annons
Demens – utredning i primärvård
Författare Professor , Geriatriska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2015-12-31
Specialitet Neurologi, Psykiatri, Geriatrik
Skriv ut



BAKGRUND
 

Innehållet i detta PM överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010.

Demens är en konstellation av hjärnskadesymtom, där minnesstörning och andra intellektuella symtom (nedsatt tankeförmåga, försämrat språk, olika perceptionsstörningar) föreligger. Tillståndet kan ses vid en rad olika sjukdomar.

Det är ofta svårt att skilja ett normalt åldrande från ett tidigt demenstillstånd eller från andra differentialdiagnostiskt närliggande sjukdomstillstånd.

I Sverige insjuknar årligen 15 000-20 000 personer i demenssjukdom. Vid handläggning av misstänkta demenstillstånd är det väsentligt att ha ett familjemedicinskt perspektiv. Den kommande sjukdomsutvecklingen skapar inte bara medicinska, utan även sociala och omvårdnadsmässiga problem för den drabbade och närstående.

En nära samverkan mellan primärvård och företrädare för omsorg är ofta en nödvändighet för en bra handläggning av demens.

 

Klassifikation
 

Det finns flera demenssjukdomar. De vanligaste är:

  • Alzheimers sjukdom
  • Vaskulär demens
  • Blanddemens (Alzheimers sjukdom med hjärnskador orsakade av nedsatt cirkulation till hjärnan)
  • Fronto-temporal demens (även kallad frontallobsdemens)
  • Lewy-Body demens


SYMTOM
 

Alzheimers sjukdom
 

  • Det tidigaste tecknet är minnesstörning av sådan art att den upplevs som handikappande för den drabbade och närstående.
     
  • Tidigt ses också försämrade språkliga funktioner (förmågan att ledigt delta i diskussioner), samt att den intellektuella förmågan i stressituationer begränsas.
     
  • Depressiva symtom kan föregå de intellektuella (kognitiva).
     
  • Patienten drar sig tillbaka socialt och får allt svårare att klara sig själv.
     
  • De kognitiva symtomen tilltar och patienten får svårigheter att lösa problem (t ex betala räkningar), läsa, se på TV, orientera sig och att förstå komplexa resonemang.
     
  • I senare stadier uppstår svårigheter att klara ADL.
     
  • Förloppet är kontinuerligt progredierande.

Vaskulär demens
 

Ofta föreligger tydliga kardiovaskulära symtom innan demenssymtomen debuterar. I typiska fall föreligger episoder med stroke-liknande insjuknande, följt av minnesstörning och andra intellektuella symtom.

Förloppet är i typiska fall trappstegsliknande utför.

 

Blanddemens
 

Symtomen är desamma som vid Alzheimers sjukdom. Vid utredningen ser man emellertid också inslag av hjärnskador orsakade av nedsatt cirkulation.

 

Fronto-temporal demens (frontallobsdemens)

  • Tidiga tecken är att man förändras i sin sociala förmåga och uppfattas som annorlunda av omgivningen.
     
  • Koncentrationsstörning, hämningsbortfall, bristande omdöme och insikt. Som ett resultat uppfattar man att individens personlighet förändrats.
     
  • Försämring av motoriska språkfunktioner.
     
  • Emotionell avflackning.
     
  • Minnet är ofta intakt initialt.

Lewy-Body demens
 

  • Kognitiva (ofta visuospatiala) symtom, minnesnedsättning
  • Parkinsonism
  • Psykiska symtom, hallucinos
  • Autonom dysfunktion, blodtrycksfall
  • Neuroleptikakänslighet


KLINISKA FYND
 

  • Allmänt status: i tidigt stadium oftast normalt.
     
  • Puls och blodtryck: vid vaskulär demens förekommer hypertoni, hypotoni (lägesrelaterad) och ibland oregelbunden puls som vid förmaksflimmer.
     
  • Lungor: vanligen normala fynd.
     
  • Buk: oftast normalt.
     
  • Neurologi: Minnestest oftast med nedsatt kapacitet. Dyspraxi (kan ses vid finger-näs test, knä-häl test). Benämningssvårigheter. Visuospatial oförmåga (t ex svårigheter att rita en genomskinlig kub).
     
  • Vid vaskulär demens föreligger ofta fokalneurologiska tecken (reflexasymmetri, fokal nedsättning av grov kraft).
     
  • Vid fronto-temporal demens noteras ibland motorisk talstörning. Distanslöshet. Ibland positiva primitiva reflexer.
     
  • Kognitiva funktioner kan med fördel testas med ett s k Mini-Mental-test (MMT) samt Klock-test.


UTREDNING
 

Utredningsgång vid demens:

 

Anamnes
 

Mycket viktig del i bedömningsunderlaget. Närståendes uppgifter om insjuknandet måste inhämtas, även i patientens frånvaro. Använd gärna en strukturerad symtomenkät som familjen får begrunda före besöket på mottagningen.
 

  • Vilka symtom föreligger?
  • När började symtomen?
  • Hur har symtomen utvecklats?
  • Vilka problem upplever man?
  • Vilka förväntningar har man på utredningen?
Visa formulär för anhörigintervju


Status
 

Somatiskt och psykiskt status samt neurologisk bedömning. Mini-Mental-test (MMT) och klock-test.
 

Mini Mental Test (MMT)

Klocktest


Provtagning
 

  • EKG
     
  • Blod: uteslut hyperkalcemi (Alb + S-Ca), B12-brist (homocystein) samt hypothyreos (TSH, T4). Vid klinisk misstanke kompletterande prover för borrelios, lues, HIV.
     
  • CT hjärna. Utförs i regel. Skall alltid utföras på yngre, vid snabbt förlopp, eller då fokalneurologiska fynd saknar förklaring.


DIFFERENTIALDIAGNOSER

FUNKTIONSDIAGNOSTIK
 

Utförs som regel av arbetsterapeut och är en viktig del för att kunna ge en helhetsbild av patientens situation. I funktionsdiagnostiken ingår att:
 

  • Kartlägga patientens resurser, svårigheter och behov.
     
  • Förmedla i samarbete med andra vårdgivare (primärvård, kommun) ett underlag för ställningstagande till åtgärder beroende på funktionsnedsättning (omsorgsbehov, från dagaktivering till annat boende; ställningstagande till förmåga att köra bil och inneha vapen).
     
  • Ge underlag för ställningstagande till patientens lämplighet att inneha körkort.

Bedömning
 

Sjukhistoria, statusfynd, resultat från kognitiva test och undersökningar vägs samman en helhetsbedömning. I tydliga fall stämmer denna sammanvägning överens med någon av de ovan beskrivna tillstånden.

Andra differentialdiagnostiska tillstånd skall ha övervägts och uteslutits.

Om osäkerhet i bedömningen föreligger, skall specialist konsulteras (konsultbedömning av utredningsmaterial alternativt att patienten remitteras vidare). Som regel skall mycket tidiga fall remitteras vidare till specialist.

Vid misstänkt depression är behandling ex juvantibus med antidepressiva en rimlig åtgärd, men patienten måste ändå följas för att utesluta debut av demenssjukdom.

OBS! Ta ställning till om patienten är lämplig att köra bil (anmälan till Transportstyrelsen på särskild blankett om läkaren inte kan förvissa sig om att patienten verkligen kommer att avstå från att köra bil) och inneha vapen (anmälan till närmaste polismyndighet).

Om patienten inte är i stånd att bevaka sina rättigheter, kan man från sjukvårdens sida initiera att en god man tillsätts.
 

Körkort, olämplighet

Vapeninnehav, olämplighet

God man





BEHANDLING
 

Alzheimers sjukdom kan behandlas med läkemedel. Ibland behöver även associerade depressiva symtom behandlas. Om patienten bedöms vara i ett tillstånd där det finns en vinst i att försöka bevara funktionsnivån, bör behandling prövas.



Acetylcholinesterashämmare

Denna grupp av läkemedel minskar nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylcholin. I kliniska prövningar har acetylcholinesterashämmare visats förbättra såväl kognitiv funktion som global funktion, vilket också framgår i SBU-rapporten om demens. Behandling med acetylcholinesterashämmare är inte kurativ, behandlingseffekten som regel måttlig, men kan påverka den dementes hjärnfunktioner så att för patienten viktiga förmågor förbättras eller bibehålls över tid. Vanligaste biverkningarna vid behandling med acetylcholinesterashämmare är illamående och kräkningar.
 

  • Donepezil (Aricept)
    Doseras en gång per dag.
    Startdos: 5 mg x 1
    Rekommenderad underhållsdos: 10 mg x 1
     
  • Rivastigmin (Exelon)
    Startdos: 1,5 mg x 2 i 2-4 veckor.
    Dosering därefter är individuell och måldos för Exelon är 6-12 mg/dygn.
    Dosökning sker med 4 veckors intervall.
    Finns även som plåster. Startdos 4.6 mg/24 timmar i en månad, därefter 9.5 mg/24 timmar om den första dosen tolereras väl.
     
  • Galantamin (Reminyl)
    Depotkapslar doseras en gång per dag
    Startdos: 8 mg x 1 (vecka 1-4)
    Rekommenderad underhållsdos: 16 mg x 1 (från vecka 5).
    Doshöjning till 24 mg x 1, kan vara aktuell senare i förloppet.


Indikation

Symtomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp.

 

Glutamatantagonister

Ett preparat är registrerat i denna grupp, memantin. Memantin är en partiell glutamatantagonist, vars exakta verkningsmekanism inte är klarlagd. Sannolikt blockerar memantin postsynaptiska glutamaterga NMDA-receptorer, vilka därigenom ”skyddas” från exponering av glutamat från degenererade neuron. Därigenom minskar undergången av postsynaptiska neuron.
Memantin har effekt på globala och kognitiva funktioner vid svår demens. Detta beskrivs också i SBU-rapporten om demens, men bedöms ha en lägre evidensgradering beroende på ett färre antal studier som ligger till grund för bedömningen. Preparatet tolereras väl, få biverkningar.
 

  • Memantin (Ebixa)
    Doseras en gång.
    Startdos: Startpaket, 1 x 1 i fyra veckor (innebär successiv dosökning från 5 till 20 mg, se FASS).
    Underhållsdos: 20 mg, 1 x 1


Indikation

Måttlig till svår demens av alzheimertyp.


Praxis för behandling med memantin

Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står på en dosoptimerad acetylcholinesterashämmare för att motverka försämring. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Målsättningen är att patienten förbättras eller stabiliseras så pass att funktionsnivån möjliggör icke-institutionaliserat boende under ytterligare en period.

En annan målgrupp för memantin är svårt dementa patienter, i synnerhet patienter med grava beteendestörningar. Om adekvata omsorgsinsatser inte åstadkommer en stabil funktion hos dessa patienter, kan memantin prövas under 1-2 månader. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen.

 

Behandlingsutvärdering
 

Efter initial bedömning av tolerabilitet kan en första utvärdering göras efter 3 månader. Därefter kan utvärdering ske var tolfte månad.

Ett enkelt instrument för utvärdering av effekten av behandling vid demenstillstånd ("utvärdering av demenssymptom").
 

Visa formulär för utvärdering av demenssymptom

För acetylkolinesterashämmarna gäller att vid förbättring, oförändrat läge eller måttlig försämring bör behandlingen fortsätta. En tumregel är att så länge patienter klarar av sina basala ADL funktioner (äta, hygien, påklädning) bör behandlingen fortsätta utan utsättningsförsök. Vid ytterligare försämring kan utsättning prövas med ny värdering av MMT samt "uppföljning av demenssymptom" (länk ovan) inom 3-4 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Ett alternativ till detta är att, enligt ovan, pröva tillägg med memantin i första hand och först därefter pröva utsättning av acetylkolinesterashämmaren.

 

Vårdplanering
 

I samband med utredning bör följande punkter uppnås och förmedlas till patient/familj:

  • Medicinsk diagnos enligt ICD-10.
     
  • Konstaterande av eventuella associerade sjukdomar och symtom.
     
  • Behandling av primära demenssymtom.
     
  • Behandling av associerade somatiska och psykiska symtom. Samplanering av omsorgsinsatser med kommunföreträdare
     
  • Arbetsterapeuts bedömning av funktionella handikapp, för ställningstagande till anpassningar i hemmiljön
     
  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om sjukdomen och dess konsekvenser. Finns bl a på: Vårdprogram - demens
     
  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om var inom kommun respektive primärvård de skall vända sig vid problem eller frågor
     
  • Möjligheter till närståendeutbildning?
     
  • Överenskommelse om uppföljning av patienten (åtminstone årligen)

Årlig uppföljning och samarbete mellan vårdgivare
 

För att utvärdera behovet av vård och omsorg under demenssjukdomens förlopp bör det ske en regelbunden medicinsk och social uppföljning åtminstone årligen. Det kräver som regel att sjukvård och företrädare för omsorg samverkar.


 

LÄNKAR
 

Demens - utredning specialistnivå

Agitation och aggressivitet vid demens

Depression hos äldre

Konfusion

Kognitiva störningar, differentialdiagnoser



ICD-10

Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut F00.0
G300 Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut

Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut F00.1
G301 Demens vid Alzheimers sjukdom med sen debut

Vaskulär demens, ospecificerad F01.9
Demens vid Alzheimers sjukdom, atypisk eller blandad typ F00.2
G308 Demens vid Alzheimers sjukdom, atypisk eller blandad typ

Demens vid Picks sjukdom F02.0
G310 Demens vid Picks sjukdom

Demens vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes F02.8
G318A Demens vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes


 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom


Referenser
 

  1. Farmakologisk behandling av kognitiv störning vid Alzheimers sjukdom (AD). Information från Läkemedelsverket, nr 7/8, december, 2002.
  2. Marcusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Liber, 2003.
  3. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. www.sbu.se.
  4. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdomar. Socialstyrelsen, 2010. Artikelnummer 2010-5-1.
  5. Åstrand R, Rolstad S, Wallin A, Cognitive Impairment Questionnaire (CIMP-QUEST): reported topographic symptoms in MCI and dementia. Acta Neurol,Scand, 121: 384-391, 2010.
Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 112

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Demens – utredning i primärvård

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Barnmorska
till förlossningen i Gävle


Sjuksköterskor
Till ambulanssjukvården Gävleborg


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Askim vårdcentral


Vi söker sjuksköterskor
Region Gotland


Allmänspecialist
till Gävle Strand Din hälsocentral


Utvecklingschef
Ledningsstaben verksamhetsområde Kirurgisk vård


Sjuksköterskor
Landstinget Sörmland


Barnsjuksköterska eller sjuksköterska
till barn- och ungdomssjukvården i Hudiksvall


Sjuksköterskor
Till akutmottagningen i Gävle


Handledare/ Allmänspecialist
till Sandviken Södra Din hälsocentral


Specialistläkare akutsjukvård
Akutkliniken US Linköping


Sjuksköterskor som vill göra skillnad!
Region Örebro Län

annons
annons