annons
Traumatiska hjärnskador (TBI) hos vuxna
Författare Professor Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Docent överläkare Bo-Michael Bellander, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Docent överläkare Johan Undén, Anestesikliniken/Malmö allmänna sjukhus
Docent överläkare Hans Johnsson, Medicinkliniken/Karolinska universitetssjukhuset Solna
Granskare Docent Bengt R. Widgren, FoUU Chef/Region Halland
Uppdaterad 2014-11-11
Specialitet Neurokirurgi
Skriv ut
annons

Flödesschema för handläggning av skallskada på akuten




BAKGRUND


De vanligaste orsakerna till Traumatiska hjärnskador (Traumatic Brain Injury; TBI) är fallolyckor, följt av trafikolyckor och misshandel1. Män är överrepresenterade och drabbas i 75 % av fallen. Åldrarna < 30 år är överrepresenterade och 24-54 % av fallen är alkoholpåverkade2. Utöver detta tillkommer andra droger.

Patienter med traumatisk hjärnskada blir allt äldre och allt fler har pågående behandling med antitrombotiska läkemedel, varav en del är av ny typ. Andelen patienter med diffusa skador och TBI i kombination med extrakraniella skador förefaller också öka3. Svåra TBI hos spädbarn kan vara orsakade av barnmisshandel4. Patienter med TBI har ofta halsryggsskador (ca 4 % risk vid enbart TBI och 20 % vid multitrauma).


 

UNDERSÖKNING OCH UTREDNING


Anamnes, klinisk bild

Tecken på yttre våld i huvudregionen med eller utan medvetandepåverkan eller andra neurologiska bortfall.


Status

Gör alltid en snabb bedömning av ABCDE enligt ATLS5.

Kontrollera:

A: att luftvägen är fri och beakta risken för halsryggskada (4-20 % risk).
B: att syrgassaturationen är adekvat (Mål: Sat > 90 %). Notera andningsfrekvens.
C: att patienten är cirkulatoriskt stabil (Mål: SAP >90 mm Hg),
D: medvetandegrad enligt Glasgow Coma Scale6 (GCS, se tabell nedan) eller Reaction Level Scale (RLS)7.
E: förekomst av ev. andra skador och/eller nedkylning.

A,B och C ska åtgärdas omedelbart.


Medvetandegrad

Glasgow Coma Score (GCS) eller Reaction Level Scale (RLS) genomförs med verbala kommandon. Hos patienter som inte följer uppmaning används central smärtstimulering (tryck supraorbitalt eller över mastoiden). Undersökningen ska genomföras ofta, var 15:e minut de första 4 timmarna, var 30:e minut följande 4 timmar och därefter varje timme räknat från traumatiden. GCS och RLS kan översättas till varandra8.

GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Ögonöppning
Spontant4
På uppmaning3
Vid smärtstimulering2
Ingen1
Verbal respons
Orienterad5
Förvirrad4
Osammanhängande ord3
Obegripliga ljud2
Ingen1
Motorik
Följer uppmaning6
Lokaliserar smärta5
Avvärjer smärta4
Patologiskt böjmönster3
Patologiskt sträckmönster2
Ingen reaktion1



Pupillreaktion

Båda pupillerna ska undersökas avseende storlek, symmetri och ljusreaktion. Pupillasymmetri definieras som > 1 mm skillnad i pupillstorlek. En ljusstel pupill har < 1 mm reduktion i diameter vid ljusstimulering9.


Tecken på förlamning
 

  • Hemipares/-plegi (talar för hjärnskada)
  • Parapares/-plegi (talar för låg halsryggsskada, eller bröstryggsskada)
  • Tetrapares/-plegi (talar för hög halsryggsskada)


Klassificering av TBI

Summera GCS poängen vilket tillsammans med anamnes och status klassificerar skadan:
 

  • Minimal TBI, GCS 15, utan amnesi/medvetandepåverkan och utan fokalneurologiska symtom
     
  • Lätt TBI, GCS 14-15. Förekomst av riskfaktorer bestämmer handläggning i denna grupp.
     
