Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Tibiafraktur, distal, hos vuxna
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Anatomiskt uppstår en distal tibiafraktur i området mellan underbenets skaftfrakturer och fotledsfrakturerna.

Skador i detta begränsade område är ofta svåra och särskilda krav ställs vid planering av behandling, inte minst hänsyn till mjukdelsskadan.
Skador på underbenets övre och mellersta del behandlas i nedanstående översikter:

Tibiafraktur, proximal, hos vuxna

Underbensfraktur, diafysär, hos vuxna


Definition
 

En distal tibiafraktur definieras utifrån fyrkantsregeln, där största bredden på distala tibia används även som längdangivelse för det aktuella området.

Tibia_distal1.gif

En vanlig frakturtyp i detta område är Pilonfraktur (stötfraktur) eller tibiaplafondfraktur. Dessa frakturer uppstår genom axiellt våld och engagerar alltid tibias ledyta mot talus.

 

Skademekanism/orsak
 

Varierande frakturmönster uppstår beroende på fotens placering och den mängd energi som överförs vid skadeögonblicket.

Fall från hög höjd och trafikolyckor är de vanligaste orsakerna. Vridvåld, som orsakar många fotleds- och underbensfrakturer, är ovanligare som uppkomstmekanism i detta område


 

ANAMNES OCH SYMTOM
 

  • Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
  • Trafikolycka? Hastighet? Andra samtidiga skador?
  • Grav felställning?
  • Kraftig svullnad?
  • Öppen skada? Sår? Utstickande benändar?

Undersökningsfynd och status
 

  • Palpation ger smärta
  • Ibland kraftig svullnad av underben och fotled med ansträngd hud och blåsor
  • Vid stabilitetstest ofta uppenbar instabilitet och frakturoljud
  • Eventuellt öppen skada med genomstickssår eller utstickande benändar

KLASSIFIKATION
 

Enligt AO. Distala tibiafrakturer, Typ 43 A-C.


 

Tibia_distal2.gif

Samtliga dessa frakturtyper kan vara öppna eller slutna. Se vidare under akut handläggning och behandling om respektive frakturtyp.

Den egentliga Pilonfrakturen är intraartikulär i leden mellan tibia och talus, d v s här representerad av typerna B1-C3.

Vid samtliga dessa frakturtyper kan fibula vara skadad eller ej.
Klassificeringen tar ingen hänsyn till det då behandlingen inte påverkas i någon större utsträckning.


Röntgenfynd
 

  • Röntgen görs av underben och fotled med sidobild och frontalprojektion samt fotledsbild.

  • Vid planering av operationsteknik kan ofta CT-undersökning vara värdefull.

  • Var noggrann i bedömningen av frakturlinjer och utlöpare från en metafysär fraktur. Diskreta linjer kan gå i såväl proximal som distal riktning och förekomst av dessa kan i hög grad påverka behandlingsvalet.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Fotledsfraktur med eller utan luxation
  • Underbensfraktur


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

På akutmottagningen ska patienten med misstänkt distal tibiafraktur och högenergivåld handläggas skyndsamt.

  1. Ta en kort anamnes; telefonnummer till anhöriga/sjukvårdsinrättning, mediciner, pågående antikoagulantiabehandling, allergi, hög- eller lågenergivåld?

  2. Fot och underben i måttligt högläge på kudde. Om patienten har vakuumkudde, planera för borttagning, förbered gipsskena som ersättning för vakuumkudden.

  3. Om patienten har synlig kraftig felställning, grovreponera efter adekvat smärtlindring i form av morfinanalgetika i.v. eller enligt annan lokal tradition, som vid reposition av exempelvis luxerad axelled. Enkel traktion i benets längsriktning och stöd under underbenet reponerar felställningen.

  4. Ge smärtlindring, t ex morfinanalgetika i.m. eller s.c.

  5. Röntgenundersökning

Vid läkarundersökningen
 

  • Ta anamnes med särskilt fokus på aktuella sjukdomar, medicinering och skademekanism.

  • Vid högenergivåld ska skademekanismen penetreras i detalj. Tänk på möjligheten av kombinationsskador.

  • Inspektera båda benen, jämför längd och rotation.

  • Palpera igenom hela benet och foten.

  • Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg.

  • Kontrollera eventuella sår eller blåsor och graden av svullnad.

  • Gör hjärt-lungundersökning inklusive blodtrycksmätning. Vid högenergiskada följs ATLS-principerna!


FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter röntgen)
 

Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering diskuteras.

Om patienten ska opereras sidomarkeras i operationsområdet med pil och hö/vä-markering samt signatur.

Beredskap för bentransplantation skall finnas. Informera patienten och förbered för att ta cristaben vid operation.


Öppen distal tibiafraktur


  • Dessa frakturer ska oavsett dislokationsgrad eller frakturutseende handläggas skyndsamt med operativ åtgärd.

  • Antibiotika (t ex Zinacef 1.5 g i.v. eller Ekvacillin 2 g i.v.) och tetanusprofylax

  • Tills patienten kommer till operation täcks såret med steril duk och linda.

  • På operationsavdelningen utförs omfattande sårrengöring och borttagande av devitaliserad vävnad.

  • Överbroande externfixation

  • Eventuellt plattfixation av fibula

  • CT-undersökning görs med fördel efter det att externfixation och eventuell fibulaplatta anbringats, då det ökar möjligheterna att korrekt bedöma tibiafrakturen.

  • Definitivt ingrepp med skruv/plattfixation och/eller ring- eller hybridexternfixator i lugnare skede efter ca 10-14 dagar beroende på mjukdelsskadans omfattning

Sluten distal tibiafraktur
 

  • En distal tibiafraktur, öppen eller sluten, ställer särskilda krav på omdöme och preoperativ planering. Man ska inte underskatta mjukdelsproblematiken som kan uppstå vid operation i fel skede. Stor hänsyn måste dock tas till förhållanden i det enskilda fallet.

  • Optimalt är om ledytans kongruens kan återställas med minimalt invasiva metoder som perkutan skruvfixation eller ringfixator.

  • Den metafysära skadan bör behandlas slutet när så är möjligt.

  • De faktorer som i litteraturen anges som viktiga för ett gott slutresultat vid denna frakturtyp är: operatörens erfarenhet, mjukdelsskadans omfattning och huruvida ledytan kan återskapas.

Vid alla frakturtyper ovan där samtidig fibulafraktur föreligger stabiliseras fibula med en tredjedelsrörsplatta för att återställa längd.

I de flesta fall av sluten fraktur föreligger en allvarlig mjukdelsskada. Det är därför oftast klokt att utföra de kirurgiska åtgärderna i två steg liksom vid öppna frakturer.


Steg 1
 

  • Akut externfixation över skadeområdet och eventuellt plattfixation av fibula.

Steg 2
 

  • Typ A1: Plattfixation medialt + gips eller ring/hybridfixator som överbroar skadeområdet.

  • Typ A2-A3: Plattfixation medialt + ring/hybridfixator som överbroar skadeområdet.

  • Typ B1: Skruvfixation perkutant eller öppet + gips

  • Typ B2: Fixation med tredjedelsrörsplatta och eventuellt bentransplantat. Gips eller ring/hybridfixator för stabilitet.

  • Typ B3: Skruvfixation öppet, bentransplantation och eventuellt fixation med tunn platta beroende på mjukdelsskada. Ring/hybridfixator för stabilitet.

  • Typ C1: Skruvfixation perkutant eller öppet beroende på mjukdelsskada. Gips eller ring/hybridfixator för stabilitet.

  • Typ C2-C3: Skruvfixation öppet, bentransplantation och eventuellt fixation med tunn platta beroende på mjukdelsskada. Ring/hybridfixator för stabilitet.

Preoperativa förberedelser på vårdavdelning
 

  • Preoperativ tvätt

  • Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. Obs! Betänk att trombosprofylax inte kan ges nära inpå att ryggbedövning ska läggas.

  • Sätt KAD.

  • Ge antibiotikaprofylax t ex Ekvacillin® (kloxacillin) 2g x 2 x I i.v med start just före operationen.

Postoperativa ordinationer
 

  • Röntgenkontroll

  • Fortsatt antibiotikaprofylax tills såret är läkt och torrt

  • Högläge på kudde

  • Om gips: ingen belastning initialt, gradvis ökande beroende på frakturtyp och uppnådd stabilitet.

  • Om ringfixator: partiell belastning tidigt och efter några veckor rörlighetsträning av fotleden.

Rehabilitering

Rehabiliteringen beror på vilken stabilitet som uppnåtts och om patienten har gips eller ringfixator.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Efter operativ åtgärd återbesök med sårkontroll och eventuell suturtagning efter 2-3 veckor och därefter med röntgenkontroll var sjätte-åttonde vecka tills läkning.

  • Sjukgymnastisk rehabilitering under denna tid.

  • Eventuellt täta kontakter om mjukdelsskadan så kräver.

  • Eventuellt justering av ringfixator och ökad rörlighet efterhand

Vid återbesöket kontrolleras
 

  • Nöjd patient?
  • Analgetikakonsumtion?
  • Gånghjälpmedel? Belastning?
  • Hud och övriga mjukdelsproblem?
  • Rörlighet i fotleden?
  • Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet? Läkt?
  • Utebliven eller förlångsammad läkning? Felläkning? Reoperation?

Prognos och komplikationer
 

Distala tibiafrakturer har varit fruktade p g a den höga incidensen av komplikationer.

Med korrekt operationsteknik och förståelse för mjukdelsskadans betydelse kan infektioner och sårläkningsproblem minimeras, men är fortfarande en välkänd komplikation.

Prognosen på sikt är avhängigt mjukdelsskadan och ledytans kongruens. Viss andel patienter med frakturer av exempelvis typ C3 kommer att behöva genomgå artrodes av fotleden p g a tidig artros och smärta.


ICD-10

Fraktur på nedre delen av tibia, sluten S82.30

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S82 Fraktur på underben inklusive fotled

Referenser
 

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1076

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tibiafraktur, distal, hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons