Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Fotledsfraktur, hos vuxna
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Fotledsfrakturer uppkommer genom vridvåld eller sidoriktat våld som kan vara kombinerat med axiellt våld.

Ett antal olika frakturtyper kan uppkomma beroende på fotens position och våldets riktning i skadeögonblicket. Med kunskap om dessa frakturmönster kan man utifrån röntgenbilden oftast utläsa hur skadan gått till samt vilka ledband som samtidigt skadats.

Skador på distala tibia genom axiellt våld utgör en från fotledsfrakturerna skild grupp av frakturer och dessa diskuteras under rubriken:
 

Tibiafraktur, distal, hos vuxna


Definition

Alla frakturer i fotleden är intraartikulära.

Fotleden består av tibia, talus och fibula.

För förståelse av frakturuppkomsten är följande anatomiska delar (från lateralsidan vidare bakåt och över till medialsidan) viktiga:

  • De laterala ligamenten nedom laterala malleolen
  • Laterala malleolen
  • Det främre syndesmosligamentet mellan tibia och fibula
  • Det bakre syndesmosligamentet mellan tibia (proc. posterius) och fibula
  • Det bakre utskottet på distala tibia (den posteriora eller tredje malleolen)
  • Den mediala malleolen
  • Deltoideumligamentet nedom mediala malleolen

Högre upp ses som en fortsättning på syndesmosligamenten det s k membrana interossea mellan tibia och fibula.

Ovanför laterala respektive mediala malleolerna fortsätter fibula och tibia.


Skademekanism/orsak

  • Fotledsfrakturer orsakas ofta av lågenergivåld i form av vridningar och sidoförskjutningar.
     
  • Vid större energimängder som vid höghöjdsfall, trafikolyckor och liknande uppkommer ibland splittrade, öppna och luxerade frakturer.
     
  • Även lågenergivåld kan resultera i svåra skador, särskilt om skelettet är osteoporosiskt.
     
  • Om frakturen är stabil kan patienten ibland belasta utan större smärta och söka först flera dagar efter den förmodade stukningen.
     
  • Fotens position i skadeögonblicket avgör vilka stukturer som skadas först:
    -Om foten hålls supinerad är de laterala strukturerna (ligamenten och malleolen) spända och skadas först.
    -Om foten hålls pronerad drabbar skadan först syndesmosen och laterala malleolen samt de spända mediala strukturerna.


ANAMNES och SYMTOM
 

  • Skademekanism?
  • Hög- eller lågenergiskada?
  • Grav felställning?
  • Kraftig svullnad?
  • Öppen skada? Sår? Utstickande benändar?
  • Har patienten kunnat gå efter skadan?
  • Ömhet lateralt och eller medialt?
  • Ömhet lateralt proximalt i underbenet?

Undersökning och statusfynd

  • Palpation ger smärta
  • Ibland kraftig svullnad av fotleden med hudpåverkan
  • Vid stabilitetstest ofta uppenbar instabilitet om fraktur av båda malleolerna
  • Eventuellt öppen skada med genomstickssår eller utstickande benändar


KLASSIFIKATION
 

Ett flertal klassifikationssystem används.

Danis-Weber klassificerade fotledsfrakturerna efter skadenivån i fibula.

Fotledsfraktur1.gif


Lauge-Hansen klassificerade utifrån skademekanism och beskrev ett antal typskador.

Här nedan presenteras AO-klassifikationen som är en vidareutveckling av Danis-Webers enkla schema och som beaktar skademekanismen på ett snarlikt sätt jämfört med Lauge-Hansen.

Enligt AO (Arbetsgruppen för osteosyntesfrågor): 44 A-C

 

A. Nedom syndesmosligamenten
 

Fotledsfraktur2.gif



B. I nivå med syndesmosligamenten
 

Fotledsfraktur3.gif



C. Ovan syndesmosligamenten
 

Fotledsfraktur4.gif


 

  • Benämningen ”fraktur eller ligamentskada” avspeglar skademekanismen, där antingen ligament eller skelettdel skadas.

  • Man kan tänka sig hur skadesekvensen går runt fotleden från lateral- eller medialsida.

  • En lateral malleolfraktur är som enda skada unimalleolär.

  • En isolerad medial malleolfraktur kan uppstå i kombination med lateral ligamentskada som i Typ A2-skada

  • En bimalleolär fraktur innebär skada av laterala malleolen samt bakre eller mediala malleolen.

  • En trimalleolär fraktur innebär skada av laterala, bakre och mediala malleolerna.

  • Man bör kliniskt avgöra om en lateral skada är kombinerad med medial ömhet eller inte.

  • Isolerad lateral malleolfrakturer av typ A är stabil medan typ B kan vara stabil.

  • Bi- och trimalleolära frakturer är alltid instabila.

  • Samtliga instabila frakturer kan vid stort våld ha förskjutits så kraftigt att fotleden luxerats

Röntgenfynd

Röntgen görs av fotleden med sidobild och frontalprojektion samt s k gaffelbild där man söker avbilda fotledsgaffeln.
På denna bild bedöms om någon sidoförskjutning av talus i lateral riktning föreligger.

Vid oklarheter kan det vara av värde att jämföra med friska sidan.

Vid klinisk misstanke på hög fibulafraktur röntgenundersöks hela underbenet.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Distal tibiafraktur av pilontyp
  • Distorsion (ligament-skada)
  • Senruptur
  • Fraktur av tarsalben eller metatarsalbensbaser


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

På akutmottagningen ska patienten med misstänkt fotledsfraktur och grav felställning handläggas skyndsamt.

  1. Ta en kort anamnes; telefonnummer till anhöriga/sjukvårdsinrättning, mediciner, pågående antikoagulantiabehandling, allergi, hög- eller lågenergivåld?

  2. Fot och underben i måttligt högläge på kudde. Om patienten har vakuumkudde, planera för borttagning, förbered gipsskena som ersättning för vakuumkudden. Ev ispåse.

  3. Om synlig kraftig felställning grovreponera efter smärtlindring, t ex i.v. morfinanalgetika eller enligt annan lokal tradition som vid reposition av exempelvis luxerad axelled. Enkel traktion i fotens längsriktning och tag under hälen reponerar oftast felställningen. Alternativt kan man reponera genom att hålla upp foten och att ta ett fast grepp om stortån (lyft och drag).

  4. Ge smärtlindring: morfinanalgetika i.m. eller s.c.

  5. Röntgenundersökning

Vid läkarundersökningen

  • Ta anamnes med särskilt fokus på aktuella sjukdomar, medicinering och skademekanism.

  • Penetrera vid högenergivåld skademekanismen i detalj. Tänk på möjligheten av kombinationsskador.

  • Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg.

  • Kontrollera om sår eller blåsor och graden av svullnad.

  • Avgör om grav felställning föreligger.

  • Ömhet över malleoler eller mjukdelar?

  • Ömhet proximalt lateralt i underbenet?


FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter röntgen)
 

Snabb handläggning erfordras om pat ska kunna opereras i akut skede innan svullnaden har blivit så uttalad att ett operationssår inte kommer att kunna slutas. Om patienten ska opereras sidomarkeras i operationsområdet med pil samt hö/vä-markering och signatur.


Öppen fotledsfraktur
 

  • Ska oavsett dislokationsgrad eller frakturutseende handläggas skyndsamt med operativ åtgärd.

  • Antibiotika (t ex bredspektrumcefalosporin såsom Zinacef 1.5 g i.v. alt. Ekvacillin 2g i.v.) och tetanusprofylax

  • Täck såret med steril duk och linda tills patienten kommer till operation.

  • På operationsavdelningen utförs omfattande sårrengöring och borttagande av devitaliserad vävnad.

  • Överbroande externfixation

  • Eventuellt mindre åtgärd, såsom skruvfixation eller plattfixation av fibula, beroende på var mjukdelsskadan sitter

  • Definitivt ingrepp med skruv/plattfixation och/eller ring- eller hybrid externfixator i lugnare skede efter ca 10-14 dagar beroende på mjukdelsskadans omfattning

Sluten fotledsfraktur

  • Stabila fotledsfrakturer kan behandlas icke-kirurgiskt.

  • Instabila fotledsfrakturer ska behandlas kirurgiskt.
    Instabilitet noteras vid kliniskt test, eventuellt under genomlysningskontroll och i adekvat anestesi eller på röntgenbilderna.

  • Kirurgisk behandling sker med intern fixation.

  • En fixation med skruvar och plattor är rigid och medger tidig rörlighetsträning.

  • Syndesmosfixation görs vanligen med skruv genom tre corticalis.


Typ A1

  • Stabil skada
  • Linda, Air-Cast-skena eller gips ca tre veckor. Full belastning.


Typ A2

  • Instabil skada
  • Intern fixation av lateral malleol och medial malleol om fraktur där


Typ A3

  • Kan vara stabil eller instabil
  • Enbart fixation av bakre fragment om det utgör >1/3 av ledytan och är synligt dislocerat, d v s >2-3 mm


Typ B1

  • Kan vara stabil eller instabil. Klinisk test och röntgenbedömning avgör.

  • Om skadan är stabil och ej dislocerad >2mm eller avsevärt roterad gipsbehandlas den 6 veckor.

  • Om skadan är instabil görs intern fixation och även syndesmosfixation om fortsatt instabilitet föreligger efter intern fixation.


Typ B2

  • Instabil skada
  • Intern fixation av lateral och medial malleol samt syndesmosfixation om fortsatt instabilitet efter intern fixation


Typ B3

  • Instabil skada
  • Som vid B2-skada samt fixation av bakre fragmentet om det utgör >1/3 av ledytan och är synligt dislocerat, d v s >2-3mm


Typ C1

  • Instabil skada
  • Intern fixation av fibula samt syndesmosfixation och fixation av medial malleol om skelettskada medialt och även fixation av bakre fragment om det utgör >1/3 av ledytan och är synligt dislocerat, d v s >2-3mm


Typ C2

  • Instabil skada
  • Som vid C1-skada


Typ C3

  • Instabil skada
  • Syndesmosfixation samt fixation av medial malleol om skelettskada medialt och fixation av bakre fragment om skelettskada där och fragmentet utgör >1/3 av ledytan och är synligt dislocerat, d v s >2-3mm

OBS! Avsteg från operationsrekommendationerna ovan kan göras om patienten utgör en stor operationsrisk generellt eller genom påverkat lokalstatus.

Den fortsatta rehabiliteringen måste då anpassas till att det är en instabil fraktur som gipsbehandlas.


Preoperativa förberedelser på vårdavdelningen

Patienter som gipsbehandlats vid potentiellt instabil skada av typ A3 eller B1

  • Belastning tillåten i gips. Röntgenkontroll efter ca 7-10 dagar.

Patienter som opererats

  • Röntgenkontroll direkt postoperativt

  • Högläge på kudde; ev temporär gipsbehandling under ett par veckor för att underlätta sårläkning och förebygga kontraktur.

  • Mobilisering direkt

Belastningsgrad och tillåten fotledsrörlighet beror på följande faktorer

  • Frakturtyp och uppnådd stabilitet vid operation

  • Patientens ålder (osteoporos eller ej, förmåga att avlasta eller ej)

  • Komplicerande sjukdomar såsom diabetes

  • Typ av osteosyntesmaterial (stabil eller adapterande fixation)

  • Patientens förväntade förmåga att följa instruktioner

  • I ena änden av spektrat av möjliga postoperativa behandlingsregimer ligger den unge patienten som är stabilt fixerad och som kan lämnas helt utan yttre fixation för rörlighetsträning, men ej får belasta initialt.

    I andra änden av spektrat befinner sig den osteoporotiska patienten som inte klarar att avlasta. Denna patient bör vara gipsad i åtminstone 8 veckor. Patienter med diabetesneuropati bör avlasta utan avsteg i minst 4 månader.


UPPFÖLJNING
 

  • Efter operativ åtgärd återbesök för eventuell omgipsning och suturtagning efter tre veckor.

  • Återbesök efter sex veckor, ev med röntgenkontroll. Därefter tillåts vanligen full belastning utan yttre fixation.

  • Under gipsbehandling (ej opererad) utförs röntgenkontroll efter 7-10 dagar.

Vid återbesöket kontrolleras:

  • Nöjd patient?
  • Analgetikakonsumtion?
  • Gånghjälpmedel? Belastning?
  • Hud- och övriga mjukdelsproblem?
  • Rörlighet i fotleden?
  • Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet? Läkt?
  • Utebliven eller förlångsammad läkning? Felläkning? Reoperation?


LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

Länk till fotledsfrakturer.


 

ICD-10

Fraktur på mediala malleolen, sluten S82.50
Fraktur på laterala malleolen, sluten S82.60
Frakturer på andra specificerade delar av underben, sluten S82.80

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S82 Fraktur på underben inklusive fotled

Referenser

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001

Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1072

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Fotledsfraktur, hos vuxna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum

annons
annons
annons