  • Medelsvår TBI, GCS 9-13
     
  • Svår TBI, GCS 3-8


Lab

  • S-Etanol
  • Blodstatus
  • P-CRP
  • P-Kreatinin
  • P-Na
  • P-Glukos
  • Koagulationsstatus
  • - aPT-tid
    - PK(INR)
    - fibrinogen
    - fritt kalcium.

    aPT-tid och PK(INR) är okänsliga för nya, direkt verkande orala antikoagulantia (Pradaxa, Eliquis och Xarelto) och förlängs först vid hög eller mycket hög plasmakoncentration.

  • S-S100B (serumnivåerna av S100B < 6 timmar efter trauma kan ibland användas istället för DT skalle10.

Differentialdiagnoser
 

  • Hypoglykemi
  • Hypotermi
  • Meningit
  • Postiktalitet efter epileptiskt anfall
  • Intoxikation
  • Andningsinsufficiens
  • Chock


Riskfaktorer för intrakraniell hematomutveckling10:

Misstänkt hög risk:
 

  • Posttraumatiskt krampanfall
  • Fokalneurologiska bortfall
  • Kliniska tecken på skallfraktur, impressions- och/eller skallbasfraktur
  • Shuntbehandlad hydrocefalus
  • Antikoagulantia (Warfarin, Waran11, Pradaxa, Eliquis eller Xarelto)
  • Annan koagulationsrubbning.
  • Risken av pågående behandling med trombocythämmande läkemedel som Plavix, Brilique och Efient är ej säkert fastställda. Risken ökar emellertid i kombination med acetylsalicylsyra t ex Trombyl.


Misstänkt medelhög risk:
 

  • Ålder ≥ 65 år med pågående trombocythämmande behandling (ASA).


Misstänkt låg risk:
 

  • Misstänkt eller konstaterad medvetslöshet
  • Upprepade kräkningar (minst två episoder)


Skallbasfraktur (kliniska tecken):
 

  • Periorbitala echymoser (”Brillenhematom”, ”Racoon-eyes”, ”Panda-ögon”)
  • Retroauriculära echymoser (“Battle´s sign”)
  • Rhinnorea
  • Otorrhea
  • Anosmi
  • Pneumocefalus (DT skalle)
  • Hematotympanon
  • Dövhet
  • Vestibulära symtom
  • Facialispares – perifer, akut eller sen


HANDLÄGGNING


Minimal TBI (definitionsmässigt alltid utan riskfaktorer):

GCS 15 (RLS 1) utan amnesi/medvetandepåverkan från olyckstillfället och utan fokalneurologiska symtom.

Åtgärd:
 

  • Ingen indikation för DT skalle.
     
  • Pat kan efter omplåstring skickas hem, men får inte vara ensam under de kommande 24 timmarna och uppmanas återkomma till sjukhuset om något av följande inträffar:
    - Medvetandesänkning (väck varannan timme initialt)
    - Tillkomst av illamående och kräkning (tecken på ökat intrakraniellt tryck)
    - Epileptiskt krampanfall (tecken på fokal skada)
    - Blod eller vätska ur öra eller näsa (skallbasfraktur - riskfaktor för hematomutveckling)
    - Tilltagande huvudvärk (ödem- och/eller hematomutveckling)
    - Svaghet (pares) eller begynnande sensibilitetspåverkan i armar eller ben (hematomutveckling)
    - Förvirring eller personlighetsförändring (frontala cerebrala kontusioner)
    - Tillkomst av pupillvidgning, dubbelseende eller annan synrubbning (hematomutveckling)
    - Hjärtarytmi.
     
  • Patienten får ta paracetamol.
     
  • Pat bör inte ta trombocythämmande medel eller annan NSAID på grund av blödningsrisken och får inte dricka alkohol eller ta sedativa/sömntabletter under de kommande tre dygnen5.


Lätt TBI låg risk:

Patienter med GCS 14-15 (RLS 1-2) poäng, eventuellt med upprepade kräkningar men utan fokalneurologiska symtom.

Åtgärd:
 

  • S-S100B tas inom 6 timmar efter trauma10. Om mer än 6 timmar gått sedan trauma eller om S-S100B analysen ej finns att tillgå bör DT-skalle beställas istället.
    - Om S-S100B < 0,10 µg/L kan patient skickas hem med instruktioner och övervakning i hemmet (se under ”minimal TBI” ovan).
    - Om S-S100B ≥ 0,10 µg/L görs DT skalle.
     
  • Vid normal S-S100B, eller förhöjd S-S100B men där efterföljande DT skalle, är normal, kan patienten skickas hem med instruktioner och övervakning i hemmet (se under ”minimal TBI” ovan)12.
     
  • Om patologisk DT skalle läggs patienten in för observation.


Lätt TBI medelhög risk:


Patienter med GCS 14-15 (RLS 1-2) innefattar patienter ≥ 65 års ålder med pågående trombocythämmande läkemedel.

Åtgärd:
 

  • Genomför DT skalle.
     
  • För patienter med riskfaktorer:
    - Om normal DT skalle kan patienten skickas hem med instruktioner och övervakning i hemmet (se under ”minimal TBI” ovan).
    - Om patologisk DT skalle läggs patienten in för observation, kontakta neurokirurg vid behov. Överväg uppföljande DT skalle (se ”Indikationer för uppföljande DT skalle” nedan).
     
  • Om pågående ”blodförtunnande” behandling se ”Indikationer för åtgärd mot pågående ”blodförtunnande” behandling” nedan.
     
  • Överväg neurokirurgisk konsultation.

Hälften av patienterna som har cerebrala kontusioner på DT skalle kommer att uppvisa progress av dessa vid efterföljande DT-undersökning13. Blödningen progredierar således de närmaste timmarna efter trauma och kan därmed ge upphov till irreversibla skador. Kontrollera därför koagulationsstatus tidigt och överväg behandling efter diskussion med koagulations- eller hemostaskonsult.

Hjärnskadan själv kan också ge upphov till trombocytdysfunktion med blödningskomplikationer14 (se även ” Behandling av patienter med TBI och pågående ”blodförtunnande” behandling” nedan).

 

Lätt TBI hög risk:


Patienter med GCS 14-15 (RLS 1-2) som uppvisat posttraumatiskt krampanfall, uppvisar fokalneurologiska bortfall, kliniska tecken på skallfraktur, impressions- och/eller skallbasfraktur, har en shuntbehandlad hydrocefalus, står på antikoagulantia (Warfarin, Waran11, Pradaxa, Eliquis eller Xarelto) eller lider av annan koagulationsrubbning.

Risken av pågående behandling med trombocythämmande läkemedel som Plavix, Brilique och Efient är ej säkert fastställda. Risken ökar emellertid i kombination med acetylsalicylsyra t ex Trombyl.

Risken att en patient med minimal TBI utan synlig skallfraktur, ska utveckla ett operationskrävande intrakraniellt hematom är låg; 1/31 300. Finns en fraktur ökar risken till 1/8115. Förekomst av riskfaktorer ökar påtagligt risken för intrakraniell hematomutveckling.

Omkring 40 % av patienter med epiduralhematom inkommer till akutmottagningen i GCS 14-15 med illamående och kräkningar som enda symtom16. Hematom i bakre skallgropen är särskilt lömska då tonsillherniering kan ske mycket snabbt varför utrymning av dessa hematom ska ske frikostigt17.

Åtgärd:

  • Gör DT skalle.

  • Lägg in patienten för observation 24 tim oavsett DT fynd.

  • Upprepa DT om neurologisk försämring.

  • Överväg kontakt med neurokirurg.


Medelsvår TBI:

GCS 9-13 (RLS 2-3)

Risk att utveckla ett operationskrävande intrakraniellt hematom: 1:180–1:515. Cirka 20 % av patienterna kommer att försämras och i ca 8 % av fallen kräva neurokirurgisk intervention5.

Åtgärd:
 

  • Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ovan (se status).
     
  • Lägg in patienten för observation.
     
  • Om pågående ”blodförtunnande” behandling följ ”Indikationer för åtgärd mot pågående ”blodförtunnande” behandling” nedan.
     
  • Gör DT skalle. Patient med patologiska fynd på DT skalle och/eller progredierande neurologi: kontakta neurokirurg för att diskutera överflyttning till neurokirurgisk klinik för övervakning.
     
  • Förloppskontroll med DT ska genomföras vid utebliven neurologisk förbättring eller vid försämring (se ”Indikationer för uppföljande DT skalle” nedan).
     
  • MRT bör övervägas i lugnt skede för att utreda förekomst av Diffus Axonal Skada (DAI).
     
  • Överväg kontakt med neurokirurg för gemensam behandlingsstrategi.


Svår TBI:

GCS 3-8 (RLS 4-8)

Den svårt skallskadade patienten är definitionsmässigt medvetslös. Risk att utveckla operationskrävande intrakraniellt hematom: 1:27 - 1:415.

Åtgärd:
 

  • Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ovan (se status).
     
  • Medvetslös patient ska intuberas.
     
  • Om pågående ”blodförtunnande” behandling följ ”Indikationer för åtgärd mot pågående ”blodförtunnande” behandling” nedan.
     
  • Gör DT skalle och konsultera neurokirurg tidigt för övertagning till neurokirurgisk klinik.



BEHANDLING AV PATIENTER MED TBI OCH PÅGÅENDE "BLODFÖRTUNNANDE" BEHANDLING


Indikationer för åtgärd mot pågående ”blodförtunnande” behandling
 

Warfarin

Behandling med warfarin ger en signifikant ökad mortalitet vid TBI18. Effekten bör reverseras skyndsamt vid tecken eller blotta tanken på blödning. Koagulationsrubbningen reverseras i första hand med koagulationsfaktorkoncentrat (Protrombinkomplexkoncentrat; PKK) som har en direkt effekt med en halveringstid på 6-8 timmar och, samtidigt, med K-vitamin som har sin maximala effekt först efter 6-12 timmar.

Dosering av protrombinkomplexkoncentrat (PKK) och K-vitamin vid allvarlig blödning:

Aktuellt PK (INR)PKK (Ocplex, Confidex), intravenöst, enh./kgK-vitamin (Konakion Novum), intravenöst, mg
1,4–1,91010
2-42010
> 42510


Kontrollera gärna PK (INR) 15-20 minuter efter infusion och sedan ytterligare ett par timmar senare. Målvärden i båda fallen är PK (INR) ≤ 1,5. Komplettera med ytterligare PKK efter behov19.


Pradaxa (dabigatran), Eliquis (apixaban) och Xarelto (rivaroxaban):

För att reversera effekten av dessa nya, direkt verkande orala antikoagulantia finns ännu inte någon utprövad metod. Kontakta koagulationsjour eller ev. hemostaskonsult.


Trombocythämmande läkemedel

Värdet av att i akuta situationer bedöma trombocytfuntion och graden av läkemedelsinducerad trombocythämning med, lätt tillgänglig apparatur som Multiplate, prövas nu kliniskt på flera håll. Det finns dock ännu inte tillräcklig dokumentation för att resultatet av akut bestämning med Multiplate eller liknande trombocytfunktionstest säkert kan förutsäga blödningsrisk eller värdet av trombocyttransfusion vid pågående blödning. Vi vill emellertid nämna att sådan metodik är på väg att introduceras så småningom och att, tills vidare diskussion i enskilda patientfall bör göras med koagulations- eller hemostaskonsult i så tidigt skede som möjligt


 

INDIKATIONER FÖR UPPFÖLJANDE DT-SKALLE


I en retrospektiv genomgång av totalt 30 vetenskapliga artiklar avseende värdet av uppföljande DT skalle noterades progression av skadan på den uppföljande DT undersökningen vid TBI variera mellan 8 till 67 % och resultera i neurokirurgisk intervention mellan 0 till 58 % av fallen20. Indikationer för uppföljande DT skalle efter TBI preciseras nedan.

Indikationer för uppföljande DT skalle:Ej indikation för uppföljande DT skalle
1Neurologisk försämring (GCS ≥ 2 poäng)Normal DT skalle > 90 minuter efter trauma utan neurologisk försämring.
2Utebliven förväntad neurologisk förbättring, Kvarstående GCS ≤ 14Oförändrad neurologi sedan föregående DT skalle som ej ledde till någon åtgärd.
3Koagulationsrubbning
4Multipla traumatiska lesioner på första DT, eller intraparenkymatös blödning > 10 ml



Normal initial DT skalle och GCS 15

Det har diskuterats om en DT kan göras för tidigt efter trauma och då missa en intrakraniell blödning under utveckling. Av 62 000 patienter med GCS 15 vid ankomst och normal DT skalle utvecklade endast 3 patienter en tidig adverse outcome21. Det finns ingen säker evidens avseende hur tidigt en DT kan göras. Snarast talar vetenskapen för att DT inte kan göras för tidigt. Ett tidsintervall < 90 minuter mellan trauma och första DT undersökning ökar dock sannolikheten för att en uppföljande DT ska påvisa progress av skadan22.


Patologisk DT med oförändrad neurologi

Hos patienter med mild TBI (GCS 13-15) som uppvisar en blödning på den initiala DT undersökningen av skallen men som har ett normalt neurologiskt förlopp undersökt var 2-4:e timme det första 24 timmarna leder en uppföljande DT skalle i stort sett aldrig till förändrad handläggning eller till neurokirurgisk intervention22-24.


Neurologisk försämring

Tidigt progredierande intrakraniell blödning förekommer hos ca hälften av de patienter med traumatisk hjärnskada som noterats vid första DT skalle13, 25. Patienter som försämras i sin neurologi oavsett GCS vid inkomst ska genomgå DT skalle. Mer än en tredjedel av dessa patienter kommer att behöva neurokirurgisk intervention26. Patienter som uppvisar problem med intrakraniellt tryck, cirkulatorisk instabilitet och koagulationsproblem och/eller behandling med antikoagulantia ska genomgå förlopps-DT27, liksom patienter som på första DT uppvisar intraparenkymatösa kontusioner och patienter som är äldre än 65 år eller har en intraparenkymatös blödning med volym > 10 ml på den initiala DT undersökningen28.


Riskfaktorer för progredierande fynd på uppföljande DT

GCS 13-14, ålder > 65 år, multipla traumatiska lesioner på första DT skalle, pågående antitrombotisk läkemedelsbehandling och tidsintervall kortare än 90 minuter mellan trauma och första DT är riskfaktorer för att uppföljande DT ska visa progress22.


 

OBSERVATION

(observation av inlagd TBI patient, ”Commotio-obs”)
 

  • Medvetandegrad ska kontrolleras och dokumenteras var 15:e minut. Kan efter några timmar minskas till 1 gång per timme. Sjunkande medvetandegrad är det tidigaste tecknet på hotande herniering.
     
  • Förlamning i armar eller ben (Grasset´s tecken [blunda och armar uppåt sträck] och Barrés tecken [blunda och håll upp ett ben i taget]).
     
  • Pupillreaktion
     
  • Puls, blodtryck och andningsfrekvens.


Tecken på hotande hjärnstamsinklämning
 

  • Sjunkande medvetandegrad
     
  • Unilateral pupilldilataion (uncushernierning genom tentoriet med tryck mot occulomotoriusnerven, a. cerebri posterior och hjärnstammen)
     
  • Bilateral pupilldilatation med sjunkande puls och stigande blodtryck (tonsillherniering genom foramen magnum med dödlig påverkan på hjärnstammen).


Behandling vid inklämning
 

  • Hyperventilation (pCO2 3,5–4,5 kPa). Kräver intubation!
     
  • Mannitol: Dos: 0,25 –1,0 g/kg (ca 2-7 ml/kg). Ge 50 % snabbt iv och 50 % in under en timme. Kombinera med furosemid. Alternativt ges Hyperton koksalt: 80-120 mmol intravenöst.

    OBS! KAD och betänk att patienten kan bli hypovolem om multitrauma föreligger.
     
  • Omedelbar kontakt med neurokirurg för planering av ev. kirurgi



Rekommenderad litteratur

Undén et al: Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries in adults – an evidence and consensus based update. Submitted 2012.

Romner et al: Skandinaviska riktlinjer för omhändertagande av skallskador. Evidensbaserad handläggning för minimala, lätta och medelsvåra skallskador. Läkartidningen. 2000;97:3186-92

Bellander et al: Prehospital handläggning av patienter med svår skallskada. Läkartidningen. 2008 Jun 11-24;105(24-25):1834-8.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd edition. 2007. Länk.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury. 2007. Länk.

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents. 2007. Länk.

Keeling et al: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin. Fourth edition; British Journal of Haemotology 2011, 154, 311-324.

Orala antitrombotisk läkemedel. Vid blödning och inför kirurgi 2014. www.janusinfo.se; Borde finnas tillgänglig på janusinfo december 2014 eller i början av 2015.


Referenser
 

  1. Sundström T, Sollid S, Wentzel-Larsen T, K. W. Head injury mortality in the nordic contries. J Neurotrauma 2007; 24(1): 147-53.
     
  2. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, J K. A systematic review of brain injury in Europe. Acta neurochirurgica 2006; 148: 255-68.
     
  3. Andriessen TM, Horn J, Franschman G, et al. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study. Journal of neurotrauma 2011; 28(10): 2019-31.
     
  4. Hobbs C, Childs AM, Wynne J, Livingston J, Seal A. Subdural haematoma and effusion in infancy: an epidemiological study. Arch Dis Child 2005; 90(9): 952-5.
     
  5. Head Trauma. Advanced Trauma Life Support for doctors (ATLS). 7th ed. Chicago: American College of Surgeons Committee on Trauma; 2004.
     
  6. Teasdale GM, B J. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872): 81-4.
     
  7. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta neurochirurgica 1988; 91(1-2): 12-20.
     
  8. Starmark JE, Stalhammar D, Holmgren E, Rosander B. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Reaction Level Scale (RLS85). Journal of neurosurgery 1988; 69(5): 699-706.
     
  9. Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, et al. [Prehospital management of patients with severe head injuries. Scandinavian guidelines according to Brain Trauma Foundation][Article in Swedish]. Lakartidningen 2008 Jun 11-24;105(24-25):1834-8 2008; 105(24-25): 1834-8.
     
  10. Unden J, Ingebrigtsen T, Romner B, Scandinavian Neurotrauma C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC medicine 2013; 11: 50.
     
  11. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective Study of a 24-Hour Observation Protocol. Ann Emerg Med 2012.
     
  12. Unden J, Romner B. Can low serum levels of S100B predict normal CT findings after minor head injury in adults?: an evidence-based review and meta-analysis. The Journal of head trauma rehabilitation 2010; 25(4): 228-40.
     
  13. Beaumont A, T G. CT prediction of contusion evolution after closed head injury: the role of pericontusional edema. Acta Neurochir Suppl 2006; (96): 30-2.
     
  14. Nekludov M, Bellander BM, Blombäck M, HN W. Platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007; 11: 1699-706.
     
  15. Teasdale GM, Murray G, Anderson E, et al. Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications foir managing head injuries. Bmj 1990; 300(6721): 363-7.
     
  16. Cook RJ, Dorsch NW, Fearnside MR, Chaseling R. Outcome prediction in extradural haematomas. Acta neurochirurgica 1988; 95(3-4): 90-4.
     
  17. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006; 58(3): S47-s55.
     
  18. Mina AA, Bair HA, Howells GA, Bendick PJ. Complications of preinjury warfarin use in the trauma patient. The Journal of trauma 2003; 54(5): 842-7.
     
  19. Johnsson H, Stigendal L. Waran och Waranbehandling. En Handbok. 2nd ed: Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH); 2011.
     
  20. Wang MC, Linnau KF, Tirschwell DL, Hollingworth W. Utility of repeat head computed tomography after blunt head trauma: a systematic review. J Trauma 2006; 61(1): 226-33.
     
  21. af Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission. Emergency medicine journal : EMJ 2005; 22(2): 103-7.
     
  22. Velmahos GC, Gervasini A, Petrovick L, et al. Routine repeat head CT for minimal head injury is unnecessary. The Journal of trauma 2006; 60(3): 494-9; discussion 9-501.
     
  23. Brown CV, Weng J, Oh D, et al. Does routine serial computed tomography of the head influence management of traumatic brain injury? A prospective evaluation. The Journal of trauma 2004; 57(5): 939-43.
     
  24. Sifri ZC, Homnick AT, Vaynman A, et al. A prospective evaluation of the value of repeat cranial computed tomography in patients with minimal head injury and an intracranial bleed. The Journal of trauma 2006; 61(4): 862-7.
     
  25. Oertel M, Kelly DF, McArthur D, et al. Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. Journal of neurosurgery 2002; 96(1): 109-16.
     
  26. Brown CV, Zada G, Salim A, et al. Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury. The Journal of trauma 2007; 62(6): 1339-44; discussion 44-5.
     
  27. Kaups KL, Davis JW, Parks SN. Routinely repeated computed tomography after blunt head trauma: does it benefit patients? The Journal of trauma 2004; 56(3): 475-80; discussion 80-1.
     
  28. Washington CW, Grubb RL, Jr. Are routine repeat imaging and intensive care unit admission necessary in mild traumatic brain injury? Journal of neurosurgery 2012; 116(3): 549-57.
     
  29. Lakartidningen 110(42): 1868-1869
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1178

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Traumatiska hjärnskador (TBI) hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons