Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Alkaptonuri
Författare Docent, specialistläkare i reumatologi , Sjögrens syndrom Forskningscenter/Jägersrovägen 80, 212 37 Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2007-01-18
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Alkaptonuri är skolexemplet på en autosomalt icke-könsbunden, recessivt ärftlig sjukdom. Sir Archibald Garrod beskrev alkaptonuri 1902 och visade för första gången i historien att en sjukdom kan nedärvas enligt Mendelska ärftlighetslagar. Garrod använde alkaptonuri som prototyp för den sjukdomsgrupp med s k ”inborn error of metabolism" han kartlade.

Vid alkaptonuri föreligger en specifik enzymbrist resulterande i ansamling av homogentisinsyra (se etiologi). Sjukdomsnamnet syftar på förekomsten av homogentisinsyra i urin och dess starkt reducerande egenskaper.

Incidensen varierar mycket i olika områden av världen, men alkaptonuri får betraktas som en väldigt sällsynt sjukdom och är, författaren veterligt, inte beskriven i etniskt svensk befolkning. Däremot har alkaptonuri beskrivits hos personer som invandrat till Sverige. I Europa är prevalensen högst i Tjeckien och ff a Slovakien, där bärarskap av den muterade genen är betydligt vanligare. I dagsläget beräknas incidensen till c:a 0,5 - 1 per miljon nyfödda.

 

ETIOLOGI
 

Alkaptonuri orsakas av brist på enzymet homogentisat 1,2-dioxygenas (HGO). Som ovan nämnts nedärvs denna brist autosomalt recessivt.

Kortfattat metaboliskt förlopp:

  • Homogentisinsyra bildas vid metaboliseringen av aminosyrorna tyrosin och fenylalanin.

  • HGOs funktion är att öppna homogentisinsyrans (2,5-dihydroxyphenylättika syra) aromatiska ringstruktur.

  • Brist på HGO resulterar i en anhopning i hela organismen av homogentisinsyra.

  • Homogentisinsyra är en stark reduktionssubstans och oxideras därför ganska lätt under närvaro av syre.

  • De slutgiltiga biokemiska produkterna som bildas efter denna oxidation kallas benzoquinoner och bildar melaninliknande polymerer. Dessa ger upphov till de karakteristiska färgförändringarna av bindväven; i början är bindväven ofta blåaktig, men med tiden blir den allt mörkare och svartare.

  • Homogentisinsyra och benzoquinoner binds vid förhöjda koncentrationer till bindväven (speciellt kollagen). Kollagenet blir då (förutom färgförändrat) stelare, vilket förklarar fenomenet att patienter med alkaptonuri får ledvärk och nedsatt rörlighet flera år tidigare än vad som kan förväntas vid normala åldersförändringar.

Moderna gentekniska undersökningar har visat att det finns ett flertal HGO-mutationer. För närvarande har man funnit kring 70 mutationer för HGO. Det är emellertid tveksamt vilken klinisk relevans detta har, då de olika HGO-mutationerna till dags dato har visat sig ge samma kliniska bild.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

Okronos kallas med ett samlingsnamn de kliniskt detekterbara färgförändringar i olika vävnader som uppstår vid alkaptonuri.


Leder

De första kliniska symtomen hos majoriteten av patienterna är rygg- och ledvärk, speciellt thorako-lumbalt och i underextremiteternas stora leder. Förändringarna i broskvävnaden leder till degeneration med sekundär artros och utveckling av brosk- och skelettfragment (loose bodies), speciellt i knälederna.

Den ändrade biokemiska sammansättningen av bindväven yttrar sig kliniskt som en ökad upplevelse av stelhet, speciellt om morgnarna.

De biokemiska förändringarna i ryggraden medför:

  • kyfos med nedsatt rörlighet, vilket leder till kortare kroppslängd

  • nedsatt till icke mätbar thoraxexpansion (registreras med ett måttband, vilket läggs tätt runt thoraxskelettet i höjd med IC4. Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen. Hos yngre personer är värdet > 10 cm.)

  • ökat finger-golv avstånd och positivt Schobers test. (Schobers test: Med patienten stående märks processus spinosus på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt därom ut. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen vanligtvis > 5cm.)

Ledstatus kan således påminna om bilden vid morbus Bechterew, men övriga kliniska fynd (se nedan) ses ej vid mb Bechterew.

Radiologiskt ses reducering av diskhöjden samt kalcifiering (och därmed vitfärgning) av diskerna. Vanligtvis ses enbart lätt till moderat spondylos.

Vid ledoperationer ses det svartfärgade brosket tydligt. Även omgivande strukturer är blåaktigt missfärgade, dock ej lika intensivt som brosket.


Ögon

Då patienten söker läkare p g a ledbesvären (se ovan) finns redan mörksvarta pigmentavlagringar i sklera, speciellt centralt temporalt och centralt nasalt. Synen påverkas inte i någon högre grad.


Öron

Samtidigt med utvecklingen av de sklerala förändringarna sker en progredierande missfärgning av öronbrosket, vanligtvis först svarande till antitragus, därefter helix och den resterande delen av ytterörat. Missfärgningen är initialt blåaktig för att decennier senare bli svart.

Cerumen (öronvaxet) är närmast svart, men undersöks tyvärr sällan vid den kliniska undersökningen. Hörseln är nedsatt i större utsträckning än förväntat i förhållande till åldern.


Hud

De stora mängderna kollagen i huden leder till att denna på flera ställen blir missfärgad. Även huden genomgår med åren samma färgförändringar som öronen. Predilektionsställen är handflatorna, axillerna och området kring areola mammae.


Prostata

Den alkaliska miljön i prostatasekretet leder till stenbildning, vilket kan palperas och synas på röntgenbilder.


Njur- och urinvägar

Njursten är inte ovanligt och 30 % av patienterna har samtidig prostatasten. Både stenar från urinvägar och prostata är svarta, och den person som med urinen kissar ut små svarta stenar bör testas för alkaptonuri.

Vissa patienter med alkaptonuri har en mörkfärgad urin. Normal urin är svagt gulaktigt färgad med pH 5 - 6. Vid omläggning av kosten kan pH:t ändras och t o m bli alkaliskt. Urinen är mörk hos de alkaptonuripatienter som äter en kost som ger upphov till alkalisk urin.

Nyföddas urin har pH kring 7. Tyg och kläder - t ex flergångsblöjor - som blöts ner av urin från barn med alkaptonuri blir snabbt svart/brunfärgade. Denna färg kan inte tvättas bort med vanliga tvättmedel. I gamla dagar blev resultatet av dessa tvättansträngningar att mammorna kände sig dåliga och otillräckliga, då få kände till fenomenet och därmed förklaringen. Då engångsblöjor (läs: pappersblöjor) efterhand ersatt flergångsblöjorna, har ett enkelt sätt att ställa diagnosen alkaptonuri vid inspektion av nyfödda och småbarn glömts bort / försvunnit!

Njurclearance för homogentisinsyra är 400 - 500 ml per minut vilket är detsamma som tubulär sekretion.


Hjärtklaffar och endotel

Deponering av homogentisinsyra och benzoquinoner i hjärtklaffarna ger upphov till stelhet och kalcifiering av dessa vilket ökar frekvensen av aorta- och mitralisinsufficiens.

Vid hjärtkirurgi beskrives endotelet oftast som blåaktigt färgat med mer eller mindra svarta klaffar, speciellt hos äldre personer. Förkalkningar i koronarartärerna är vanliga.


Samtidig typ 1 Diabetes Mellitus (DM)

Det är mycket viktigt att läkarna känner till fenomenet att urinstickor för glukosuri INTE skiftar färg om vederbörande förutom typ 1 DM samtidigt har alkaptonuri! De reducerande egenskaperna av homogentisinsyra är så starka, att färgskiftningen på urinstickorna inte äger rum. Dessa patienter har tyvärr stor risk att gå in i ketoacidos och koma om inte B-glukos tas.

Patienter med komorbiditet i alkaptonuri och diabetes mellitus bör instrueras att reglering av insulindoser enbart bör äga rum på basis av B-glukosregistreringar.


DIAGNOSTIK
 

Alkaptonuri diagnostiseras vanligtvis på basis av sjukdomshistoria och objektiv undersökning, särskilt av hud, brosk och ögon.

Säker diagnos erhålles enklast genom mätning av homogentisinsyra i urin (U-Organiska syror), då personer med alkaptonuri utsöndrar ökade mängder.


BEHANDLING
 

Det finns ingen kausal behandling mot alkaptonuri i nuläget. Teoretiskt skulle en kost fattig på fenylalanin och tyrosin verka effektivt, men den smakar inte bra och majoriteten av patienterna skulle inte klara en sådan kosthållning hela livet.

C-vitamin har reducerande egenskaper och kan teoretiskt konkurrera med homogentisinsyra som reduktor. Intag av stora mängder C-vitamin - 4 g per dag - har emellertid inte kunnat infria förväntningarna och användas inte längre som terapi.

Smärtlindring kombinerad med sjukgymnastik blir huvudbehandling. Tidpunkt för ledplastikoperation(er) bör beslutas efter konferens med intresserad ortoped.
Genterapi borde ha bra förutsättningar, men författaren känner inte till något resultat av detta än.


 

ICD-10

Alkaptonuri E70.2A

 

Referenser

Garrod A. The Croonian lectures on inborn errors of metabolism. Lecture II. Alkaptonuria. Lancet 1908; 2: 73 -79.

Manthorpe R. Failure to detect glucose with paper strips in alkaptonuric urine. Danish Medical Bulletin 1973; 20: 126-128.

Phornphutkul C, Introne WJ, Perry MB, Bernardini I, Murphey MD, et al. Natural history of alkaptonuria. NEJM 2002; 347: 2111 – 2121.



 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1168

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Alkaptonuri

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons
annons