Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Angina pectoris
Författare Docent , Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-03-27
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Kärlkramp
annons



BAKGRUND
 

Angina pectoris är ett vanligt tillstånd med prevalenssiffror mellan 5 och 20 % beroende på definition.

Angina pectoris är en klinisk diagnos, som ställs på basen av karakteristiska symtom från bröstet i form av kramande, förträngande (angina) smärta eller tryck.

Tillståndet är alltid förknippat med ischemi i myokardiet. Cellnekros föreligger ej.

 

Orsaker
 

Angina pectoris orsakas vanligen av en flödesreduktion i koronarkärlen, oftast till följd av att ett aterosklerotiskt plack obstruerar syre- och näringstillförsel till myokardiet.

Angina kan också orsakas av lokal kärlspasm i kranskärlen. Även andra medicinska tillstånd med en obalans mellan syretillförsel och behov kan leda till angina såsom klaffsjukdom, speciellt aortastenos, liksom takyarytmier, grav anemi och förändringar i systemkretsloppet.

 

Typer av angina pectoris
 

  1. Ansträngnings (effort)-angina – kärlkramp utlöst av fysisk och/eller psykisk ansträngning.

  2. Spasmangina (variant- eller Prinzmetals angina) – plötsligt förekommande utan uppenbar korrelation till en speciell situation. Oftast nattetid eller på morgonen.

  3. Syndrom X (typisk effortrelaterad angina pectoris, positivt arbetsprov, men kranskärlsröntgen påvisar inte några signifikanta stenoser).


SYMTOM
 

  • Kramande, diffust tryck eller smärta, ofta retrosternalt. Enbart dyspné kan också vara symtom på angina.

  • Ofta föreligger utstrålning mot hals, käke (särskilt i tänderna), vänster axel, vänster arm och ut mot ryggen.

  • Symtombilden varierar avsevärt mellan olika patienter.

  • Ofta föreligger samtidig trötthet (reducerad hjärt-minutvolym) och ångest. Vila lindrar snabbt symtomen.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hjärtinfarkt – kontrollera EKG, ev enzymläckage av Troponin-T/-I

  • Hjärtrelaterade smärtor av annan genes (t ex peri-myokardit – kontrollera EKG, noggrann hjärtauskultation, överväg ekokardiografi och lungröntgen)

  • Kärlrelaterade smärtor (t ex aortaaneurysm eller dissektion)

  • Esofagusrelaterade smärtor (t ex hiatusbråck, esofagit – överväg pH- och tryckmätning, ev esofagoskopi)

  • Mjukdelsrelaterade smärtor (t ex interkostal myalgi, Mb Tietze – palpation)

  • Nervrelaterade smärtor (t ex rizopati, cervikalt diskbråck)


UTREDNING
 

Beslutsprocessen sker i tre steg.
 

  1. Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av s k pre-test probability (PTP)
     
  2. Non-invasiv diagnostik
     
  3. Riskvärdering inför bedömning av behandlingsval (optimal medicinsk behandling elleroptimal medicinsk behandling + revaskularisering (PCI eller CABG)


I utredningen ingår:
 

  • Anamnes. En noggrann anamnes leder i de flesta fall till rätt diagnos. Kvinnor anger oftare atypiska, mer svårtolkade besvär. Hereditet är viktig, eftersom sjukdomen ofta har en ärftlig komponent. Smärtans lokalisation, dess relation till ansträngning, karaktär och varaktighet är viktiga uppgifter. Likaså är det väsentligt att efterfråga huruvida vila lindrar symtomen. De senaste riktlinjerna från ESC poängterar vikten av en bedömning av pre-test probability (PTP), enligt tabell 4 och 13 som skall ge vägledning om fortsatt utredning. Om PTP < 15 % behöver man inte göra någon ytterligare utredning, om PTP ligger 15-65 %, kan man börja med arbetsprov. För de med PTP 65-85 % bör funktionell imaging diagnostik göras och för de med PTP > 85 % är diagnosen i princip klar, se nedan.

Images


 

Images


 

  • Fysikalisk undersökning. Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blås- eller biljud) och halskärl (blåsljud). Kontroll av blodtryck i båda armarna.

  • EKG. Vilo-EKG ingår i basutredningen, kan vara normalt. Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk.

  • Röntgen cor/pulm vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt/kärl/lungsjukdom.

  • Laboratorieprover. Troponin-T/-I. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas för riskfaktorscreening och ev påverkan av behandlingen.

  • Ekokardiografi. rekommenderas i de senaste riktlinjerna från ESC, som rutinundersökning (utom för yngre och hos de med atypiska symtom) för att utesluta annan genes till symtom och för att få ett mått på både systolisk och diastolisk funktion.

Fortsatt utredning
 

Vid stabil angina pectoris kan den tidiga utredningen med fördel skötas i primärvården. Följande rutiner är då lämpliga, se även tabell 13 ovan:
 

  1. Arbets-EKG är fortfarande förstahandsmetod, med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev avbrytande av provet. ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledningar med patologiska Q-vågor, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig koronarsjukdom (huvudstamsstenos alt 3-kärlssjukdom). Provet har låg sensitivitet med hög andel falskt negativa fynd. Dock hög specificitet.

    Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör handhas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi.

    Hos kvinnor är arbets-EKG en mer osäker och svårtolkad metod, då det föreligger en högre andel falskt positiva fynd.

  2. Myokardscintigrafi eller stressekokardiografi med farmakologisk provokation kan användas då patienten av olika anledningar är olämplig för arbets-EKG (t ex inte kan cykla, skänkelblock, kvinnor). Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbets-EKG.

  3. PET undersökning kan övervägas som alternativ till scintigrafi och stress-eko på sjukhus som erbjuder denna möjlighet. Dessa undersökningar är dock ofta avsevärt mer kostsamma.

  4. CT angiografi kan övervägas i första hand för att utesluta koronarsjukdom hos de i det låga intervallet av måttlig PTP (15-65 %) men inte som förstahandsmetod.

  5. Koronarangiografi. Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp, bör patienten remitteras till specialist för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan koronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling. Prognostiska skäl innefattar ST-sänkning > 2 mm och ST-sänkningar i många avledningar.

Nedan följer en algoritm från ESCs riktlinjer för basal utredning av stabil angina.
 

angina_pectoris_utredning_2b.jpg

Klicka här för större bild





BEHANDLING
 

Farmakologisk behandling
 

  • För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat, t ex situationsprofylax Nitroglycerin recip resoriblett 0,25-0,5 mg buccalt eller spray (Nitrolingual). Suscard 2,5-5 mg är ett bra alternativ som förebyggande terapi till patienter med stabil effortangina.

  • Underhållsbehandling kan initieras med långverkande nitroglycerinpreparat p.o, t ex isosorbidmononitrat (Fem-Mono Retard eller Imdur 30-120 mg, 1 x 1).

  • För kardioprotektion och profylax ordineras ASA p.o. i form av Trombyl 75 mg x 1 (vid överkänslighet ges klopidogrel 75 mg x 1) och beta-blockerare p.o., t ex metoprolol (Seloken Zoc 50–200 mg, 1 x 1), alternativt atenolol (Tenormin 50-100 mg/d). Om beta-blockerare ej tolereras kan ivabradine övervägas. Alternativt kan en kalciumantagonist användas (amlodipin 5-10 mg/d eller felodipin 5-10 mg/d).

  • Kombinationsbehandling med beta-blockad och en kalciumantagonist kan övervägas (i första hand av dihydropyridintyp som t ex amlodipin (Norvasc) 5-10 mg/d p.o. Långverkande nitrater kan ges samtidigt vid behov.

  • Vid spasmangina ersätts betablockerare med en kalciumantagonist p.o., t ex verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg 1 x 2, alternativt diltiazem (Cardizem Retard 90-120 mg x 2) eller amlodipin (Norvasc 5-10 mg/d).

  • Lipidsänkande läkemedel i form av statiner skall introduceras även vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer hos patienter med stabil angina pectoris. Behandlingsmålet bör vara att sänka totalkolesterolnivån till under 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol till under 2,5 mmol/L och vid hög risk under 1,8 mmol/L. Exempelvis kan simvastatin (Zocord) 20–80 mg, 1 x 1 t.n. eller atorvastatin (Lipitor) 20-80 mg x1 ges. Ezetimib (Ezetrol) 10 mg x 1 kan ges som tillägg när man ej uppnår behandlingsmålet.

  • Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärpreventiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion). Exempelvis kan ramipril (Triatec) 5-10 mg/d p.o. användas.

Revaskularisering
 

Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi och ev revaskularisering med PCI eller CABG.

Revaskularisering leder vanligen till förbättrad prognos vid följande angiografiska fynd: Huvudstamsstenos, Proximal LAD-stenos, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, och vid utbredd ischemi motsvarande > 10 % av myokardiet.

Allmänt kan sägas att CABG rekommenderas vid fynd av huvudstamsstenos, proximal LAD-stenos eller vid 3-kärlssjukdom. PCI väljs vanligtvis vid 1- eller 2-kärlssjukdom men under de senaste 10 åren har det blivit en trend mot att alltfler patienter med 3-kärlssjukdom genomgår PCI. Diabetiker är en särskild riskgrupp som har bättre nytta av CABG än PCI vid minst 2-kärlssjukdom. Vid diabetes och 1-kärlssjukdom är PCI att föredra. Det är viktigt att alla patienter diskuteras på en regelrätt hjärtrond där PCI-operatör och kirurg deltar innan beslut fattas.

PCI leder till en effektiv symtomlindring men förbättrar ej långtidsprognosen jämfört med medicinsk behandling eller kirurgi. CABG leder dessutom till en minskad mortalitet och morbiditet tillämpat på de ovan nämnda riskgrupperna.

Nedan följer ESCs guidelines för val av revaskulariseringsmetod.
 

angina_pectoris_revaskularisering_2b.jpg


 

Klicka här för större bild



 

UPPFÖLJNING
 

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall kontrolleras regelbundet.

Förvärrade symtom kan indikera ökad risk för akuta koronara syndrom. Symtomens utveckling skall följas och prevention initieras och följas upp.
 

Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning


Prognos
 

Prognosen är vanligen god vid stabil angina. Mortalitetsrisken är låg (ca 1 % årligen), liksom risken för hjärtinfarkt (ca 1-3 % årligen).


 

ICD-10

Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1
Andra former av angina pectoris I20.8
Angina pectoris, ospecificerad I20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

Referenser
 

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1082

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Angina pectoris

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons