Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Huvudvärk hos barn, primär
Författare Professor , Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/SDS-kliniken
Docent , Neurologkliniken/Universitetssjukhuset i Lund
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-04-26
Specialitet Neurologi, Pediatrik
Skriv ut



BAKGRUND
 

Återkommande huvudvärk utan organisk orsak är ett av de vanligaste hälsoproblemen bland barn och tonåringar. Vidare tycks förekomsten av huvudvärk öka med åldern och då särskilt hos tonårsflickor.

Flera oberoende undersökningar rapporterar att omkring 2/3 av samtliga skolbarn har haft huvudvärk under senaste året. Prevalensuppgifterna varierar högst betänkligt, men anges för huvudvärk av spänningstyp vara mellan 12,1 och 72,8 % och motsvarande ettårsprevalens för migrän anges ligga mellan 2,7 och 13,7 %.

Mellan 7 och 24 % av barn och tonåringar har huvudvärk av spänningstyp minst en gång per vecka, motsvarande för migrän är cirka 5 %.


 

HUVUDVÄRK AV SPÄNNINGSTYP
 

Huvudvärk av spänningshuvudvärk (HST) är den vanligast förekommande typen av huvudvärk hos såväl äldre barn och tonåringar som vuxna. Ungefär 1 % av barn/tonåringar har daglig (kronisk) HST.

Barn i förskoleåldern kan misstänkas ha HST om de klagar över ont i huvudet utan illamående eller kräkningar, inte förefaller särskilt smärtpåverkade och rör sig ungefär som vanligt.

Äldre barn beskriver ofta att besvären börjar som ett tryck ovanpå skallen eller som ett band runt huvudet. Detta går sedan gradvis över i lätt värk. I ett senare skede kan värken öka i intensitet, så att den stör skolarbetet

Diagnosen HST används vanligtvis när man uteslutit att barn/tonåringar besväras av migrän, eller att huvudvärken har bakomliggande kroppslig orsak.


 

MIGRÄN
 

Migrän kan debutera i de tidiga barnaåren.

Under de första levnadsåren kännetecknas migrän av välavgränsade korta anfall av skrik, blekhet och kräkningar (huvudvärk framkommer av naturliga skäl inte anamnestiskt förrän i fyraårsåldern).

Migränanfall hos barn och ungdom varar obehandlat sällan mer än 12 timmar. Hos riktigt små barn kan migränanfallet vara kortare än 1 timme, men vanligtvis är anfallsdurationen 2-8 timmar.

I allmänhet är migränattackerna hos ungdomar mer långdragna än motsvarande episoder med HST. Medan smärtan vid HST upplevs som lindrig till måttlig, upplevs huvudvärken vid migränattack som svår.

Migrän hos barn är vanligen bifrontal eller bitemporal. Barn med migrän beskriver oftare än vuxna besvär från magen med buksmärtor och kräkningar.

Ungdomar med migrän söker läkare tidigare än de som har HST. De använder också läkemedel i större utsträckning.

 

Migrän med aura
 

Aurafenomen uppträder vanligtvis före huvudvärksfasen under migränattacken. Auran varar för det mesta 10-30 minuter, sällan mer än 60 minuter, och försvinner oftast innan huvudvärken börjar.

Den vanligaste formen av aura är synpåverkan, s k flimmerskotom. Auran upplevs för båda ögonen i samma synfältshalva, patienten kan inte se normalt inom det engagerade området.

En annan auraupplevelse är känselrubbningar som endast drabbar ena kroppshalvan. Vanligen upplevs känselstörningar som domningar, krypningar och stickningar i ena handen (speciellt i tumgreppet), kring munnen och tungan på samma sida (s k kiro-orala parestesier).

Parestesierna börjar vanligtvis i fingrarna och sprider sig en bit upp på underarmen under loppet av minuter och därefter till ansiktet.
Till skillnad från epileptiska symtom sitter känselförnimmelserna i samband med migrän än på höger, än på vänster sida och kännetecknas av en långsammare spridning.

Talrubbningar förekommer, men är mindre vanligt.

Mycket sällan kan det uppstå partiella förlamningar i armar och ben.

En ännu ovanligare form av aurasymtom är förvrängd kroppsuppfattning, där patienten som synhallucinationer upplever hur den egna kroppsformen förändras (t ex blir lång, smal, tjock, etc).


 

DIAGNOSTIK
 

Diagnostiken av migrän utan aura (MuA) och episodisk HST hos barn är ett kontroversiellt område.

För att ställa diagnosen MuA hos barn med idiopatiska återkommande huvudvärkattacker, med varierande duration och total symtomfrihet mellan anfallen, krävs följande:

A. Åtminstone 5 attacker som uppfyller kriterierna B-D.

B. Huvudvärksattacker som pågår under 1-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade).

C. Huvudvärk som har åtminstone två av följande kännetecken:

1. Ensidig lokalisation.
2. Pulserande karaktär.
3. Måttlig till svår intensitet (hämmar eller förhindrar dagliga aktiviteter).
4. Försämring av gång i trappor eller motsvarande normal fysisk aktivitet.

D. Under huvudvärken åtminstone ett av följande:

1. Illamående och/eller kräkningar.
2. Ljuskänslighet och ljudkänslighet.

 

IHS-klassifikationen ovan är främst framtagen för vuxna och har alltför låg känslighet för barn. Gällande barn vet man att:

  • Endast drygt hälften (56 %) av barn med migrän har en anfallsduration som är längre än 2 timmar

  • Enbart 1/3 (34 %) har halvsidig huvudvärk och kraftigt ökad känslighet för ljus (27 %)

  • Kräkningar förekommer däremot oftare hos barn, hälften kräks (48 %) under migränanfallet.

Av denna anledning har man föreslagit en revision av IHS-klassifikationen för MuA för att göra den mer tillämpbar på barn. Denna reviderade version har också utvärderats, varvid man fann att fler blev diagnostiserade som MuA.
De mest betydelsefulla faktorer som reviderats för att barn skulle diagnostiseras till migrängruppen var dubbelsidig smärta och en familjär förekomst av migrän.

Det föreligger inga skillnader mellan barn med MuA och HST vad gäller förekomst av huvudvärksattacker, minskning av antalet attacker under skollov eller antal aktiviteter. Däremot uppvisade barn med MuA (jämfört med barn med HST) fler utlösande faktorer som exponering för TV- eller datormonitorer, sömnbrist, och emotionella reaktioner.

Barn med migrän söker läkare oftare och använder mer läkemedel än de med HST. Vidare har skolfrånvaron visats sig vara högre hos barn med migrän.

 

Sammanfattning:
 

  • Barn med migrän har kortare anfallsduration än vuxna
  • Yngre barn rapporterar sällan aurasymtom
  • Oftare bilateral huvudvärk
  • Svårt att beskriva dunkande/pulserande smärta
  • Större påverkan på magtarmkanalen
  • Hos yngre barn oftast indirekt information från föräldrar om ökad känslighet för ljus och ljud

Debutålder för migrän hos barn och ungdom
 

I ett par migränstudier från Australien och Göteborg har man tagit fram den uppgivna debutåldern och funnit att av alla som kommer att få migrän under sin livstid, har mellan 17 och 25 % haft sitt första migränanfall före 10 års ålder.

Prognosen verkar vara bättre för pojkar då risken för ett återinsjuknande efter flera års frihet från migrän förefaller vara mindre för pojkar.


 

MIGRÄNEKVIVALENTER
 

Migränekvivalenter, som även kallas periodiska syndrom, består av episoder med symtom av måttlig till svår intensitet vilka varar mellan 1 och 72 timmar, men med total besvärsfrihet mellan anfallen. Tillstånden är i stort sett identiska med migränanfall med undantag av att smärtan inte sitter i huvudet utan i magen.

 

Bukmigrän
 

Bukmigrän (abdominell migrän) är en föregångare till vanlig migrän. Det är viktigt att urskilja bukmigrän som ett distinkt kliniskt tillstånd, då de flesta barn med återkommande buksmärtor inte har bukmigrän.

  • Bukmigrän innebär återkommande episoder med svår buksmärta som interfererar med normal aktivitet. De flesta barn önskar ligga ned i ett mörkt och tyst rum. Buksmärtan uppträder även vid för övrigt milda attacker.

  • Smärtlokalisationen är i medellinjen, runt naveln eller diffust lokaliserad.

  • Attackdurationen varierar mellan 1 och 72 timmar och vanligtvis återkommer episoderna på ett för individen karaktäristiskt sätt med återgång till normaltillståndet mellan episoderna.

  • Associerade vasomotoriska symtom utgörs av ansiktsrodnad som följs av blekhet.

  • Matleda och illamående är nästan alltid förekommande, och kräkningar förekommer i 50 % av fallen.

  • Samtidig ökad känslighet för ljus och ljud är vanligt förekommande (vill inte titta på TV).

  • Yrselsymtom kan förekomma vid bukmigrän liksom vid andra former av migrän hos barn och ungdom. Vidare är det vanligt att dessa barn besväras av åksjuka.

Bukmigrän uppträder vanligtvis före puberteten, och i de flesta fallen upphör episoderna med buksmärtor och ersätts vid vuxen ålder av migränhuvudvärk.

 

Cyklisk kräkning
 

Med cykliska kräkningar menas återkommande episoder med kräkningar och intensivt illamående.

Attackdurationen är 1–72 timmar, och vanligtvis återkommer episoderna på ett för individen karaktäristiskt sätt, med återgång till normaltillståndet mellan episoderna.

Kräkningsfrekvensen är minst 4 gånger per timma, men kan gå upp till 10 kräkningar per timma.

Cykliska kräkningar uppträder vanligtvis före puberteten, och i de flesta fallen upphör episoderna med kräkningar och ersätts av regelrätta migränanfall under tonåren.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK och UTREDNINGSBEHOV
 

Det är viktigt att skilja migrän och HST från andra åkommor som kan ge symtom från huvudregionen. Detta görs liksom för vuxna med hjälp av ett ingående samtal och en noggrann somatisk undersökning.
 

  • De vanligaste självupplevda kroppsbesvären bland barn och tonåringar är huvud-, mag- och ryggvärk, sömnproblem samt yrsel.
  • Värksymtom anges påtagligt oftare av flickor.
  • Huvudvärkssmärta kan utlösas från ansikte, bihålor, tänder, ögon, öron eller hjärnans hinnor och kärl.
  • Akut huvudvärk kan uppkomma i efterförloppet till en övre luftvägsinfektion eller ett slag mot huvudet.
  • I enstaka fall kan den återkommande huvudvärken hos barn och tonåringar orsakas av felaktiga bett- eller tandställningar som ger smärtor i tuggmuskulaturen. Inte sällan berättar föräldrar till dessa barn att barnet gnisslar tänder.
  • Andra anledningar till huvudvärk kan vara närsynthet, långsynthet eller skelning (strabism).
  • Det är viktigt att utesluta allvarliga kroppsliga sjukdomar som orsak till återkommande huvudvärk, t ex intrakraniell tryckstegring p g a en blödning eller växande tumör.
  • Vid växande tumör kommer huvudvärken särskilt på morgonen och är svår till intensiv, och förvärras vanligen av att barnet hostar, böjer sig eller krystar.

All symtomatisk huvudvärk bör utredas och vara korrekt diagnostiserad innan behandling initieras. Behandling av huvudvärk hos barn som inte svarar på förstahandspreparaten bör utprovas av barnneurolog, barnläkare eller andra läkare med erfarenhet av huvudvärk hos barn.


 



BEHANDLING
 

Undvikande av utlösande faktorer

Vad gäller icke farmakologisk behandling av såväl HST som migrän är information om anfallsutlösande faktorer och hur man undviker dessa av största vikt.

  • Oregelbundna mat- och sömnvanor?
  • Diskrepans mellan barnets kapacitet och de krav som ställs från skola och föräldrar?
  • Mobbing, insufficient socialt familjeliv eller incest?

Olika former av beteendeterapi kan på ett betydelsefullt sätt komplettera annan behandling. Detta gäller särskilt biofeedback, avslappning eller kognitiv psykoterapi, där man kunnat visa minskad anfallsfrekvens hos barn som besväras av såväl migrän som HST.

Det är vanligt att migränanfallets symtom lindras efter att barnet kräkts, och att barnet efter några timmars sömn kan vakna upp helt återställd.


Farmakologisk behandling

Förr eller senare blir det ofta aktuellt att prova läkemedel för att lindra migränanfallets symtom hos barnet. Precis som för vuxna bör läkemedelsbehandlingen till barn individualiseras och skräddarsys med avseende på ålder, kroppsvikt och beredningsform.

Den medicinska behandlingen av barnmigrän kan liksom för vuxenmigrän delas in i anfallskuperande åtgärder och förebyggande behandling. Genom att låta föräldrarna eller barnen föra dagbok före och under den medicinska behandlingen kan man bättre bedöma effekten av denna. De barn som behöver medicin bör ha med sig en ask med det utprovade, kuperande läkemedlet i rätt dosering till skolan. Lärare och skolsköterska ska vara informerade om doseringen.


Anfallsbehandling hos barn/ ungdomar
 

Det gäller att lära barn och ungdom med HST att i ett tidigt skede förebygga huvudvärken med hjälp av egna åtgärder och lära sig att behandla den utan analgetika.

Vid enstaka tillfällen kan det vara motiverat att lindra smärtan vid HST med acetylsalicylsyra (ASA), paracetamol eller NSAID-preparat. I de allra flesta fall kan man använda samma läkemedel för att behandla huvudvärk hos barn som hos vuxna, men vanligen i lägre doser och med andra beredningsformer. ASA bör ej användas till barn vid samtidig feber och infektion.

Vid besvärande HST, har ibuprofen 10 mg/kg eller paracetamol 15 mg/kg visats sig kunna ge effektiv lindring, med få biverkningar.

För de flesta barn med migrän räcker det med sömn eller enkla analgetika som behandling. Samma mediciner som används vid HST d v s ASA, paracetamol eller NSAID-preparat används också som anfallsbehandling vid migrän.

Även hos barn och ungdom kan man använda antiemetika som tilläggsbehandling för att öka sannolikheten att få effekt av peroralt givna läkemedel. Ofta förknippas metoklopramid med sina egenskaper såsom neuroleptikum och förmåga att utlösa extrapyramidala sidoeffekter som akut dystoni, akatisi etc. Den vanligaste biverkningen vid behandling med metoklopramid är emellertid trötthet.

I ett flertal kliniska studier har man misslyckats med att visa att triptaner är effektivare än placebo vid anfallsbehandling av migrän på tonåringar. Detta har förklarats med osedvanligt höga placebosvar hos dessa ungdomar, vilket anses bero på att patientkaraktäristika hos tonåringar med migrän skiljer sig från vuxna. Bland annat har tonåringar ofta kortare anfallsduration och god effekt av vila/sömn.

Jämfört med vuxna så förefaller inslaget av illamående och gastrointestinala störningar vara mer uttalade hos tonåringar under migränanfall, vilket gör effekten av tablettbehandling osäker.

Däremot har sumatriptan nässpray under motsvarande förhållanden visat sig vara mer effektivt än placebo. I en av undersökningarna utvärderades sumatriptan nässpray i doseringarna 5 mg, 10 mg, och 20 mg på 12-17 år gamla migränpatienter. Huvudvärkslindring en timma efter dosering erhölls hos 47 till 56 % av ungdomarna med sumatriptan nässpray jämfört med 41 % vid behandling med placebo. Mest effektiv var sumatriptan nässpray i dosen 20 mg vilken gav bättre total smärtlindring än placebo 1 och 2 timmar efter dosering. Alla doserna av sumatriptan nässpray tolererades väl.

Lämplig behandling är därför sumatriptan, Nässpray 10 mg, 20 mg x 1-2 per dygn.

Baserat på den stora likheten mellan preparaten sumatriptan och zolmitriptan så kan även zolmitriptan Nässpray 2,5 mg, 5 mg) utgöra ett alternativ till tonåringar med migrän även om säkerställd vetenskaplig dokumentation saknas för denna åldersgrupp.

 

Förebyggande behandling hos barn/ungdomar
 

Förebyggande behandling omfattar identifiering av migränutlösande faktorer, möjliga livsstilsförändringar, lämplig anfallsbehandling och när det behövs förebyggande läkemedelsbehandling.

När attackfrekvensen blir så hög att den kraftigt påverkar patientens normala liv, kan en förebyggande behandling med läkemedel bli aktuell. Likaså när effekten av den anfallskuperande åtgärden blir liten.

Det finns endast ett fåtal välkontrollerade kliniska prövningar med tillräckligt många patienter som kan användas som vetenskapligt stöd för förebyggande läkemedelsbehandling hos barn med migrän.

Bland dessa finns undersökningar som visar att propranolol i en daglig dos på 1-2 mg/kg och dag (fördelat på två doser) är effektiv som förebyggande behandling. Som en bra kontroll av betablockaden kan man mäta att pulsfrekvensen är låg, men helst inte understiger 55 slag per minut. Behandling med betablockad kan upplevas som kraftigt konditionsnedsättande och bör därför inte användas hos barn med fritidsaktiviteter som kräver hög fysisk prestationsförmåga. Genom att dosera morgon och eftermiddag kan man undvika obehagliga biverkningar som sömnstörningar och mardrömmar.

I minst en välkontrollerad klinisk prövning har den oselektiva kalicumantagonisten flunarizin i doseringen 5 mg per dag visat sig vara signifikant effektivare än placebo som migränförebyggande behandling på barn. Flunarizin utgör ett alternativ för migränbarn som också har astma, vilka inte bör behandlas med betablockerare. Flunarizin är ett licenspreparat.

Mer sällan använda läkemedel som kan prövas är amitriptylin. Detta läkemedel har viktökning och trötthet som vanliga biverkningar. Liksom hos vuxna med migrän har man på senare år visat att antiepileptika som valproinsyra och topiramat har effekt som migränförebyggande behandling för barn.

Såväl vid migrän som huvudvärk av spänningstyp eller kombinationer härav, förefaller förebyggande behandling med amitriptylin ha önskad effekt på anfallsfrekvensen. Dosen amitriptylin trappas långsamt upp till slutdosen som vanligen är 1-2 mg/kg och dag (kvällsdosering!). Trots långsam dostitrering kan patienten erhålla besvärande biverkningar, vilka kan minska följsamheten mot läkarens ordination (compliance).


 

KONKLUSION
 

Sammanfattningsvis har det varit svårt att visa att triptaner är effektivare än placebo vid anfallsbehandling av migrän på tonåringar. Däremot har man i samma studier visat att tonåringar tolererar dessa preparat väl. Vid svåra migränanfall kan man därför på enskilda individer, med otillfredsställande behandlingsresultat med förstahandsalternativen ASA, paracetamol eller NSAIDs, från och med 12 års ålder även pröva effekten av migränspecifik medicinering med triptan (nyligen godkänd indikation för sumatriptan nässpray 10 mg).

När det finns behov av förebyggande läkemedelsbehandling kan man beroende på barnets typ av huvudvärk primärt välja bland betablockerare utan egenstimulerande effekt. I andra hand väljs kalciumantagonisten flunarizin eller tricyklikasubstansen amitriptylin.

Vanligtvis pågår den förebyggande migränbehandlingen under flera månader, varefter man gör ett uppehåll i behandlingen till dess att anfallsfrekvensen ökar på nytt.

Migränekvivalenterna bukmigrän och cykliska kräkningar behandlas på samma sätt som vanlig migrän, men vanligtvis är behovet av antiemetika större vid dessa periodiska syndrom.

 

Blanketter
 

Huvudvärksdagbok


ICD-10

Huvudvärk R51.9
Spänningshuvudvärk G44.2
Migrän med aura G43.1
Migrän utan aura G43.0

 

Referenser

 

  1. Headache and Migraine in Childhood and Adolescence. London: Martin Dunitz Ltd, ISBN 1-85317-810-1; 2002: 1- 502.
     
  2. Huvudvärk-teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-288.
     
  3. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169
     
  4. Hamalainen M, Jones M, Loftus J, Saiers J. Sumatriptan nasal spray for migraine: a review of studies in patients aged 17 years and younger. Int J Clin Pract 2002;56(9):704–709.
     
  5. Hershey AD. Genetics of migraine headache in children. Curr Pain Headache Rep 2007;11(5):390-5.
     
  6. Hershey AD, Gladstein J, Winner P. Chronic Daily Headache in the Pediatric Population. Curr Treat Options Neurol 2007;9(1):14-22.
     
  7. Lewis DW. Headaches in children and adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37(6):207-46.
     
  8. Galli F, D'Antuono G, Tarantino S, Viviano F, Borrelli O, Chirumbolo A, et al. Headache and recurrent abdominal pain: a controlled study by the means of the Child Behaviour Checklist (CBCL). Cephalalgia 2007;27(3):211-9.
     
  9. Lakshmi CV, Singhi P, Malhi P, Ray M. Topiramate in the prophylaxis of pediatric migraine: a double-blind placebo-controlled trial. J Child Neurol 2007;22(7):829-35.
     
  10. Laurell K, Larsson B, Mattsson P, Eeg-Olofsson O. A 3-year follow-up of headache diagnoses and symptoms in Swedish schoolchildren. Cephalalgia 2006;26(7):809-15.
     
  11. Silver S, Gano D, Gerretsen P. Acute treatment of paediatric migraine: A meta-analysis of efficacy. J Paediatr Child Health 2007.
     
  12. Symon DN. Is cyclical vomiting an abdominal form of migraine in children? Dig Dis Sci 1999;44(8 Suppl):23S–25S.
     
  13. Waldie KE. Childhood headache, stress in adolescence, and primary headache in young adulthood: a longitudinal cohort study. Headache 2001;41(1):1–10.
     
  14. Waldie KE, Poulton R. Physical and psychological correlates of primary headache in young adulthood: a 26 year longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(1):86–92.
     
  15. Walinder R, Gunnarsson K, Runeson R, Smedje G. Physiological and psychological stress reactions in relation to classroom noise. Scand J Work Environ Health 2007;33(4):260-6.
     
  16. Winner P, Hershey AD. Epidemiology and diagnosis of migraine in children. Curr Pain Headache Rep 2007;11(5):375-82.
     
  17. Winner P, Powers SW, Kabbouche MA, Hershey AD. Diagnosing and managing headache in children. Curr Treat Options Neurol 2007;9(1):3-13.
     
  18. Virtanen R, Aromaa M, Rautava P, Metsahonkala L, Anttila P, Helenius H, et al. Changes in headache prevalence between pre-school and pre-pubertal ages. Cephalalgia 2002;22(3):179–185.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1146

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Huvudvärk hos barn, primär

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons