Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Armbågsfraktur, vuxna
Författare Överläkare , Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-05-05
Specialitet Ortopedi/frakturer, Ortopedi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Frakturer i armbågsleden kan drabba unga patienter vid högenergivåld som t ex vid motorcykelolyckor, inom kontaktidrotter och vid fall från hög höjd. Energimängden och våldets riktning avgör graden av splittring och typen av fraktur.

Bland armbågsfrakturerna utgör frakturer av olecranon ca 50% av det totala antalet. De distala humerusfrakturerna står för ca 30% och frakturer av proximala radius dvs caput radiifrakturer utgör ca 20 % av alla armbågsfrakturer.


Definition
 

En armbågsfraktur definieras som en fraktur engagerande armbågsleden eller det extraartikulära området av metafysärt ben i humerus, ulna eller radius och som ligger i direkt närhet av själva armbågsleden.

Tre anatomiska områden kan särskiljas:

  1. Distala humerus
  2. Proximala ulna
  3. Proximala radius


Orsaker
 

Fall på utsträckt arm är den vanligaste skademekanismen. Hos äldre med osteoporosiskt skelett orsakas armbågsfrakturen oftast av ett enkelt fall inomhus.
Direktvåld är mindre vanligt men kan orsaka både distala humerusfrakturer och olecranonfrakturer. Distala humerus kan skadas vid fall även med flekterad armbåge.


 

ANAMNES
 

  • Annan orsak till frakturen än fallolycka?
  • Vid högenergivåld – skademekanism?
  • Andra associerade sjukdomar?



STATUS
 

  • Inspektera armbågen
  • Böj och sträck försiktigt i armbågsleden
  • Pro- och supinera underarmen försiktigt
  • Palpera igenom hela armen
  • Kontrollera distal temperatur, radialis- och ulnarispuls samt färg
  • Sår på armen? Öppen fraktur?
  • Kontrollera perifer nervfunktion:

    • N.Medianus
      - sensibilitet dig I-III?
      - kraft i tum-pekfingergreppet?
       
    • N. Ulnaris
      - sensibilitet ulnart nedom handledsnivå?
      - spretförmåga med fingrarna?
       
    • N. Radialis
      - sensibilitet radialt, distalt underarmen?
      - dorsalextensionsförmåga i handleden?


Statusfynd
 

  • Ofta kraftig svullnad.
     
  • Ofta uppenbar instabilitet i armbågsområdet med frakturoljud vid palpation.
     
  • Passivt rörelseomfång kan sällan tas ut i armbågsleden, ff a inte om distala humerus är frakturerad.
     
  • Om frakturen är någon dag gammal ses ofta ett sänkningshematom.
     
  • Obs! Pulsar och nervfunktion. Nerv- och kärlskador är relativt vanliga ff a vid distala humerusfrakturer.
     
  • Vid olecranonfraktur ofta oförmåga att sträcka ut armbågen mot motstånd.
     
  • Vid caput radiifraktur ofta smärtsam pro/supination och palpation över radiushuvudet.



AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Klinisk undersökning enligt ovan.
     
  • Vid behov smärtlindring parenteralt med morfinanalgetika.
     
  • Fasta till röntgenundersökning och beslut om behandling.
     
  • Eventuellt mitella som smärtlindring t ex vid misstanke om caput radiifraktur.
     
  • Eventuellt dorsal helarms gipsskena som smärtlindring v b vid misstanke om distal humerusfraktur /instabil armbåge.
     
  • Röntgen enligt nedan; skyndsamt om kraftig svullnad, neurovaskulär påverkan eller misstanke på luxation.


Röntgenundersökning
 

Frontal- och sidobild där över- och underarm ska kunna ses på bilderna som centrerats över armbågsleden.

Vid distala humerusfrakturer där en smärtlindrande gipsskena lagts blir ofta bildkvaliteten dålig. Optimalt är om remitterande ortoped kan närvara vid röntgenundersökningen och efter adekvat smärtlindring avlägsna skenan och i stället anbringa lätt traktion i armen.

Vid distal humerusfrakturer med dislokation och splittring kan ofta CT-undersökning vara av värde som preoperativ kartläggning.


 

KLASSIFIKATION OCH SÄRDRAG
 

Distala humerus
 

En distal humerusfraktur kan om den är splittrad och dislocerad vara mycket tekniskt komplicerad att åtgärda operativt. Den är den klart allvarligaste av armbågsfrakturerna med flest komplikationer och ibland dåligt resultat.

Ett användbart och inte alltför komplext klassifikationssystem introducerades av Jupiter, Mehne och Matta 1994. Detta kan ses som en vidareutveckling och förenkling av det kompletta men komplexa systemet från AO (Arbetsgruppen för osteosyntesfrågor). Systemet utgår från den anatomiska bilden, prognosen och den teknik man använder för rekonstruktion av respektive frakturtyp.

I. Intraartikulär fraktur
A. Fraktur av en av de beniga humeruspelarna
- medial eller lateral
- låg eller hög

Armbåge1.gif

B. Fraktur av båda beniga humeruspelarna
- T-utseende, hög eller låg
- H-utseende
- Y-utseende
- Medialt lambdautseende
- Lateralt lambdautseende

ArmbågeH2.gif

C. Fraktur av capitulum humeri
D. Fraktur av trochlea humeri


II. Ej ledyteengagerande fraktur belägen inom ledkapseln
A. Fraktur högt genom de båda beniga humeruspelarna
B. Fraktur lågt genom de båda beniga humeruspelarna

ArmbågeG1.gif

III. Ej ledyteengagerande fraktur även belägen utanför ledkapseln
A. Fraktur av mediala epikondylen
B. Fraktur av laterala epikondylen

Proximala ulna
 

Inget klassifikationssystem är allmänt omfattat. Coltons (1973) klassifikation är dock användbar utan att vara alltför detaljerad. Den bygger på skademekanism och lämplig behandling.

  1. Avulsionsfraktur av olecranonspetsen
  2. Olecranonfraktur
    1. Odislocerad snedfraktur
    2. Dislocerad snedfraktur
    3. Snedfraktur med intermediärt ledytefragment utan inkongruens
    4. Snedfraktur med intermediärt ledytefragment med inkongruens
    5. Snedfraktur med komminuta intermediära ledytefragment

     

    ArmbågeK1.gif

    C. Proximal ulnafraktur i kombination med luxation av caput radii (jfr
    Monteggiafraktur)

    D. Oklassificerbar proximal ulnafraktur

    En annan specialform av proximal ulnafraktur är processus coronoideus frakturen. Sällan använd men lättbegriplig är Regan och Morreys klassifikation från 1989:

    ArmbågeI1.gif
    • Typ I. Avlösning av spetsen av proc. coronoideus
    • Typ II. Omfattar < 50% av proc. coronoideus (ett eller flera fragment)
    • Typ III A. Omfattar > 50% av proc. coronoideus utan samtidig luxation
    • Typ III B. Omfattar > 50% av proc. coronoideus med samtidig luxation


    Proximala radius
     

    Dessa frakturer av caput/collum radii klassificeras vanligen enligt Morreys modifiering av Masons system:

    ArmbågeJ1.gif
    • Typ I. Odislocerad fraktur av caput radii
    • Typ II. Caput radiifraktur omfattande < 1/3 av ledytan eller dislocerad < 3 mm
    • Typ III. Splittrad eller kraftigt dislocerad fraktur av caput radii
    • Typ IV. Fraktur med samtidig luxation i armbågen

    Frakturer av collum radii kan klassificeras på liknande sätt beroende på omfattning och dislokationsgrad.


     

    DIFFERENTIALDIAGNOSER
     

    • Armbågsluxation: armbågsfrakturer kan vara kombinerade med samtidig luxation av ulna eller radius i relation till humerus. Kraftig svullnad kan göra att en luxation är svår att utesluta kliniskt.
       
    • Ligamentskada medialt eller lateralt i armbågen.
       
    • Diafysär under- eller överarmsfraktur.



    BEHANDLING, UPPFÖLJNING, REHABILITERING
     

    Distala humerus
     

    • Indikationen för kirurgisk behandling ökar med graden av dislokation, ledyteengagemang och neurovaskulär påverkan och ju yngre patienten är.
       
    • Avsvullnadsbehandling med pumpövningar för handen startas direkt på akutmottagningen vid samtliga frakturtyper!
       
    • Flertalet distala humerusfrakturer är intraartikulära och dislocerade och bör stabiliseras kirurgiskt.
       
    • Avsteg från denna regel kan behöva göras hos äldre, osteoporosiska patienter med begränsad rehabiliteringspotential och låg funktionsnivå.

    Vid odislocerad fraktur av Typ I (Intraartikulär fraktur) och Typ II (Extraartikulär fraktur) kan man bibehålla läget med en bakre gipsskena i 90° flexion i armbågen under de första 2-3 veckorna av behandlingen. Därefter startas aktiv rörlighetsträning utan belastning. Röntgenkontroll efter 1 och 6-8 veckor.

    Vid dislocerad fraktur av Typ I (Intraartikulär fraktur) och Typ II (Extraartikulär fraktur) ska patienten opereras öppet med stabil fixation med plattor och skruvar om inte kontraindikationer föreligger. Lämpligen opereras patienten dagtid av erfaren frakturkirurg. Omedelbar rörlighetsträning kan startas postoperativt om stabilitet uppnåtts. Alternativt läggs en bakre gipsskena under sårläkning i 10-14 dagar. Röntgenkontroll postoperativt och efter 6-8 veckor. Därefter vid behov till läkning.

    Hos äldre patient där man trots initial dislokation beslutar sig för gipsbehandling kan man göra ett försök till sluten reposition i adekvat smärtlindring och anlägga gipsskena under genomlysningskontroll. Traktion, flexion och sidomanipulation kan minska felställning även om muskelkrafterna tenderar att redislocera distala fragmentet i proximal riktning. Röntgenkontroll enbart om man är beredd att omvärdera beslutet att avstå från kirurgi.

    Hos äldre osteoporotisk patient med kraftigt dislocerad eller komminut fraktur men med hög funktionsnivå bör man överväga tidig protesersättning. Under senare tid har detta alternativt börjat framstå som mer tilltalande än omfattande intern fixation med tanke på prognosen.

    Typ III Epikondylfraktur: En lateral epikondylfraktur är mycket vanligare än medial. Oftast uppstår dessa frakturer efter fall på utsträckt arm och samtidig böjning i varus eller valgus. Behandlingen syftar till att bibehålla stabilitet och ledrörlighet.

    Vid odislocerad fraktur kan man behandla med bakre gipsskena i ca 2 veckor. Röntgenkontroll efter 1 och 2 veckor.
    Vid dislocerad fraktur bör fragmentet reponeras och hållas på plats med skruvfixation för att motverka de starka muskelkrafter som tenderar att redislocera fragmentet. Bakre gipsskena i max 2 veckor. Röntgenkontroll postoperativt och efter en tids rörlighetsträning dvs vid ca 3 veckor.

     

    Proximala ulna
     

    Syftet med behandlingen är att bibehålla armbågens sträckförmåga och ledens kongruens och rörlighet.

    Se ovan under "KLASSIFIKATION OCH SÄRDRAG" för indelning av proximala ulna frakturer.

    Frakturer av typ A och BI behandlas icke-kirurgiskt. Typ A kan behandlas med gipsskena i 1-2 veckor och typ BI i gipsskena i 45-60° flexion i armbågen i 4 veckor, med röntgenkontroll efter 1 vecka.

    Vid typ B II-V är kirurgisk behandling indicerad förutom hos äldre med osteoporos och låg funktionsnivå. Öppen reposition och fixation med cerclage och trådar eller plattfixation görs. Bakre gipsskena i 90° flexion endast till sårläkning dvs max 2 veckor. Röntgenkontroll postoperativt och efter 6-8 veckor. Relativt ofta måste osteosyntesmaterialet senare opereras bort då det irriterar under huden.

    Vid typ C och D individualiserad behandling. Luxation måste hävas skyndsamt och stabilitet skapas för att undvika reluxation eller instabilitetsrelaterad smärta.
     

    Vid processus coronoideus fraktur: Typ I och II kan behandlas med tidig rörlighetsträning enbart. Exstirpation av fragmenten i sent skede vid eventuella problem.
    Relativ operationsindikation vid Typ IIIA-frakturer. Försök med skruvfixation om tillräckligt stort fragment.
    Typ IIIB-skador behöver reponeras och stabiliseras. Därför angeläget att fragmentet fixeras med exempelvis en skruv för att motverka luxations/subluxationstendens.

     

    Proximala radius
     

    Syftet med behandlingen är att bibehålla smärtfri armbågsrörlighet utan instabilitetstendens.

    Se ovan under "KLASSIFIKATION OCH SÄRDRAG" för indelningen av proximala radius frakturer.

    Typ I och II: Smärtlindrande slyngförband i 5 dagar. Bra smärtlindring kan åstadkommas akut om leden punkteras med exempelvis vacuutainer®-teknik från lateralsidan och blod aspireras. Omedelbar rörlighetsträning är väsentlig för att undvika stelhet och återskapa god funktion. Överväg sjukgymnastkontakt tidigt.

    • Typ III:
      - Alt. 1 Öppen reposition + fixation med miniskruvar och ev. miniplatta
      - Alt. 2 Akut borttagande av det skadade caput radii
      - Alt. 3 som alt 2 + samtidig protesersättning av caput radii

      Alternativ 1 bör prövas som förstaval om möjligt. Äldre patienter med osteoporos och låg funktionsnivå kan behandlas som vid typI/II-fraktur ovan.
       
    • Typ IV:
      Reposition av luxationen och samtidig åtgärd av frakturen enligt principerna för typ III ovan. Aldrig borttagande av caput radii vid samtidig luxation (=ligamentskada).



    PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
     

    Målsättningen med frakturbehandlingen är avhängig patientens funktionsnivå före skadan.

    En miniminivå av funktionskrav hos den äldre patientkategorin är att med den skadade armens hand kunna nå munnen, håret och kunna sköta sina toalettbestyr. Hos den yngre patienten är en fullständigt återställd funktion önskvärd.

    Vid kraftigt felställda eller splittrade frakturer ses ofta nedsatt ledrörlighet och artrosutveckling. Om stabilitet uppnås och leden tidigt kan röras fritt minskar risken för dessa följdverkningar påtagligt.

    Särskilt i osteoporosiskt ben finns en risk för såväl utebliven läkning som redislokation om osteosyntesen släpper i det sköra benet.


     

    LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION

    På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.

    Länk till distala humerusfrakturer.

    Länk till proximala underarmsfrakturer.


     

    ICD-10

    Fraktur på nedre delen av humerus, sluten S42.40
    Fraktur på övre delen av ulna, sluten S52.00
    Fraktur på övre delen av radius, sluten S52.10

     
    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    S42 Fraktur på skuldra och överarm
    S52 Fraktur på underarm

    Referenser
     

    Browner & Jupiter, Skeletal Trauma, Saunders, 2003
    Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of musculoskeletal Trauma, Butterworth & Heinemann, 2002.
    Rockwood & Green: Fractures in adults, 2005.
    Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.




     

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 1065

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Armbågsfraktur, vuxna

     
     
     
       



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons