Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Cushings syndrom
Författare Professor , Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-02-23
Specialitet Endokrinologi, Hypertoni
Skriv ut



BAKGRUND
 

Den vanligaste orsaken till kliniskt kortisolöverskott är behandling med kortisonpreparat. Endogen hyperkortisolism (Cushings syndrom) orsakas vanligen av en ACTH- eller kortisolproducerande tumör i hypofys, lunga eller binjurebark. Obehandlad leder sjukdomen till en kraftigt ökad mortalitet i fr a hjärt-kärlsjukdom.

Incidensen av Cushings syndrom är cirka 3-4 per miljon invånare och år, men det finns troligen en underdiagnostik vid framför allt ektopisk ACTH-produktion från lungcancer. Kvinnor drabbas oftare av sjukdomen, särskilt av godartade tumörer (adenom) i hypofys och binjurar.

Hyperkortisolism vid Cushingsyndrom kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende.

Vanligast bland de ACTH-beroende sjukdomarna är morbus Cushing som orsakas av ett ACTH-producerande hypofysadenom. Därnäst följer ektopisk ACTH-produktion från en carcinoidtumör vanligast belägen i lunga samt ektopisk ACTH-produktion från en småcellig lungcancer. I övrigt finns en stor mängd lokalisationer för ektopisk ACTH-produktion inklusive tymus, pankreas, binjurar (feokromocytom), tyreoidea (medullär tyreoideacancer), ovarier, prostata, bröst m m.

Icke-ACTH-beroende Cushingsyndrom orsakas (förutom vid exogen kortisontillförsel) framför allt av benigna adenom i binjurebark, i andra hand av binjurebarkcancer. Ovanliga former inkluderar Cushings syndrom under graviditet, bilateral makronodulär hyperplasi samt primär pigmenterad nodulär binjuresjukdom.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

  • Övervikt/fetma med ökad fettansamling på buken, supraklavikulärt, retroorbitalt (med exoftalmus som följd), dorsocervikalt ("buffalo hump", ospecifikt och vanligt vid allmän övervikt), kinder (”månansikte”). Hos en del vuxna ses istället generell fetma, hos barn åtföljt av tillväxthämning.

  • Hudförändringar:
    - Pletora (högröd ansiktsfärg).
    - Hirsutism hos kvinnor framför allt vid binjurebarkscancer (virilisering vid svår hyperkortisolism) - i mildare form vid morbus Cushing.
    - Striae. Typiska rödvioletta striae i särskilt bukhuden ses framför allt hos yngre patienter. Dessa striae är oftast bredare än de vita/ljusröda striae som kan ses i samband med graviditet eller snabb viktuppgång.
    - Acne.
    - Blåmärken associerat med förlust av subkutan vävnad. Blåmärken uppstår ofta efter minimalt trauma. Hudatrofi med tunn hud ses typiskt över handryggen.

  • Gonaddysfunktion: Menstruationsstörningar, sänkt libido, impotens.

  • Muskelsvaghet: Typiskt lokaliserat proximalt i armar och lår. Kan yttra sig i svårigheter att gå i trappa eller stiga upp från stol. Förenat med minskad muskelmassa.

  • Psykiska besvär: Mycket vanligt och förmodligen underskattat. Inkluderar förändringar i sinnesstämning och kognitiva störningar. Sömnstörningar är regel. Djupa depressioner förekommer, liksom maniskt beteende med i sällsynta fall psykotisk bild. Typiskt påtaglig variation i symtomatologin.

  • Metabola rubbningar: Glukosintolerans (eventuellt diabetes mellitus), hyperlipidemi.

  • Hypertoni

  • Osteoporos, ofta åtföljt av kotkompressioner – ibland patologiska frakturer i revben, långa rörben samt aseptiska bennekroser i höft/axel.

  • Infektionsbenägenhet

  • Vid Cushings syndrom orsakat av småcellig lungcancer samt vid utbredd metastaserande cancer ses snabbt påkommande och uttalade symtom inklusive viktnedgång, påtaglig myopati, hypokalemisk alkalos, ibland uttalad hypertoni samt perifera ödem.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Lätt till måttlig hyperkortisolism kan ses vid djup depression, alkoholism/abstinenstillstånd samt ätstörningar som anorexia och bulimia nervosa.


 

UTREDNING och PROVTAGNING
 

Exogen tillförsel av kortisonpreparat bör uteslutas. Även applikation av starka kortisonpreparat på huden kan medföra systemisk hyperkortisolism.

Som screeningtest vid Cushings syndrom rekommenderas analys av kortisol i dygnsmängd urin, dexametasonhämningstest över natt samt salivkortisol kl 23. Om minst två av testerna är patologiska är fortsatt utredning indicerad. Cyklisk aktivitet i de ACTH-/kortisolbildande tumörerna är inte ovanligt vilket kan bidra till variationer i utfallet vid olika tester. Vid stark klinisk misstanke i form av progredierande/cykliska symtom bör testerna upprepas.

Minst två dygnsmängder urin bör tas. Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urin. Sänkt njurfunktion eller inkomplett urinsamling kan ge falskt låga nivåer.

Vid dexametasonhämningstest ges 1 mg dexametason kl 23. Ett serumkortisol över 50 nmol/l kl 08.00 följande morgon motiverar fortsatt utredning. Normal hämning förekommer hos 5-10 % av patienter med Cushingsyndrom. Falskt positiva eller negativa resultat kan ses vid tillstånd med störda nivåer av kortikosteroidbindande globulin (CBG) samt vid behandling med läkemedel som påverkar dexametasonets metabolism.

Ett förhöjt salivkortisol taget kl 23 ger stöd för fortsatt utredning (viktigt med lokalt utarbetad referensnivå med validerad analysmetod!).

Vid positiva screeningtester vidtar definitiv diagnostik inneliggande på sjukhus. Här ingår bestämning av ACTH i plasma, analys av dygnskurvor av serumkortisol samt ofta stimulerings/hämningstester med CRH respektive högre doser av dexametason.

Radiologiska undersökningar görs i ett senare skede för att lokalisera bakomliggande tumör.

Vid ACTH-beroende Cushings syndrom behövs ofta ACTH i avflödesvener från hypofys och periferi (sinus petrosuskateterisering) analyseras för att avgöra om ACTH bildas i hypofys eller annan lokal.


 

BEHANDLING
 

ACTH-/kortisolproducerande tumör avlägsnas när detta är möjligt/tumören kunnat identifieras. Vid uttalad hyperkortisolism kan medicinsk behandling ges preoperativt för att reducera kortisolproduktionen, i första hand ketoconazol eller metopirone.

Bilateral adrenalektomi kan bli nödvändig, särskilt vid ektopiskt Cushingsyndrom, för att undvika livshotande komplikationer innan bakomliggande tumör identifierats.


 

UPPFÖLJNING
 

Efter avlägsnande av ACTH- eller kortisolproducerande tumör behöver patienten postoperativ glukokortikoidsubstitution, som regel minst 6, ofta 12 månader, ibland flera år.

Återkomst av normal kortisolaxelfunktion kan verifieras med Synacthentest (se Addisons sjukdom).

Livslång uppföljning rekommenderas vid hypofysärt orsakat Cushingsyndrom. Vid avlägsnande av benignt binjurebarkadenom med typisk radiologisk bild kan kontroller avslutas när endogen kortisolproduktion återkommit utan tecken på recidiv.
 

Visa behandlingsöversikt: Addisons sjukdom



ICD-10

Hypofysberoende Cushings sjukdom E24.0
Läkemedelsutlöst Cushings syndrom E24.2
Ektopiskt ACTH-syndrom E24.3
Alkoholutlöst pseudocushingsyndrom E24.4
Annat specificerat Cushings syndrom E24.8
Cushings syndrom, ospecificerat E24.9

 

Litteratur
 

Olsson T, Falhammar H, Thoren M, Ragnarsson O, Johannsson G, Skogseid B, Wängberg B, Wahrenberg H, Werner S. Binjurarna. I Endokrinologi 3 uppl (Red Werner S), sid 157-191. Liber AB, Stockholm, 2015.

Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex. I Williams Textbook of Endocrinology, 13th Ed (Ed Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P, Kronenberg HM), sid 490-555. Elsevier, c

Juszczak A, Morris DG, Grossman AB, Nieman, LK. Cushing’s syndrome. I Endocrinology Adult and Pediatric, 7th Ed (Ed Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, Giudice LC, Grossman B, Melmed S, Potts Jr, JT, Weir GC), sid 227-255. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2016.

Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Murad H, Newell-Price J, Savage MO, Tabarin O. Treatment of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015:2807-31.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1086

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cushings syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons