakut pneumoni orsakad av makrolidkänsliga Chlamydia trachomatis. Ge då erytromycin, dock ej före 3 veckors ålder eftersom erytromycin då kan framkalla pylorusstenos.

Om Stafylococcus aureus är trolig patogen (i i-länder sällsynt, mest hos spädbarn) bör man behandla med en makrolid eller en kombination av flukloxacillin och amoxicillin. Tänk på att det samtidigt kan föreligga osteomyelit eller septisk artrit vid stafylokockinfektion.
Pleuraexsudat: Behandla dränerade och odränerade med antibiotika i 2-4 veckor [Bradley 2011].

För barn < 5 år (2-59 månader) i låg- och medelinkomstländer gäller
följande [Lassi 2014]:

  • Mycket svår pneumoni (tecken till fara, påverkat AT, ”danger signs”): ampicillin (eller pc) + gentamycin i.v.
  • Svår pneumoni (indragningar): Amoxicillin p.o.
  • Lindrig-måttlig (”non-severe”) pneumoni (takypné): Amoxicillin p.o. i 3 dagar.

Sammanfattningsvis: Lindriga pneumonifall behöver ofta inte antibiotikabehandlas. PcV är förstahandsval. Barn > 5 år med dåligt svar på pc: Överväg erytromycin. Använd inte Azitromax.


Oxygen (syrgas)

Om oxygenmättnaden (SaO2) är 92 % eller lägre ska barnet läggas in på barnklinik och få extra oxygen så att SaO2 stiger över 92 %. Oxygen tillförs genom grimma eller ansiktsmask. Större flöde i grimma än 2 L/min är inte meningsfullt och torkar dessutom ut slemhinnorna. Ger man oxygen på mask bör man däremot ge 5-6 L/min för att hindra återandning av koldioxid. Det kan vara nödvändigt att suga näsborrarna fria från slem.

Om SaO2 inte stiger över 92 % trots adekvat oxygentillförsel övervägs vård på intensivvårdsavdelning (tabell 3).


Vätskebehandling

En nasogastrisk sond för sondmatning av prematurer < 2000 g försvårar andningen. Undvik därför helst sond; om nödvändigt för ned smalast möjliga sond genom den trängsta näsborren.

Om vätska tillförs intravenöst ska man ge 80 % av basalbehovet och följa elektrolyter.


Sjukgymnastik

Vanlig andningsgymnastik anses inte ha någon plats i behandlingen av pneumoni hos barn [British Thoracic Society 2011].


Vaccination

Vaccination mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) och kikhosta förebygger en del fall av pneumoni hos barn.

Levande, intranasalt vaccin mot influensa och konjugerat vaccin mot pneumokocker har visat sig mycket effektiva i USA. I Sverige ingår konjugerat vaccin mot pneumokocker (PCV) i BVC-vaccinationen sedan 2009. Allmän vaccination av barn mot influensa rekommenderas inte i Sverige, dock vaccination av riskgrupper.
 



UPPFÖLJNING

 

  • Kontrollröntgen ska bara göras vid atelektas, ett runt infiltrat (som kan dölja en tumör) eller kvarstående symtom eller tecken.
     
  • Rutinmässig klinisk uppföljning är av tveksamt värde. Uppmana istället föräldrarna att höra av sig om barnet inte blir friskt, men påpeka samtidigt att det är vanligt att hosta i 1-2 månader efter en viruspneumoni på grund av skadan på ciliecellerna.
     
  • En studie från England av barn med utdragen hosta (≥14 dagar) visade att mediantiden för hosta var efter Mycoplasma pneumoniae 39 dagar och efter Bordetella pertussis 118 dagar [Wang 2011]

ICD-10

Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes J12
Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae J13
Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae J14
Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes J15
Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes J16
Pneumoni vid sjukdomar som klassificeras annorstädes J17
Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism J18

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A e al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial Thorax 2007;62:1102–1106.

Biondi E, McCulloh R,,Alverson,B, et al. Treatment of Mycoplasma Pneumonia: A Systematic Review. Pediatrics 2014;133:1081–1090.

Blacklock C, Mayon-White R, Coad N, Thompson M. Which symptoms and clinical features correctly identify serious respiratory infection in children attending a paediatric assessment unit? Arch Dis Child 2011;96:708–714.

Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al. Executive Summary: The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):617–630.

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66ii1-ii23.

Darge K, Chen A. Ultrasonography of the Lungs and Pleurae for the Diagnosis of Pneumonia in Children Prime Time for Routine Use. JAMA Pediatr 2013;167(2):187-188.

Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired pneumonia in children in primary healthcare settings. Scand J Infect Dis 2000;32:399-402.

Jokinen C et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88.

Lassi ZS, Das JK, Haider SW, et al. Systematic review on antibiotic therapy for pneumonia
in children between 2 and 59 months of age. Arch Dis Child 2014;99:687–693.

Läkemedelsverket. Nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Uppsala 2008. Länk.

Norman C, Axelsson I (red.). Tecken på allvarlig infektion hos barn - Ett kunskapsunderlag med förslag till handläggning i primärvård. Stockholm: Folkhälsomyndigheten 2014.

Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):714-22

Rhedin S, Lindstrand A, Hjelmgren A, et al. Respiratory viruses associated with community-acquired pneumonia in children: matched case-control study. Thorax. 2015 Sep;70(9):847-53.

Rojas MX, Granados C. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No. CD004979.

Shah VP, Tunik MG, Tsung JW. Prospective Evaluation of Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Pneumonia in Children and Young Adults. JAMA Pediatr. 2013;167(2):119-125.

SMI. Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005. Smittskyddsinstitutet (numera Folkhälsomyndigheten). Länk.

Spuesens EBM, Fraaij PLA, Visser EG, et al. (2013) Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the Upper Respiratory Tract of Symptomatic and Asymptomatic Children: An Observational Study. PLoS Med 10(5): e1001444.

Thomson A, Harris M. Community-acquired pneumonia in children: what's new? Thorax 2011;66:927-928.

Vilas-Boas AL, Fontoura MSH, Xavier-Souza G, et al. Comparison of oral amoxicillin given thrice or twice daily to children between 2 and 59 months old with non-severe pneumonia: a randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother. 2014 Jul;69(7):1954-9.

Wang K, Chalker V, Bermingham A, et al. Mycoplasma pneumoniae and Respiratory Virus Infections in Children With Persistent Cough in England: A Retrospective Analysis. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 1047–1051
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1200

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pneumoni hos barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Sunderby sjukhus


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Gällivare sjukhus

annons