Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Tibiafraktur, proximal, hos vuxna
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Proximala tibiafrakturer uppkommer ofta efter våld riktat mot utsidan av benet och/eller axiellt i benets längsriktning. Femurkondylerna pressas ner i tibiaplatån och åstadkommer de typiska frakturmönstren.

Skador på underbenets skaftdel och nedre del behandlas i översikterna:

Underbensfraktur, hos vuxna

Tibiafraktur, distal, hos vuxna


Definition
 

En proximal tibiafraktur är en fraktur av tibias metafysområde vilket kan definieras som den kvadrat som uppkommer när man utgår ifrån tibias bredaste del just nedom knäleden. Synonymt till proximal tibiafraktur används begreppen tibiaplatåfraktur och tibiakondyl-fraktur.

Prox_tibia_anatomi.gif



Skademekanism/orsak
 

  • Oskyddade trafikanter som cyklister och fotgängare drabbas lätt av tibiaplatåfrakturer vid påkörningsolyckor.
     
  • Skadan ses också under idrottsutövning såsom skidåkning och i kontaktidrotter.
     
  • Hos en äldre person med osteoporosiskt skelett är den vanligaste orsaken till en tibiakondylfraktur ett fall inomhus.


ANAMNES OCH SYMTOM
 

  • Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
  • Trafikolycka? Hastighet? Andra samtidiga skador- Ligamentskada i samma sidas knä?
  • Orsak? Fall utlöst av någon medicinsk åkomma?
  • Andra associerade sjukdomar? Orsaken till fallet ska alltid beaktas.
  • Grav felställning ?
  • Kraftig svullnad?

Undersökning och Statusfynd
 

  • Patienten stödjer inte på det skadade benet.
  • Palpation ger smärta och frakturoljud om splittrad fraktur.
  • Ibland kraftig svullnad av knä och underben.
  • Vid stabilitetstest i vissa fall uppenbar instabilitet i varus/valgus.
  • Eventuellt öppen skada med genomstickssår eller utstickande benändar.
  • Nerv- och kärlskador förekommer med påverkat distalstatus.


KLASSIFIKATION
 

Enligt AO: Proximal tibiafraktur Typ 41 A-C.

  • Dessa frakturer kan ligga utanför knäleden, delvis engagera knäleden eller helt separera det ledytebärande fragmentet från tibias skaft.
     
  • AO (Arbetsgruppen för osteosyntesfrågor) och OTA (Amerikanska ortopediska traumaorganisationen) har utarbetat ett numera allmänt omfattat klassifikationssystem. (Flera andra snarlika system förekommer, bl a det av Schatzker.)
     
  • Klassifikationen bygger på skademekanism, röntgenutseende och prognos.
     
  • Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrat och instabilt frakturutseende.
     
  • Vid kraftigt våld ses frakturer som engagerar både mediala och laterala tibiakondylerna.
     
  • De ledyteengagerande frakturerna är endera klyvfrakturer, nedpressningsfrakturer eller kombinationer.
     
  • Samtliga dessa frakturtyper kan vara öppna eller slutna.
Tibia_proximalv2.gif


Röntgenfynd
 

  • Röntgenundersökning görs med frontalbild och sidobild av knät samt eventuella vridbilder för noggrannare diagnostik.
     
  • Som preoperativ utredning är CT-undersökning, eventuellt med tredimensionella rekonstruktioner, ofta av stort värde.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Kontusion utan skelettskada
  • Isolerad hög fibulafraktur
  • Tibiaskaftfraktur
  • Sidoledbandsskada i knät
  • Korsbandsskada i knät


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

På akutmottagningen ska patienten med misstänkt tibiafraktur och högenergivåld handläggas skyndsamt.

  1. Ta en kort anamnes; telefonnummer till anhöriga/sjukvårdsinrättning, mediciner, pågående antikoagulantiabehandling, allergi, hög- eller lågenergivåld?
     
  2. Knä och underben i måttligt högläge på kudde. Om patienten har vakuumkudde, planera för borttagning, förbered gipsskena som ersättning för vakuumkudden.
     
  3. Om synlig kraftig felställning grovreponera efter smärtlindring t ex i.v. morfinanalgetika som vid reposition av exempelvis luxerad axelled. Enkel traktion i benets längsriktning och stöd under underbenet reponerar felställningen.
     
  4. Ge smärtlindring med morfinanalgetika.
     
  5. Röntgenundersökning

Vid läkarundersökningen
 

  • Ta anamnes med särskilt fokus på aktuella sjukdomar, medicinering och skademekanism.
     
  • Vid högenergivåld penetrera skademekanismen i detalj. Tänk på möjligheten av kombinationsskador.
     
  • Palpera igenom hela benet.
     
  • Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg.
     
  • Kontrollera vadmuskulaturens konsistens. Vaksamhet på kompartentsyndrom. Progredierande kärlskada?
     
  • Kontrollera ev. sår på benet.
     
  • Gör hjärt-lungundersökning inkl. blodtrycksmätning. Vid högenergiskada följ ATLS-principerna!


FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter röntgen)
 

Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering diskuteras. Om patienten ska opereras sidomarkeras i operationsområdet med pil + hö/vä-markering + signatur.

Vid multipelt trauma avgör patientens allmäntillstånd och andra skador när operationen kan utföras. Mjukdelsskadan avgör ofta när i förloppet frakturen kan opereras.

Följande punkter för i första hand äldre ofta i övrigt sjuka patienter:

  • Urinvägar: När kissade patienten? Överväg KAD.
  • Ta som intagningsprover: Hb, Na, K, Krea, TPK, PTK, APTT, Blodgruppering, Bastest samt vid känd diabetes även B-glucos.
  • Ta EKG.
  • Räkna med att patienten är intorkad. Sätt iv infart och ge vätska: 1,0 l Ringer-acetat i.v.

Preoperativa förberedelser på vårdavdelningen:

  • Preoperativ tvätt
  • Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. Obs! Betänk att trombosprofylax inte kan ges nära inpå att ryggbedövning ska läggas.
  • Sätt eventuellt KAD.
  • Ge antibiotikaprofylax t ex Ekvacillin® (kloxacillin) 2g x 1 x I i.v.

Vid behandling av proximala tibiafrakturer ska man väga in:

- patientens ålder och benkvalitet
- patientens aktivitetsnivå och förväntningar
- mjukdelsskadans omfattning
- risker respektive fördelar med kirurgisk och icke-kirurgisk åtgärd

Målsättning med behandlingen, kirurgisk såväl som icke-kirurgisk är att undvika felställningar av benet, instabilitet av knäleden och ojämnheter i ledytan. Om detta kan uppnås finns god chans att patientens funktion blir bra.

Öppen proximal tibiafraktur oavsett dislokationsgrad eller frakturutseende ska handläggas skyndsamt med operativ åtgärd:

  • antibiotika (t ex Zinacef (cefuroxim) 1.5 g i.v. eller Ekvacillin (kloxacillin) 2g i.v.) och tetanusprofylax
  • Fram till operation, täck såret med steril duk och linda.
  • På operationsavdelningen omfattande sårrengöring och borttagande av devitaliserad vävnad.
  • Stabilisering av frakturen med skruvar och platta vid lindrigare grader av öppen skada och ofta externfixation vid omfattande mjukdelsskador.

Andra absoluta indikationer för operation är:

  • kompartmentsyndrom
  • kärlskada

Behandlingsförslag utifrån frakturtyp
 

Obs! Betänk samtliga patientfaktorer som ska vägas in vid val av behandling liksom lämplig tidpunkt för skelettingrepp med hänsyn till mjukdelarnas tillstånd. I gränsfall mellan val av kirurgi eller icke-kirurgisk åtgärd kan man vägledas av om knät är stabilt.

A1: Gips i form av knäkappa alt. cerclage/skruvfixation samt gips eller låst ortos.

A2: Gips i form av knäkappa alt. operation med platta eller externfixation vid dåliga mjukdelar.

A3: Operation med platta som överbroar metafysområdet eller externfixation.


Frakturer av typ B och C i allmänhet: Steg i ledytan eller nedpressning över 10 mm utgör stark indikation för kirurgisk åtgärd. Hos unga personer kan < 5 mm nedpressning vara tillräckligt skäl för kirurgisk åtgärd.

B1: Percutan operation med grova, eventuellt kannulerade skruvar eller plattfixation.

B2: Öppen eller perkutan operation med upplyftning av nedpressad ledyta, eventuell ben-packning under och fixation med skruvar eller platta.

B3: Öppen operation med upplyftning av nedpressad ledyta, eventuell benpackning under och fixation med skruvar och platta.

C1 – C3: Högenergiskador där mjukdelssituationen är avgörande för behandlingsvalet! Grundprincipen vid bra mjukdelar är plattfixation från lateralsidan, som eventuellt kompletteras med en liten antiglidplatta via separat posteromedial incison eller en liten medial extern-fixation. Behandling med platta både medialt och lateralt är förenad med risk för sårkomplikationer. Överbroande platta förbi metafysär splittring kan med fördel användas. Vinkelstabil fixation minskar behovet av samtidig externfixation på andra sidan.

Vid öppna frakturer eller andra svåra mjukdelsskador kan man behöva göra ett litet ingrepp initialt som återställer ledytan och samtidigt överbroa knäleden och skadeområdet med extern fixation. I en andra seans efter 1-2 veckor kan sedan en definitiv öppen eller extern fixation göras.

Istället för bentransplantation kan benersättningsmedel användas och packas i defekten vid en nedpressningsfraktur av typ B eller C.

 

  • Såväl vid gipsbehandling som vid operativ behandling var vaksam på tecken till kompartmentsyndrom även i det tidiga efterförloppet.
     
  • Om oproportionerlig smärta - gör noggrann undersökning:
    - Konsistensökning i vadmuskulaturen?
    - Smärta vid passiv sträckning av musklerna genom rörelser i fotleden?
     
  • Vid misstanke om kompartentsyndrom:
    - Gör fasciotomi
     
  • Tryckmät i respektive muskelloge. Om kvarvarande osäkerhet - gör fasciotomi.
    - Kyla, nedsatta pulsar och nedsatt sensibilitet i foten förekommer knappast i tidigt skede. Kardinalsymtomet är svår smärta/värk.

Postoperativa ordinationer:

  • Avlastning initialt. Full belastning då frakturen är läkt efter 8-16 veckor. Möjligen tidigare belastning om benersättningsmedel använts.
  • Tidig rörlighetsträning vid stabil skruv- eller plattfixation.

Rehabiliteringen beror på vilken stabilitet som uppnåtts:
Belastning är inte tillåten oavsett behandling då axiella krafter tenderar att dislocera frakturen och pressa ned ledytan. Avlastningstiden beror på frakturtyp och uppnådd stabilitet.

Vid stabila förhållanden är målsättningen 90° knäböj inom 10 dagar.

Röntgenkontroll postoperativt.

 

Uppföljning
 

  • Efter operativ åtgärd återbesök med suturtagning efter 2-3 veckor och därefter med röntgenkontroll var sjätte-åttonde vecka tills läkning.
     
  • Under gips eller ortosbehandling återbesök med röntgenkontroll efter 1 och 2 veckor för lägeskontroll. Sannolikt avgipsning efter ca 6 veckor. Därefter röntgenkontroll var sjätte-åttonde vecka tills läkning

Vid återbesöket kontrolleras:

  • Nöjd patient?
  • Belastningssmärta?
  • Analgetikakonsumtion?
  • Gångförmåga? Gånghjälpmedel?
  • Hudstatus? Knärörlighet? Vinkelfelställning? Knäinstabilitet?
  • Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet? Läkt?
  • Utebliven eller förlångsammad läkning? Felläkning? Reoperation?


PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
 

Om rätt val av behandlingsmetod görs för den enskilde patients behov kan i hög grad komplikationer till behandlingen undvikas. I sådana fall är prognosen god även om det vid de allvarligare frakturtyperna rör sig om en rehabiliteringstid på minst ett år.

Tidiga komplikationer är kärl- och nervskador samt kompartentsyndrom. Postoperativ infektion är en fruktad komplikation efter plattfixation. Knäinstabilitet och tidig artrosutveckling förekommer också.

Om behandlingsrekommendationerna ovan följs och komplikationer till behandlingen undviks uppnår minst 75% av patienterna ett gott resultat.


 

LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

Länk till proximala tibiafrakturer.


 

ICD-10

Fraktur på övre delen av tibia S82.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S82 Fraktur på underben inklusive fotled

Referenser
 

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal trauma, Butterworth&Heinemann, 2002.


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1074

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tibiafraktur, proximal, hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm

annons
annons