Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning
Författare Docent , Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-10-17
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Kärlkramp
annons



ALLMÄNT
 

Sekundärprevention är en viktig del i ett strukturerat eftervårdsprogram. Målet är att med multifaktoriell intervention, genom farmakologisk behandling, modifiering av patientens riskfaktorer och livsstil minimera risken för återinsjuknande efter akut kranskärlssjukdom.


Återbesök

Patienter som drabbats av akut kranskärlssjukdom (infarkt eller instabil angina) följs i regel upp med läkaråterbesök efter utskrivningen (efter 4-8 veckor).

På många sjukhus erbjuds patienterna även besök hos kranskärlssjuksköterska (vanligen 1-4 veckor efter utskrivning samt ev efter läkarbesöket) för:
 

  • Medicinkontroll och eventuell dosjustering
  • Uppföljning av livsstilsförändringar/rehabiliteringsåtgärder
  • Genomgång av sekundärpreventiva åtgärder
  • Utökad möjlighet till frågor/information

Efter genomgången hjärtinfarkt bör patienten avrådas från bilkörning och flygning under den första veckan. Det vetenskapliga underlaget för vad som är en optimal sjukskrivningstid är mycket svagt. Enligt riktlinjer från Socialstyrelsen är arbetsförmågan i normalfallet helt nedsatt i minst 4 veckor. Därefter kan deltidssjukskrivning övervägas ytterligare upp till 4 veckor. Bedömningen är dock individuell och vid komplikationer efter en hjärtinfarkt (svår hjärtsvikt, allvarliga arytmier eller fysiskt/psykiskt krävande arbete) kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt under lång tid eller ibland permanent.

 

Medicinkontroll och justeringar
 

Om kontraindikationer ej föreligger ordineras de flesta patienter i samband med hjärtinfarkten kombinationen ASA och clopidogrel (Plavix)/ticagrelor (Brilique)/prasugrel (Efient), beta-blockerare, ACE-hämmare samt blodfettsänkande läkemedel (statiner).

Inför återbesöket utförs ibland ett symtombegränsat arbets-EKG för bedömning av arbetsförmåga och ev restangina. Användningen av arbets-EKG har minskat de senaste åren på grund av den ökade frekvensen revaskularisering under det initiala vårdtillfället.

Det ankommer på den uppföljande läkaren att kontrollera viktiga sekundärpreventiva parameterar. Vid uppföljning bör de läkemedel patienten förskrivits gås igenom och blodprovstagning utföras:
 

  • Elektrolyter, lipidstatus, kreatinin och ev leverstatus kontrolleras (ACE-hämmare, ev lipidsänkande farmaka).

  • Eventuella biverkningar av läkemedlen kontrolleras (dyspepsi, mardrömmar, hypotension etc).

Rehabiliteringsåtgärder
 

Rehabiliteringsåtgärder tiden efter genomgången akut hjärtinfarkt omfattar följande områden:
 

  1. Fysisk träning under ledning av sjukgymnast bör initieras efter ett par veckor och erbjuds vanligen under tre månader. Fortsatt egen fysisk aktivitet därefter och/eller i regi av Hjärt-lungsjukas förening. Fysisk träning efter hjärtinfarkt minskar risken för kardiell död med ca 25 %.

  2. Hjälp med rökavvänjning, individuellt eller gruppvis.

  3. Undervisning om kranskärlssjukdomens uppkomst och orsaker via läkare och sjuksköterska. Råd om livsstilsförändringar.

  4. Kostinformation i grupp eller via dietist.

  5. Hjälp till beteendeförändring (stresshantering i grupp), leds av speciellt utbildad personal. Individuellt behov föreligger.

  6. Psykiska och sociala stödåtgärder (individuella behov), ofta via kurator eller ev psykolog.


KVARSTÅENDE SYMTOM
 

Om patienten vid återbesöket har symtom eller uppvisar tecken på kvarstående misstänkt angina bör utredningen drivas vidare. I första hand blir kranskärlsröntgen aktuell om detta inte gjorts vid det akuta vårdtillfället. Eventuellt föregås undersökningen av ett symtombegränsat arbetsprov. Patienten bör informeras om att syftet med angiografi är att vid behov genomföra revaskularisering (CABG/PCI).


 

RISKFAKTORER
 

Riskfaktorer för uppkomst av ateroskleros och hjärt-kärlsjukdom kan delas upp i påverkbara och ej påverkbara.

Till påverkbara riskfaktorer räknas:
 

  • Diabetes
  • Glukosintolerans
  • Rökning
  • Blodfettsrubbningar
  • Fysisk inaktivitet
  • Övervikt
  • Högt blodtryck
  • Stress
  • Kostvanor

Till opåverkbara riskfaktorer räknas:

  • Manligt kön
  • Ålder
  • Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom
  • Tidig menopaus

INTERHEART-studien har visat att upp till 90 % av alla hjärtinfarkter kan förklaras av kända riskfaktorer (förhöjda lipider, rökning, hypertoni, diabetes, abdominell fetma, psyko-sociala faktorer, lågt intag av frukt, grönsaker och alkohol samt fysisk inaktivitet) som alla är potentiellt modifierbara genom livsstilsförändringar.


 

SEKUNDÄRPREVENTIVA REKOMMENDATIONER
 

Råd och rön beträffande sekundär prevention förändras kontinuerligt i takt med att nya studier publiceras.

Nedan sammanfattas de sekundärpreventiva rekommendationerna:

 

Diabetes och glukosintolerans
 

Risken för hjärt-kärlsjukdom är kraftigt ökad vid diabetes. Koronarsjukdom är den vanligaste dödsorsaken vid diabetes mellitus.

Studier har visat att i en oselekterad infarktpopulation har ca 1/3 diabetes, 1/3 nedsatt glukostolerans och endast 1/3 av patienterna normal glukostolerans. Denna kunskap har lett till att oral glukosbelastning börjar bli allt vanligare som screening vid akut hjärtinfarkt. Patienter med nedsatt glukostolerans bör följas upp i primärvården och i första hand få råd om livsstilsintervention. Patienter med nyupptäckt diabetes bör remitteras till diabetesdagvård eller liknande för vidare utredning och behandling.

Mekanismerna bakom utveckling av koronarsjukdom hos diabetiker är förutom ateroskleros även mikroangiopati, defekt fibrinolys, lipidrubbningar och blodflödesrubbningar. Albuminuri är starkt kopplat till koronar hjärtsjukdom vid diabetes.

Målsättningen med behandling vid diabetes skall vara optimal metabol kontroll med ett minimum av hypo- och/eller hyperglykemier. Sekundärpreventiva åtgärder är av särskild vikt hos denna högriskgrupp. Lipidsänkare bör användas frikostigt för att uppnå de rekommenderade behandlingsmålen.

 

Rökning
 

Riskerna med rökning är välkända. Målet bör alltid vara totalt rökstopp trots avsaknad av stora randomiserade studier. Det lönar sig alltid att sluta röka med en minskad morbiditet och mortalitet som följd. Efter ett års rökstopp halveras risken för reinfarkt och efter tio år är risken för en ny infarkt nära densamma som för icke-rökaren.

 

Blodfettsrubbningar
 

Sekundärpreventiva studier om blodfettssänkning har hittills främst fokuserat på sänkning av totalkolesterol och LDL-kolesterol. Uppdaterade rekommendationer från Läkemedelsverket har utkommit 2014 som föreslår sänkta målnivåer för kolesterol och LDL, en anpassning till internationella riktlinjer. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom med mycket hög risk rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L eller en sänkning med minst 50 % från utgångsvärdet. En tidig insättning av hög dos statin under den initiala vårdtiden medför ökad överlevnad jämfört med sen insättning.

Serumtriglyceridernas betydelse i sekundärprofylaxen är mer osäker, men höga nivåer ökar den kardiella risken. Baserat på epidemiologiska studier förordas ofta att målet skall vara att sänka serumtriglycerider under 2 mmol/L.

På basis av epidemiologiska studier är ett starkt inverst samband mellan HDL-kolesterolnivåer och morbiditet/mortalitet i hjärtinfarkt väletablerat.

Förstahandsläkemedel vid hyperlipidemi är statiner (kolesterolsynteshämmare). Gallsyrabindare och nikotinsyra kan utgöra alternativa behandlingar, men användningen begränsas delvis av biverkningar. Fibrater ges främst vid hypertriglyceridemi och bör undvikas i kombination med statiner p g a risk för muskelbiverkningar (rabdomyolys).

Kolesterolabsorptionshämmare, ezetimib (Ezetrol), är ett läkemedel som i kombination med en statin har en mer kraftfull kolesterolsänkande effekt och som i. En nyligen presenterad studie (Improve-IT) visat en ytterligare minskad morbiditet jämfört med enbart simvastatin.

En helt ny grupp läkemedel, s k PCSK-9-hämmare, är under utveckling och finns nu registrerade (evolocumab (Repatha) och alirocumab (Praluent)). Dessa, som mycket effektivt sänker LDL-kolesterol utöver effekten av statiner, är i dagsläget huvudsakligen avsedda för patienter med familjär hyperkolesterolemi. Detta p g a mycket höga kostnader och avsaknad av resultat från fas 3-prövningar med utvärdering av kardiovaskulära händelser. Om dessa är positiva förväntas användningen att öka.
 


Fysisk inaktivitet
 

Fysisk inaktivitet som riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom är väldokumenterad. En drygt tjugoprocentig reduktion av totalmortaliteten i kardiovaskulär sjukdom ses om fysisk träning initieras efter genomgången hjärtinfarkt. Fysisk aktivitet leder även till bättre livskvalitet, mindre sömnstörningar och lägre blodtryck.

 

Övervikt
 

Fetma, speciellt central med ökad intraabdominell fettmassa, medför en betydande riskökning för kardiovaskulär sjukdom. Orsaken är inflytande på bland annat blodtryck, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider och glukostolerans.

BMI > 30 kg/m2 eller midja/stuss-kvot > 0,90 hos män eller > 0,80 hos kvinnor innebär ökad risk för återfall i kardiovaskulär sjukdom. INTERHEART-studien tyder på att ökat midjeomfång är en starkare riskfaktor än BMI.

Även en liten/måttlig viktnedgång kan ha stor betydelse.

 

Högt blodtryck
 

Normotension, dvs < 140/90 mm Hg, bör gälla som målblodtryck för alla patienter utom de med diabetes där rekommendationen är < 140/85 mm Hg.

 

Stress/depression
 

Det råder idag konsensus om att stress kan betraktas som en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Nedstämdhet/depression och många "life events" ökar risken för infarkt. Nedstämdhet efter en infarkt ökar även risken för återinsjuknande. Vissa personlighetsdrag är överrepresenterade hos kranskärlssjuka patienter.

Typ A-beteende kännetecknas av upplevd tidspress, otålighet, höga prestationskrav och aggressivitet.

Typ D-beteende kännetecknas av oro och irritation, depressionssymtom och kronisk anspänning.

 

Kostvanor
 

Kostvanor spelar en indirekt roll genom påverkan på andra riskfaktorer, såsom lipidprofil och övervikt. I ESCs nya riktlinjer kring prevention betonas vikten av kostmönster och man rekommenderar s k ”Mediterranean diet” eller Medelhavsdiet (högt intag av frukt/grönsaker, fullkornsprodukter, fisk, omättade fettsyror (ex olivolja), lågt intag av rött kött samt måttligt intag av alkohol).

Kostrekommendationer omfattar bland annat:

  • Kaloriintaget bör anpassas för att uppnå en ideal vikt
  • Reduktion av fettintaget till mindre än 30 % av det totala kaloriintaget
  • Mättat fett bör utgöra mindre än 10 % av det totala fettintaget, ersätt med fleromättade fettsyror
  • Kolesterolintaget bör reduceras
  • Ökat intag (2-3 portioner/dag) av frukt och bär, respektive grönsaker, bönor och rotfrukter (ca 200 g/portion)
  • Ökat intag av fisk (1-2 ggr/vecka), ris, bröd och magert kött rekommenderas
  • Minskat saltintag vid högt blodtryck (max 5 g/dag)

 

MÅLGRUPPER
 

De grupper som bör prioriteras avseende prevention mot kardiovaskulär sjukdom är:
 

  • Patienter med känd manifest kranskärlssjukdom eller annan sjukdom förorsakad av ateroskleros.

  • Friska individer med förhöjd risk, det vill säga riskfaktorer enligt ovan. Ju fler riskfaktorer, desto högre prioritet.

  • Nära anhöriga till patienter med tidig sjukdomsdebut.


LIVSSTILSINTERVENTION
 

  • Sluta röka

  • Öka fysisk aktivitet. Aerob träning med måttlig pulsökning (promenad, simning, cykling) 30 min minst 5 gånger per vecka

  • Kostomläggning. Reduktion av kaloriintaget vid övervikt. Reduktion av fettintaget till < 30 % av det totala kaloriintaget. Mättat fett < 10 % av totala energiintaget. Ökat intag av frukt och grönsaker.

  • Viktreduktion. BMI ≤ 25 för män, ≤ 24 för kvinnor eller en midja/stuss kvot < 0,90 för män eller < 0,80 för kvinnor

  • Stresshantering. Stresshanteringsprogram i grupp med beteendemodifiering finns på allt fler sjukhus i landet.


MÅLVÄRDEN
 

Farmakologisk intervention med följande målvärden:

  • Diabetes, glukosintolerans: HbA1c < 6,5 % (48 mmol/mol). Optimal metabol kontroll bör eftersträvas.

  • Blodfettsrubbningar: totalkolesterol < 4,5 mmol/L, LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L. Om möjligt rekommenderas lägre nivåer ned till 1,6 mmol/L. Indikationer för ökad risk s-TG > 1,7 mmol/L och HDL ≤ 1,0 mmol/L för män resp < 1,3 mmol/L för kvinnor

    Blodtryck: < 140/90 mm Hg och < 140/85 mm Hg (diabetes).


ICD-10

Isolerad hyperkolesterolemi E78.0
Isolerad hypertriglyceridemi E78.1
Blandad hyperlipidemi E78.2
Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Fetma, ospecificerad E66.9
Essentiell hypertoni I10.9
Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Onormalt glukostoleranstest R73.0
Hyperglykemi, ospecificerad R73.9
Tobaksbruk Z72.0
Stress som ej klassificeras annorstädes Z73.3

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården


Referenser
 

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20–33, länk

Kranskärlssjukdom – vetenskapligt underlag för Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, Socialstyrelsen

Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos, Liu Lisheng and on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study Lancet 2004;364:937-952

Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Leonelo Bautista, Maria Grazia Franzosi, Patrick Commerford, Chim C Lang, Zvonko Rumboldt, Churchill L Onen, Liu Lisheng, Supachai Tanomsup, Paul Wangai, Fahad Razak, Arya M Sharma, Sonia S Anand on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study Lancet 2005;366:1640-1649

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Ischemisk hjärtsjukdom, Försäkringskassan 2008

Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw106.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1083

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons