Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ovarialcancer
Författare Professor, överläkare , IKE/Onkologen/Linköpings Universitet
Granskare Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken/Sahgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Uppdaterad 2015-02-11
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Onkologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Ovarialcancer är ett samlingsnamn för elakartade tumörer som utgår från äggstockarna eller dess närliggande strukturer.

Årligen upptäcks ca 700 nya fall av ovarialcancer i Sverige. Incidensen har en sjunkande trend. Användning av p-piller kan vara en viktig orsak till detta.


Klassifikation

  • Epitelial ovarialcancer (ca 90 %, utgår från epiteliala celler)
    • Typ I-tumörer
      • låggradiga serösa carcinom
      • låggradiga endometrioida carcinom
      • klarcelliga carcinom
      • mucinösa carcinom
    • Typ II-tumörer
      • höggradiga serösa tumörer
      • höggradiga endometrioida tumörer
      • carcinosarkom
      • odifferentierade tumörer

  • Icke-epitelial ovarialcancer (ca 10 %)
    • germinalcellstumörer (utgår från äggceller)
    • könssträngs-stromacellstumörer (från äggstockens stödjevävnad)

Typ I-tumörer upptäcks ofta i tidigt stadium (stadium I) och har ett indolent kliniskt förlopp.

Typ II-tumörer är aggressiva och upptäcks i regel i avancerat stadium.

Primär peritonealcancer (cancer i bukhinnan) och tubarcancer (cancer i äggledaren) liknar epitelial ovarialcancer såväl histologiskt som kliniskt och behandlas på samma sätt.

Det finns också godartade tumörer och ”borderline”-tumörer som utgår från ovarierna. Dessa tumörtyper beskrivs inte i denna översikt.


 

ORSAKER


Orsaken till epitelial ovarialcancer är multifaktoriell.

Ursprunget till serös cancer förefaller finnas i tuban, men kan manifestera sig som ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer. Förstadiet till klarcelliga och endometrioida carcinom förefaller vara endometrios, via retrograd menstruation, som sekundärt engagerar ovariet. Ursprunget till mucinös ovarialcancer är mer oklart, men förefaller också engagera ovariet sekundärt.

Typ I-tumörer karakteriseras av specifika mutationer inkluderande KRAS och BRAF och är relativt genetiskt stabila.

Typ II-tumörer har TP53-mutationer, samt i hög utsträckning dysfunktion av BRCA-gener. BRCA-genernas funktion är att reparera DNA-skador. Typ II-tumörer är i allmänhet mycket genetiskt instabila.

De viktigaste riskfaktorerna för ovarialcancer är:
 

  • Ärftlighet
  • Ålder
  • Att ej ha fött barn
  • Endometrios
  • Hormonell substitutionsbehandling med östrogen utan gestagentillägg

Riskfaktorerna skiljer sig mellan de olika undergrupperna och är ofullständigt kända.

Ca 10-15 % av all ovarialcancer är ärftlig och kopplad till mutationer i BRCA1- och BRCA2-generna, samt till Lynch syndrom (mutationer i "mismatch repair"-generna). Misstänk ärftllig ovarialcancer om det i familjen finns:
 

  • Ovarialcancer vid låg ålder (< 40 år)
  • Flera fall av ovarialcancer
  • Fall av bröstcancer vid låg ålder (< 40 år)
  • Bilateral bröstcancer
  • Bröst- och ovarialcancer hos samma individ
  • Fall av manlig bröstcancer
  • Flera fall av koloncancer eller endometriecancer


De viktigaste skyddande faktorerna mot ovarialcancer är:
 

  • Många barnfödslar
  • Amning
  • P-piller
  • Tubarligation/salpingektomi

Genom att operera bort ovarierna och tuborna hos kvinnor med ärftlig benägenhet (mutationer i BRCA och "mismatch repair"-gener) kan risken för ovarialcancer minska avsevärt.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

De flesta kvinnor med ovarialcancer, även de med tidigt stadium, har symtom. Symtomen är ospecifika och kan föra tankarna till andra sjukdomstillstånd, såsom gastrointestinala besvär.

Framför allt bland kvinnor äldre än 50 år, eller yngre kvinnor med ärftlighet för ovarial-/bröstcancer, bör nedanstående symtom föranleda utredning avseende eventuell ovarialcancer:
 

  • Ökat bukomfång (p g a ascites eller subileus/ileus)
  • Snabb mättnadskänsla
  • Bäcken- eller buksmärta
  • Ökande urinträngningar
  • Olaga eller postmenopausala blödningar

Ibland söker patienten på grund av andfåddhet som kan orsakas av ascites och/eller pleuravätska. En bäcken-eller bukexpansivitet kan palperas i samband med rutinkontroll eller att kvinnan själv känt en knöl i buken. Subileus/ileus-besvär kan uppkomma t ex på grund av multipla tunntarmshinder på basen av carcinos eller lågt sittande tarmvred vid tumör som trycker mot tjocktarmen.

Maligna germinalcellstumörer drabbar ofta barn och unga kvinnor. Dessa tumörer är snabbväxande och kräver snabb handläggning. I ca 80 % av fallen föreligger buksmärtor och palpabel expansivitet vid diagnos. Akuta buksmärtor kan utgöra debutsymtom och orsakas av tumörruptur med blödning eller torsion. Spridning sker vanligen till lymfkörtlar, lungor och lever, men majoriteten upptäcks i tidigt stadium och kan genomgå fertilitetsbevarande kirurgi.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 



UTREDNING/PROVTAGNING


Vid misstanke på ovarialcancer tas anamnes, samt föranstaltas om följande:
 

  • Allmän kroppsundersökning inklusive palpation av buken samt ytliga lymfkörtelstationer (ljumskar, axiller, fossa supraclavicularis, längs halsen)
     
  • Gynekologisk undersökning, inkluderande rektovaginal palpation
     
  • Ultraljudsundersökning (vaginalt och eventuellt abdominellt)
     
  • Serumkoncentrationer av CA 125, CEA och CA 19-9 (tumörmarkörer; se nedan)
     
  • För kvinnor < 40 år kompletteras med blodprov för alfafetoprotein (AFP) och beta-hCG
     
  • Datortomografi thorax och buk


Prov för cytologisk diagnostik skickas vid:
 

  • Pleuratappning av pleuravätska
  • Laparocentes vid ascites
  • Palpatoriskt förstorade lymfkörtlar - finnålspunkteras

CA 125 är ett antigen som påvisas i förhöjda nivåer i serum hos mer än 80 % av alla patienter med icke-mucinös ovarialcancer. Tumörmarkören är ett diagnostiskt hjälpmedel och kan följas för att återspegla sjukdomsaktivitet. Risk of malignancy index (RMI) är produkten av CA 125-värdet, menopausstatus och ultraljudsbilden.

Vid RMI > 200 och/eller malignitetsmisstänkt ultraljudsbild oavsett RMI, skickas remiss till gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum i regionen. CEA och CA 19-9 kan underlätta differentialdiagnostiken visavi icke-gynekologiska maligniteter.

På grund av spridningsrisken bör finnålspunktion eller biopsi inte utföras vid tecken på enbart lokaliserad sjukdom, utan endast i fall med spridd sjukdom. För säker diagnos krävs histologiskt material. Primärkirurgi utgör hörnstenen för att säkerställa diagnos, genomföra kirurgisk stadieindelning, samt tumörreducera till makroskopisk tumörfrihet.

Diagnostik av ovarialcancer kan vara svår, varför tumörmaterialet bör bedömas av diagnostiker med stor erfarenhet av gynekologisk patologi.


 

STADIEINDELNING
 

Stadieindelning syftar till att beskriva tumörers utbredning. Ovarialcancer kan spridas via:
 

  • direktöverväxt till angränsande vävnad
  • bukvätska ut i bukhålan
  • lymfbanor främst till retroperitoneala lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar, men även till inguinala lymfkörtlar
  • blodbanan (mindre vanligt vid primärinsjuknande)


Stadieindelning enligt FIGO 2013

Stadium I - tumören begränsad till ovarierna eller tuborna
 

  • I A = Tumören är begränsad till ena ovariet med intakt kapsel eller en tuba
     
  • I B = Tumören är begränsad till båda ovarierna med intakta kapslar eller båda tuborna
     
  • I C = Tumören är begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av följande:
    • IC1 Kapselruptur under operation (kirurgiskt spill)
    • IC2 Kapselruptur före kirurgi eller tumörväxt på ovarial- eller tubarytan
    • IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska


Stadium II – Tumören engagerar en av, eller båda, ovarierna eller tuborna med utbredning i lilla bäckenet, eller är en primär peritonealcancer
 

  • II A = Tumörutbredning till och/eller implantationer på uterus och/eller tubor och/eller ovarier
     
  • II B = Tumörutbredning till andra intraperitoneala vävnader i lilla bäckenet


Stadium III - Tumören engagerar en av, eller båda, ovarierna eller tuborna, eller är en primär peritonealcancer med cytologiskt eller histologiskt verifierad spridning till peritoneum utanför bäckenet och/eller metastasering till retroperitoneala lymfkörtlar
 

  • III A1 = Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser
    • IIIA1(i) Alla metastaser ≤ 10 mm i största omfång
    • IIIA1(ii) Någon metastas > 10 mm i största omfång

     
  • III A2 = Mikroskopiska metastaser till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser
     
  • III B = Makroskopiska metastaser, ≤ 2 cm i största omfång, till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser
     
  • III C = Makroskopiska metastaser, > 2 cm i största omfång, till peritoneum utanför bäckenet, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser


Stadium IV Fjärrmetastaser (utanför bukhålan)
 

  • IV A = Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler
     
  • IV B = Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan (inkluderande inguinala lymfkörtelmetastaser och lymfkörtelmetastaser utanför bukhålan)

Observera att primär peritonealcancer aldrig kan vara i stadium I.


 

BEHANDLING EPITELIAL OVARIALCANCER


Primärbehandlingen av ovarialcancer är kirurgisk. Makroskopisk radikalitet (borttagande av all synlig tumör) är starkt associerad till patientens överlevnad. Vid kirurgi bortopereras hela livmodern, äggledarna, äggstockarna, omentet samt, om möjligt, all makroskopisk tumör.

 

Primärbehandling stadium I

Komplett kirurgisk stadieindelning enligt standardiserad procedur (inklusive paraaortal och pelvin lymfkörtelutrymning) bör utföras vid förmodad stadium I-tumör. Lymfkörtelutrymning kan undvaras vid låggradig serös eller högt differentierad endometrioid tumör stadium IA-IB, eftersom risken för metastasering till lymfkörtlarna vid dessa sjukdomstillstånd är mycket liten.

Fertilitetsbevarande kirurgi kan erbjudas kvinnor med:
 

  • Låggradig serös, högt differentierad endometrioid eller mucinös ovarialcancer stadium IA
     
  • Låggradig serös eller högt differentierad endometrioid ovarialcancer stadium IC
     
  • Mucinös ovarialcancer stadium IA eller IC

Radikal operation bör diskuteras då barnafödande inte längre är aktuellt.

Adjuvant cytostatikabehandling
 

  • Låggradig serös, högt differentierad endometrioid eller mucinös ovarialcancer stadium IA eller IB har utmärkt prognos efter enbart kirurgi
     
  • Höggradig serös cancer, odifferentierad cancer, carcinosarkom, lågt differentierad endometrioid cancer samt klarcellig cancer bör behandlas adjuvant med cytostatika, även efter komplett stadieindelning
     
  • Patienter med tumör i stadium IC, oavsett histologisk undergrupp, bör erhålla adjuvant cytostatika

Om komplett kirurgisk stadieprocedur utförts (inklusive lymfkörtelutrymning) ges karboplatin (Carboplatin). Dosering enligt Calverts formel, AUC 6 (area under kurvan), beräknat GFR, i.v. var 3:e till 4:e vecka, 6 kurer.
Om lymfkörtelutrymning ej utförts ges karboplatin, AUC 5, och paklitaxel (Paclitaxel) i dosen 175 mg/m2, 3 h infusion, i.v., var 3:e vecka, 4-6 kurer.

 

Primärbehandling stadium II-IV
 

  • Kirurgi vid avancerad ovarialcancer är omfattande och riskfylld. Bör därför endast utföras av erfaret tumörkirurgiskt gynekologiskt team vid gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum.
     
  • Standardbehandling är primärkirurgi efterföljt av cytostatikabehandling med karboplatin (Carboplatin), AUC 5, och paklitaxel (Paclitaxel) i dosen 175 mg/m2, 3 h infusion, i.v., var 3:e vecka, 6 kurer.
     
  • Om tumör kvarlämnats vid den primära operationen bör ställningstagande till intervallkirurgi göras efter 3 kurer. Om primärkirurgin utförts av gynekologiska tumörkirurger som gjort maximala försök till tumörreduktion finns ingen bevisad nyttoeffekt av intervallkirurgi.
     
  • För selekterade patienter i stadium IIIC-IV kan neoadjuvant cytostatikabehandling ges före kirurgi i syfte att krympa tumören och skapa bättre förutsättningar för att kunna avlägsna all tumörmassa. Den fördröjda kirurgin utförs i dessa fall efter ca 3 kurer.
     
  • Tilläggsbehandling med bevacizumab (Avastin) för att blockera kärlnybildning har i studier visat förlänga tiden för tumörprogress. Bevacizumab (7,5 mg/kg, i.v.) ges tillsammans med karboplatin/paklitaxel, var 3:e vecka, till patienter med tumör i stadium III som efter primärkirurgin har resttumör, patienter med stadium III-tumör som inte är aktuella för kirurgi, efter fördröjd primärkirurgi, samt till alla patienter med stadium IV-tumör. Därefter ges bevacizumab som monoterapi, i totalt upp till 15 månader, om inte biverkningarna är alltför stora.
     
  • Till patienter som inte erhåller bevacizumab - t ex stadium III-tumör där makroskopisk tumörfrihet uppnåtts efter primärkirurgi - rekommenderas täta doser paklitaxel (80 mg/m2, under 1 h, dag 1, 8 och 15) efterföljt av karboplatin (AUC 5, under 1 h, dag 1), givet i.v. var 3:e vecka, totalt 6 kurer (18 behandlingsveckor).

Effekten av cytostatikabehandling brukar utvärderas efter 3 kurer, samt efter avslutad behandling. Utvärderingen består av kroppslig och gynekologisk undersökning, datortomografi thorax-buk, samt kontroll av CA-125 i serum. Viktigt är också att göra en biverkningsrapportering inför varje cytostatikakur. Vid otillräckligt behandlingssvar ges ibland ytterligare 2 kurer, d v s totalt 8 kurer.

Intraperitoneal cytostatikabehandling har i studier visat bättre effekt jämfört med intravenös behandling, men resulterar i betydligt fler och svårare biverkningar. Intraperitoneal behandling och varianten HIPEC utgör inte rutinbehandling utan rekommenderas endast inom ramen för kliniska behandlingsstudier.

 

Återfallsbehandling

Effekten av återfallsbehandling varierar med tiden från avslutad, framgångsrik primärbehandling till återfallet; det så kallade platinum-fria intervallet (PFI). Någon kurativ återfallsbehandling finns inte, men ovarialcancer kan ibland fås att gå tillbaka under lång tid genom intermittenta cytostatikabehandlingar. Effekten av sådana behandlingar ska kontinuerligt balanseras mot biverkningar, patientens allmäntillstånd och samtida sjukdomar, tidigare och eventuella kvarstående biverkningar, tidigare tumörsvar på behandling samt patientens önskemål.

I klinisk praxis har återfall som upptäckts ≥ 6 månaders PFI klassificerats som platinumkänsliga. I dessa fall rekommenderas ny behandling med platinumbaserad cytostatika i form av karboplatin med tillägg av paklitaxel, pegylerat liposomalt doxorubicin (Caelyx) eller gemcitabin (Gemzar). Trabektedin (Yondelis) kombinerat med doxorubicin har också visat effekt vid svårbehandlad sjukdom. Sverige deltar i en internationell klinisk studie som utvärderar effekten av återfallskirurgi.

Återfall som upptäckts < 6 månaders PFI klassificeras som platinum-okänsligt. Dessa patienter erbjuds monoterapi av cytostatikum utan platinainnehåll, såsom veckovis behandling med paklitaxel, pegylerat liposomalt doxorubicin, oralt etoposid (Vepesid), gemcitabin, oralt cyklofosfamid (Sendoxan) eller topotecan (Hycamtin). 5-Fluorouracil, 5-FU (Flurouracil, Capecitabin), kan övervägas, speciellt vid mucinös ovarialcancer. bevacizumab (Avastin), i kombination med veckovis paklitaxel, topotecan eller doxorubicin har visat bättre effekt jämfört med om preparaten ges utan detta tillägg.

Förutom cytostatika har också olika hormonbehandlingar visat viss effekt vid återfall av ovarialcancer. Antiöstrogen (Tamoxifen, Nolvadex) och progesteron (Provera) kan prövas.

Att påbörja återfallsbehandling enbart på grund av förhöjt CA-125 utan kliniska eller radiologiska tecken på återfall rekommenderas inte. En stor kontrollerad studie har inte visat att patienter lever längre vid tidigt insatt behandling på sådan indikation.


 

BIVERKNINGAR AV CYTOSTATIKABEHANDLING
 

  • Tillfällig minskning av antalet blodceller är vanligt vid behandling med samtliga cytostatika och kan ge upphov till:
    • Infektioner på grund av brist på vita blodkroppar (neutropeni), relativt sällsynt biverkan, inträffar vanligen 10-14 dagar efter kur.
    • Trötthet och andfåddhet på grund av brist på röda blodkroppar (anemi), relativt vanligt. Uttalad anemi kan behandlas med blodtransfusion och epoetin alfa (Eprex) /epoetin beta (NeoRecormon)/darbepoetin (Aranesp).
    • Näsblod och blåmärken kan uppstå på grund av brist på blodplättar (trombocytopeni), relativt sällsynt.

     
  • Trötthet under och efter behandling är vanligt förekommande. Energin brukar återkomma inom 6 månader - 1 år efter avslutad behandling.
     
  • Illamående och kräkningar i samband med och några dagar efter cytostatikabehandling kan vanligen motverkas profylaktiskt med antiemetika, t ex ondansetron (Zofran). Se även behandlingsöversikt Illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling.
     
  • Paklitaxel:
    • Kan hos många orsaka svår led- och muskelvärk, lindras med hjälp av värktabletter.
    • Kan orsaka milda hudreaktioner i samband med infusionen, vilket hanteras genom att sänka infusionshastigheten.
    • Perifer neuropati med symtom i form av domningar i händer och fötter och ibland fumlighet är ett vanligt problem vid behandling med paklitaxel. Vid grad 2, enligt CTCAE-skalan, görs behandlingsuppehåll med paklitaxel tills neuropatin avtagit till grad 1. Därefter minskas dosen paklitaxel till 135 mg/m2. Vid grad 3 utsätts paklitaxel.
    • Veckovis behandling med paklitaxel kan ge upphov till nagelförändringar som orsakar smärta och nagellossning.

     
  • Hårförlust (alopeci) är för många kvinnor med ovarialcancer den svåraste och mest fruktade biverkan av cytostatikabehandling. Standardbehandlingen med karboplatin-paklitaxel orsakar temporärt totalt håravfall (biverkan vid hög dos av paklitaxel). Håravfall är ovanligt om enbart karboplatin, cisplatin eller doxorubicin ges. Kombinationerna karboplatin/doxorubicin och karboplatin/gemcitabin medför inte heller någon stor risk för håravfall.
     
  • Doxorubicin kan ge upphov till hand-fot syndrom (palmar-plantar erytrodysestesi), d v s hudförändringar i handflator och fotsulor. Patienter bör informeras om tidiga symtom, förebyggande behandling och vikten av att informera vårdgivare.
     
  • Överkänslighet mot platinapreparat uppträder framför allt vid upprepad användning av karboplatin, d v s i samband med återfallsbehandling. Fortsatt behandling med karboplatins släktingpreparat cisplatin (Cisplatin) är oftast möjligt.
     
  • Kognitiv påverkan är vanligt under och efter cytostatikabehandling och kan yttra sig som svårigheter att fokusera och minnas, samt försämrad reaktionsförmåga.
     
  • Karboplatin kan orsaka njurskada – njurfunktionen kontrolleras regelbundet.



UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE


Klinisk undersökning, inklusive gynekologisk undersökning, rekommenderas var 3:e månad under 2 år och därefter var 6:e månad. Värdet av att oselekterat regelbundet kontrollera CA-125 är oklart; individuell bedömning görs utifrån diskussion med patienten. Däremot bör CA-125 alltid följas hos patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi. Total uppföljningstid är vanligtvis 5 år efter avslutad behandling. Alla patienter med ovarialcancer, samt deras närstående, bör informeras om cancerrehabilitering.

 

ICD-10

Malign tumör i äggstock C56
Malign tumör i andra och icke specificerade kvinnliga könsorgan C57
Malign tumör i peritoneum med specificerad lokalisation C48.1
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i peritoneum C48.2

 

Referenser
 

Kurman RJ, Shih I-M. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer- Shifting the paradigm. Human pathology 2011;42:918-931.

Nationellt vårdprogram Äggstockscancer

Nationellt vårdprogram icke-epiteliala ovarialtumörer

Prat J; for the FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Jan;124 (1):1-5. PMID: 24219974.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1182

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ovarialcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsjobb
Folktandvården VGR

annons