annons
annons
annons
Systemisk skleros (Sklerodermi, SSc)
Författare Överläkare Egidija Sakiniene, Reumatologen/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2014-03-08
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
annons



 

BAKGRUND


Systemisk skleros (Sklerodermi, SSc) är en kronisk autoimmun sjukdom. Den karakteriseras primärt av inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar. Raynauds fenomen förekommer i så gott som 100% av SSc-fallen.

SSc är en ovanlig sjukdom med incidenssiffror runt 20/miljon
invånare/år. Sjukdomen kan drabba personer i vilken ålder som helst, men debuterar oftast i medelåldern (mellan 30 och 50 år). Liksom vid många andra reumatiska sjukdomar drabbas kvinnor oftare än män (förhållande 3:1).

 

Patogenes
 

De patogenetiska mekanismerna vid SSc är komplexa och till stora delar okända. Immunaktivering, vaskulär skada och överflödig produktion av extracellulärmatrix med deposition av ökad mängd av kollagen i vävnader är viktiga faktorer i sjukdomsutvecklingen.
 

Många aktiverade T-celler påvisas både i cirkulationen och i den inflammerade huden hos patienter med SSc. Dessa T-celler producerar egna tillväxtfaktorer (IL-2) och stimulerar också andra celler inkluderande makrofager, endotelceller och fibroblaster till ökad aktivitet.

Vid SSc uppvisar artärer och arterioler uttalad intimaproliferation, vilket leder till obliteration av blodkärlslumen. Endotelin-1, vars nivåer är stegrade i blodet hos SSc-patienter, är en endogen peptid som karakteriseras av uttalade vasokonstringerande egenskaper och kan därmed bidra till Raynauds fenomen. Dessutom finns det belägg för att frisättning av NO från endotelceller (den mest potenta fysiologiska vasodilatatorn) är nedsatt vid SSc, vilket ytterligare tippar balansen i riktning mot vasokonstriktion.

Fibroblaster står för produktionen av extracellulärmatrix. Fibroblastproliferation är ökad vid SSc. Sannolikt beror denna ökning på fibroblastens autokrina produktion av platelet derived growth factor (PDGF). Transforming growth factor-beta (TGF-beta), en annan cytokin som produceras i ökad mängd av SSc-patienternas fibroblaster, accelererar den fibrotiska processen, sannolikt genom uppreglering av en annan cytokin, connective tissue growth factor (CTFG).


 

KLASSIFIKATION
 

SSc kan indelas i två varianter: diffus kutan systemisk skleros (dcSSc) respektive begränsad kutan systemisk skleros (lcSSc).

 

  1. Den diffusa formen av SSc är associerad med förekomst av artriter/tendiniter, frekvent förekomst av inre organengagemang och karakteriseras serologiskt av antikroppar mot topoisomeras I (anti-Scl 70 antikroppar, ATA) i cellkärnor. Vid denna typ av SSc är hudskleros ofta utbredd över både bål och extremiteter. Även förekomst av anti-RNA polymeras III antikroppar (ARA) är associerad med denna sjukdomsform.

  2. Den begränsade formen av SSc, som tidigare kallats för CREST (kalcinos, Raynauds syndrom, esofagushypomotilitet, sklerodaktyli och telangiektasier), kännetecknas av distal hudskleros (+ ansiktshudskleros). Ibland saknas t o m hudskleros (s k systemisk skleros sine hudskleros). Vid detta tillstånd hittar man ofta antikroppar riktade mot centromerstrukturer i cellkärnor under delning (anti-centromer antikroppar, ACA).

Utöver dessa två systemiska typer tillkommer två lokaliserade varianter av sklerodermi:

  1. Morfea – enstaka eller multipla sklerotiska plack på hudkostymen
     
  2. Linjär sklerodermi – enstaka eller multipla avlånga områden med hudskleros



 

DIAGNOSTIK
 

Nya ACR-EULAR klassifikationskriterier för systemisk skleros har tagits fram och presenterats under hösten 2013. De är poängbaserade. Patienter med summa på ≥ 9 poäng anses ha diagnosen SSc. Även om detta är klassifikations-, och inte diagnoskriterier, återspeglar dem klinisk bild av sjukdomen.
Följande symptom värderas:
 

  • Hudstramhet proximalt om MCP-leder (9 poäng)
  • Sklerodaktyli (4 poäng) eller puffy fingers (2 poäng)
  • Kapillärförändringar i nagelbanden (2 poäng)
  • Pitting scars (3 poäng) eller digitala sår ( 2 poäng)
  • Raynauds fenomen (3 poäng)
  • Telangiektasier (2 poäng)
  • PAH (2 poäng) eller interstitiell lungsjukdom (2 poäng)
  • SSc-relaterade autoantikroppar (2 poäng)



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


En hel rad sjukdomar uppvisar kännetecken förenliga med SSc. Vissa av dessa tillstånd är liknande autoimmuna sjukdomar, medan många istället är orsakade av diverse toxiska agens.
 

  • Autoimmuna sjukdomar - Till dessa hör exempelvis eosinofil fasciit, en sjukdom som kännetecknas av en uttalad inflammation i muskelfascior med infiltration av eosinofila granulocyter lokalt samt en generaliserad eosinofili.
     
  • Toxiska agens - Hit hör bl a toxic oil syndrome och eosinofili-myalgisyndromet. Många organiska lösningsmedel (t ex toluen, bensen och xylen), vinylklorid och silikaprodukter kan ge upphov till SSc-liknande bilder och också nefrogenisk systemisk fibros, som är associerad med gadoliniumbaserade kontrastmedel.
     
  • Graft versus host disease - Viktigt är också att ha i åtanke graft versus host disease, där transplanterade HLA-inkompatibla leukocyter reagerar på värdens transplantationsantigener på ett sätt som bl a leder till SSc-liknande hud.



 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Hud
 

Hudengagemang hos en sklerodermipatient uppvisar flera faser:

  1. Den tidigaste fasen som kan vara från månader till år är den ödematösa fasen som ofta leder till pittingödem i händer, armar och ben.

  2. Med tiden övergår den ödematösa fasen till den indurativa som sprider sig centripetalt och med tiden engagerar, inte bara extremiteter, utan också bål. Den engagerade huden blir tjockare (dermis-skiktet) och adherent mot subkutis. Samtidigt pågår atrofi av epidermis som resulterar i förlust av svettproduktion, talgproduktion, liksom atrofi av hårfolliklar. Hudförändringar i ansiktet kan leda till s k karpmunutseende som i sin tur leder till svårigheter med födointag och tandborstning.

Det naturliga sjukdomsförloppet vad avser hudengagemanget vid de två huvudtyperna av SSc är mycket olika.

Vid den begränsade typen av SSc är hudförtjockningen begränsad till extremiteter och saknar relation till inre organengagemang.

Vid den diffusa formen av SSc ser man däremot en snabb (1-2 år) ökning av hudtjockleken associerad med utveckling av ledkontrakturer och inre organengagemang.

Patienter i båda SSc-grupperna, ff a de som har den begränsade typen, kan utveckla intrakutana och subkutana kalkdepositioner.

 

Blodkärl
 

Som angetts tidigare uppvisar i stort sett alla patienter med SSc Raynauds fenomen.

I många fall kan man se substansförluster med sår och ärrbildningar distalt i fingerpulpan beroende på långvariga ischemiperioder. Histologiskt kan man i sådana fall påvisa tecken på uttalad intima- och adventitiafibros i digitala arterioler.

Sammantaget uppvisar arterioler och artärer hos patienter med SSc både funktionella (d v s Raynauds fenomen) och strukturella (obliteration sekundär till fibros) förändringar.

 

Leder och muskler
 

Såväl artralgier som artriter ses ofta vid SSc. Radiologiskt ses ibland tecken på artros och erosiv artrit i perifera leder.

Upp till 20% av sklerodermipatienter uppvisar tecken på regelrätt myosit. I motsats till de primära myositerna är sjukdomen ofta mild och icke-progressiv.

 

Gastrointestinalkanalen
 

Såväl övre som nedre gastrointestinalkanalen uppvisar engagemang vid SSc. De vanligaste fynden inkluderar nedsatt esofagusmotilitet (nedre 2/3 delen), vilket ofta leder till omfattande refluxproblematik.

Medan magsäckengagemang är ovanligt kan såväl tunntarmen som tjocktarmen uppvisa uttalad hypomotilitet. I tunntarmen kan detta leda till bakterieöverväxt och därmed vitamin B12-brist och malabsorption.

Angiodysplasier i antrum och även i tarmarna kan förekomma. Det kan förorsaka gastrointestinal blödning.

Tjocktarmsengagemang leder framförallt till förstoppningar.

 

Lungor
 

Lungengagemang är vanligt (finns hos cirka 70% av alla sklerodermipatienter) och den allra viktigaste orsaken till mortalitet hos denna patientgrupp.

Två distinkt olika typer av lungengagemang kan urskiljas hos sklerodermipatienter:

  • Interstitiell fibros. Hos över 1/3 av sklerodermipatienterna (både den diffusa och begränsade formen) förekommer det röntgenologiskt verifierbara, basala bilaterala lungförändringar förenliga med fibros. En mera känslig undersökning (HRCT) uppvisar interstitiell lungsjukdom hos upp till 75% av sklerodermipatienterna.

    I tidigt skede kan HRCT uppvisa s k ground glass-förändringar som kan indikera aktiv interstitiell lungsjukdom, medan man senare i förloppet ser s k honey-combing, d v s närmast cystiska lesioner med liten om någon inflammation. Högre antal av eosinofila och polymorfnukleära celler i bronkoalveolärt lavage indikerar sämre prognos.

    Spirometri visar tecken på restriktivitet och nedsatt CO-diffusion. Lungfunktionsförsämringen inträffar vanligtvis under de första sjukdomsåren. Det är viktigt att identifiera patienter och påbörja behandlingen i tidigt skede för att kunna stoppa sjukdomsprocessen.
     
  • Pulmonell arteriell hypertension (PAH). PAH är en ännu svårare manifestation av SSc. Den drabbar oftast en subgrupp av patienter med begränsad SSc och utvecklas senare i sjukdomsförloppet. Prognos för patienter med SSc-associerad PAH är sämre än av patienter med idiopatisk pulmonell arteriell hypertension (IPAH). Även om den har förbättrats under senaste åren är PAH den dominerande dödsorsaken hos patienter med SSc, med en femårsöverlevnad på ungefär 10%.


Hjärta
 

Oftast hjärtengagemang vid SSc är sekundärt till PAH. Primärt hjärtengagemang förekommer och kan yttra sig i form av perikarditer och myokardfibros. Arytmibenägenhet är vanligt (ungefär 30% av patienterna) och kan leda till både supraventrikulära och ventrikulära retledningsrubbningar.

 

Njurar
 

Tjugo procent av patienterna med diffus SSc kan utveckla ”renal kris”, vilket kännetecknas av malign hypertension med höga plasmareninnivåer och leder till snabb utveckling av njurinsufficiens. Sedan introduktionen av läkemedel som kan blockera renin-angiotensinsystemet är denna manifestation av SSc en sällsynthet.

 

Övrigt engagemang
 

Patienter med SSc kan uppvisa engagemang av andra organ inkluderande lever/pankreas (t ex primär biliär cirros), perifera nervsystemet (t ex karpaltunnelsyndrom), exokrina körtlar (t ex sekundärt Sjögrens syndrom) och tyreoidea (t ex hypotyreoidism).


 

BEHANDLING
 

  1. Adekvat hudvård och smärtlindring är väsentlig vid fingertoppssår och kalcinos. Mjukgörande salva, t.ex. Miniderm®, eller salicyl 5% i Locobase®, vid infektion Fucidinkräm 2%. Behandling med Methotrexate kan ha viss effekt vid behandling av hudskleros.

  2. Cyklofosfamid kan användas vid lungengagemang med risk för utveckling av lungfibros. För underhållsbehandling används antingenAzatioprin eller mykofenolatmofetil.
     
  3. Vid PAH, verifierad via hjärtkatetrisering, bör specifik behandling (endotelin-1-receptorantagonister, fosfodiesteras typ 5-hämmare och prostacyklinanaloger) initieras i samråd med PAH-centra.
     
  4. Behandling av Raynauds syndrom: Avstå från cigarettrökning och skydda extremiteter från kyla. Vid SSc brukar man dessutom behöva använda sig av nitroglycerin (både i form av plåster och lokalt som salva). Nästa steg, parallellt med nitroglycerin, är tillägg av kalciumflödesblockerare (nifedipin). Vid gangränhot används dropp innehållande antingen prostaglandin-E1 eller prostacyklin. Som alternativ till systemisk medicinering kan man använda sig av lokala eller regionala sympatikusblockader. Flera av dessa behandlingar används ofta samtidigt vid svårt Raynauds syndrom med uttalat gangränhot. Bosentan (Tracleer) kan minska incidensen av digitala sår som uppkommer pga digital ischemi vid SSc.
     
  5. Vid engagemang av gastrointestinalkanalen: förhindra refluxesofagit med antacida/omeprazol, öka tarmmotiliteten med hjälp av metoklopramid eller cisaprid. Vid bakteriell överväxt i tunntarmen kan intermittent antibiotikabehandling övervägas.
     
  6. Vid renal kris är ACE-hämmare förstahandsmedel.
     
  7. Det är tveksamt med peroral kortikosteroidanvändning vid systemisk skleros, bortsett från fallen med samtidigt pågående myosit, serosit, artrit eller vid den tidiga ödematösa fasen av hudskleros. Viktigt att notera att kortisonbahandling ökar risken för utveckling av renal kris.
     
  8. Rituximab (Mabthera) har visat förbättring av hudengagemang i studier.
     
  9. Autolog stamcellstransplantation kan bromsa snabb utveckling av hudsklerosen.


Vad kan man göra om standardbehandling inte hjälper?
 

  • Är sjukdomen fortfarande aktiv? Eller är det bestående men som man observerar? Vid misstanke på det senare - försöksvis utsättning av behandlingen.
     
  • Kombinationsbehandling? Dubbel immunosuppressiv behandling: cyklofosfamid + cyklosporin A?
     
  • T-cellshämmande behandling?



 

PROGNOS
 

  • Det finns inga pålitliga prognostiska markörer i tidigt sjukdomsskede.
     
  • Femårsöverlevnaden ligger på 34-73% beroende på ff a inre organengagemang (lungor, njurar).
     
  • Patienter med den begränsade formen av SSc och förekomst av anti-centromerantikroppar har i allmänhet bättre prognos än de med den diffusa formen.
     
  • Individer med PAH har dock en klart förkortad livslängd.



ICD-10

Progressiv systemisk skleros M34.0
CREST- eller CRST-syndrom M34.1

 
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1088

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Systemisk skleros (Sklerodermi, SSc)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Studieläkare
till KTA Fas-1 och SCAPIS


Distriktsläkare
vårdcentralen Verkstaden, Arvika


Överläkare/ Specialistläkare
Medicinkliniken, Värnamo sjukhus


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Landskapsläkare
Åland


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Specialistläkare
Neuropsykiatriska mottagningen för vuxna


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Akutmottagningen, Gävle


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Vi söker semestervikarier inför sommaren 2015!
Landstinget Dalarna


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå
ÖVRIGT

Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Lymfterapeut/ sjukgymnast
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten Jönköpings sjukvårdsområde
annons