Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Svår sepsis och septisk chock
Författare Professor , Infektion/Göteborgs Universitet
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2017-03-29
Specialitet Infektion, Anestesi
Skriv ut



INLEDNING
 

Svår sepsis och septisk chock är livshotande tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande.

Sepsis medför en infektionsutlöst systempåverkan och vid svår sepsis utvecklas hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Septisk chock, d v s hypotension trots adekvat vätsketillförsel, och multipel organsvikt utgör idag en ledande dödsorsak på intensivvårdsavdelningar.

Viktigaste bakteriella agens:
 

  • Pneumokocker (A40.3)
  • Stafylokocker (A41.2)
  • Betahemolytiska streptokocker (A40.0) grupp A
  • Hos äldre patienter är infektioner med Gramnegativa tarmbakterier vanliga: ex E.coli, Klebsiella, pseudomonas (A41.5)
  • Meningokocker (A39.2), Se behandlingsöversikt "Meningokockinfektioner"


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

  • Allmänpåverkad patient med feber (ibland hypotermi)
  • Hjärtfrekvens > 90/min
  • Andningsfrekvens > 20/min, ofta över 30 vid livshotande sepsis
  • Äldre patienter är ofta psykiskt oroliga
  • Låg urinproduktion
  • Blodtrycket sjunker efter hand
  • Pox sänkt, ofta under 90 % vid livshotande sepsis
  • Vanligt med gastrointestinala besvär (ca 70 %), buksmärta, kräkning eller diarré.

Bas 90-30-90 liten


Tänk på livshotande bakteriell infektion vid blodtryck under 90 mmHg, andningsfrekvens över 30/minut (enligt flera guidelines redan vid 22/minut) och pOX under 90 % (och även patienter som närmar sig dessa värden!). Bild lånad från Infektionskliniken Skövde.

I tidigt skede av septisk chock är det vanligt att patienten är varm och torr och ser ut att vara väl genomblödd, trots fallande blodtryck (hyperkinetisk cirkulation). Redan efter några timmar kan tillståndet utvecklas mot en mer traditionell chockbild med kall, blek och svettig hud som tecken på dålig perifer genomblödning (hypokinetisk cirkulation).
Lokala symtom varierar, beroende på ingångsport för infektionen och infekterande agens.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Första åtgärder
 

  • Sätt syrgas på mask (5-15 l) vid pOX < 90 %, alternativt näskateter (2-3 l) vid pOX 91-95 %.
  • Sätt stora nålar i två perifera vener och full fart med kristalloid lösning.
  • Koppla upp patienten till hjärtövervakning
  • Pulsoximetri (pOX)
  • Sätt KAD med mätning av timdiures
  • Följ regelbundet blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur

Provtagning
 

  • Blododling (aerob och anaerob)
  • Urin- och ev sårodling
  • Elstatus, kreatinin
  • Hb, LPK, TPK, diff, hematokrit, laktat
  • APTT, PK
  • Blodsocker
  • Lumbalpunktion vid misstanke om meningit
  • Arteriell blodgas
  • Laktat. Laktatförändringen över de första 6 timmarnas sepsisbehandling har visat sig vara en stark prognostisk markör.




BEHANDLING
 

Initial behandling
 

  • Ge snabbt 1 liter blodisoton kristalloid lösning, ex Ringeracetat. Om dåligt kliniskt svar fortsätt med kristalloid lösning. Om inte patienten svarar på 1500-2000 ml vätska på första timmen rekommenderas intensivvårdsavdelning. Om mycket stora mängder kristalloid vätska behövs för att upprätthålla cirkulationen rekommenderas tillägg av albumin. Syntetiska kolloider rekommenderas inte längre. Har patienten en god diures vet man att behandlingen är på rätt väg.
     
  • Börja omedelbart efter blododling antibiotikabehandling. Ges alltid som intravenös injektion eller infusion.
  1. Vid svår samhällsförvärvad sepsis av helt okänd etiologi inled med aminoglykosid intravenöst, exv tobramycin (Nebcina) eller gensumycin (Gensomycin) 5-7 mg/kg x 1, därefter anpassas till njurfunktion). Vid uppenbart fokus från luftvägar eller mjukdelar har aminoglykosider oftast begränsad effekt och behandling insättes enligt PM pneumoni och PM allvarliga mjukdelsinfektioner.
     
  2. Kombinera aminoglykosiden med intravenöst cefotaxim (Claforan) 2 g x 3 om det inte finns misstanke om anaerob infektion ex bukfokus.
    Bensylpencillin 3 g x 3-4 i kombination med aminoglykosid ger också en bred antibakteriell effekt och förordas på många infektionskliniker att användas i rutinfall för att minska risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier (ESBL).
     
  3. Om misstanke på anaerob- eller blandinfektion (exempelvis abdominellt fokus), ge intravenöst meropenem (Meronem) alt imipenem/cilastatin (Tienam) 1 g x 3-4 alt piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 som ensamt medel.
  • Kliniska studier har inte visat några positiva effekter av bufferttillförsel vid laktacidos. Acidosen normaliseras vanligen när respiration och cirkulation stabiliseras.
     
  • Kvarstår lågt blodtryck och låg urinproduktion trots initial vätskebehandling, sätt central venkateter. Stiger inte blodtrycket och diures ge noradrenalin (initialdos 0,02-0,05 µg/kg/min, vid otillräckligt svar därefter kan 0,05-0,5 µg/kg/min ges). Eftersträva ett medelartärtryck på minst 65-70 mmHg. Ultraljud hjärta är av stort värde för att bedöma hjärtfunktionen och fyllnad av höger kammare. Stiger blodtrycket när man höjer benen är det tecken på otillräcklig vätsketillförsel. Vid hjärtsvikt, addera dobutamin (Dobutrex) i ökande dos (> 5-10 µg/kg/min).
     
  • Steroider har under många år varit en kontroversiell fråga men används nu inte rutinmässigt. Hydrokortison 50 mg x 4 i.v. i några dagar till vuxna patienter, för att kompensera en relativ binjurebarksbrist har dock i ett par studier visat effekt och kan ha positiv effekt i utvalda fall med instabilt blodtryck trots adekvat inotropt stöd.

"Surviving sepsis campaign" betonar följande

Skall utföras inom 3 timmar!
 

  1. Mät laktat
     
  2. Blododla innan antibiotika ges
     
  3. Ge bredspektrumantibiotika
     
  4. Ge kristalloider 30 ml/kg vid hypotension eller laktat ≥ 4mmol/l


Skall utföras inom 6 timmar!
 

  1. Ge vasopressorläkemedel (om hypotensionen inte svarat på initial vätska) och eftersträva ett medelartärtryck (MAP) på ≥ 65 mmHg
     
  2. Om kvarstående arteriell hypotension trots vätsketillförsel (septisk chock)
    - Mät centralt venöst syrgasmättnad (ScvO2)*
     
  3. Mät om laktat om tidigare värde varit förhöjt

* Målvärde ScvO2 ≥ 70 %; laktat normalt

 

Övriga behandlingsråd
 

  • Rådgör med koagulationsspecialist vid svår disseminerad intravasal koagulation med blödning från hud och slemhinnor.

  • Trombocyttransfusion kan påtagligt aktivera den inflammatoriska processen och denna nackdel får vägas mot blödningsrisk vid grav trombocytopeni.
     
  • Vid svår streptokocksepsis är högdos (0,5-1,0 g/kg) intravenöst immunglobulin en behandling som i studier med historiska kontrollpatienter visats öka överlevnaden, men studier med likvärdiga kontroller saknas. Se vidare i behandlingsöversikten "Allvarlig mjukdelsinfektion".

  • Blodsockerkontroll med värden som ej bör överstiga 8-8,5 mmol/l anses minska antalet komplikationer.

  • I vissa, mindre och okontrollerade studier hävdas att plasmaferes kan vara av värde vid progredierande meningokocksepsis. Ingen randomiserad studie har dock visat signifikant lägre mortalitet.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

ICD-10
 

Huvuddiagnos är organinfektionen eller A40-A41 vid generaliserade septiska infektioner med okänt ursprung. De specifika koderna för svår sepsis (R65.1) och septisk chock (R57.2) används enbart som tilläggskoder.

Exempel
Urosepsis N39.0
Urosepsis med svår sepsis N39.0, R65.1
Urosepsis med septisk chock N39.0, R57.2
Enterokocksepsis (utan känt ursprung) A40.2
Akut cholecystit med svår sepsis K81.0, R65.1
Septisk chock med okänt organursprung eller utlösande bakterie A41.9, R57.2


 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Surviving Sepsis Campaign 2017 ,Rhodes et al. Intensive Care Medicine. March 2017, Volume 43, Issue 3, pp 304–377

www.infektion.net/vårdprogram-för-svår-sepsisseptisk-chock
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 109

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Svår sepsis och septisk chock

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Vik Underläkare
till hjärtmottagningen Gävle

annons