Amyotrofisk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom
Författare Professor , Institution för Klinisk Neurovetenskap/Umeå Universitet
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2015-08-23
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Definitionsmässigt är ALS en grupp motorneuronsjukdomar med progredierande skador på övre (centrala) och nedre (perifera) motoriska nervceller. Kardinalsymtomen är sakta tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining i skelettmuskulatur samt ofta spasticitet. Kognitiva symtom ses hos några, ibland med fulminant demenssjukdom. Drygt 200 personer insjuknar årligen i Sverige.

Det finns 3 huvudtyper:
 

  • Klassisk amyotrofisk lateral skleros, ALS: Central och perifer pares koncentrerad initialt till armar, ben och/eller bål. 80 % utvecklar senare även bulbär pares.
     
  • Progressiv bulbär pares, PBP: Första symtomet är pareser i mun och/eller svalgregionen. Senare även spridning till bål och extremiteter.
     
  • Progressiv spinal muskelatrofi, PSMA (ibland betecknat PMA typ 4): Tilltagande enbart perifera slappa pareser initialt i armar, bål och/eller ben. Munnen och svalget angrips enbart sent i förloppet om överhuvudtaget.

Medicinsk behandling som kan hejda eller bota sjukdomen saknas. Median-överlevnadstid 3-4 år, men ca 10 % lever > 10 år.

Medicinsk behandling med Riluzol (Rilutek), symtomatisk medicinsk behandling, insättning av PEG/RIG, hostmaskin och ventilator i förekommande fall samt förbättrad omvårdnad i samarbete mellan primärvård och ALS-team på sjukhus förlänger överlevnadstiden och förbättrar livskvalitén avsevärt.


 

ORSAK
 

Sjukdomens huvudorsak är okänd. 5-10 % av patienterna rapporterar om familjär disposition (FALS) för ALS. Vanligast är isolerade eller sporadiska fall (SALS). Sedan 1993 har 31 sjukdomsgener som kan ge ärftlig ALS identifierats. Mutationer i dessa gener har hittats båda hos patienter med FALS och patienter med diagnosen SALS.

Ca 10-14 % av alla ALS patienter i Sverige har en instabil GGGGCC-hexanukleotid expansion i genen C9ORF72 på kromosom 9. Medan friska personer oftast har 2-3 sådana hexanukleotid repeats, kan vissa ALS patienter ha 800-3000 repeats. Funktionen av C9ORF72 proteinet är okänd. Den stora GGGGCC-repeat expansionen antas störa mRNA metabolismen intracellulärt, en alternativ hypotes är att mutationen medför bildningen av en massiv polydipeptid som aggregerar i cytoplasma. C9ORF72-expansionen nedärvs dominant, och i åtminstone vissa familjer med nedsatt penetrans. GGGGCC-expansion har påvisats hos patienter med klassisk ALS och något oftare hos patienter med bulbär ALS samt hos patienter med ALS och pannlobsdemens (frontotemporal demens, FTD), men har även hittats hos patienter med enbart pannlobsdemens, multisystem atrofi (MSA) samt hos enstaka medelålders patienter med grava schizofreniforma syndrom.

Ca 20 % av FALS-patienter och 2 % av patienter med diagnosen sporadisk ALS har mutationer i genen för CuZn-superoxid dismutas (SOD1) på kromosom 21. SOD1-mutationer kan nedärvas dominant med hög penetrans, dominant med nedsatt penetrans, recessivt eller som de-novo-mutation. Patienter med SOD1-mutation kan ha fenotyp som klassisk ALS, PBP eller PMA typ 4. Tjugo SOD1-genmutationer har identifierats hos ALS-patienter i Norden. Vanligast är D90A SOD1 mutationen som nedärvs recessivt. Den har därför hittats hos många patienter med ”sporadisk” ALS.

Mutationer i de övriga 29 ALS sjukdomsgenerna förefaller vara sällsynta bland svenska patienter. Sammantaget hittas mutationer i de kände 31 gener hos ca 24 % av alla ALS/PBP/PMA patienter i Sverige. Flertalet gener är pleiotropa och kan ge anledning till olika neurologiska fenotyper (diagnoser). Detta kan försvåra upptäckten av den genetiska predisposition och försvåra genetisk rådgivning. I samband med sökande efter sjukdomsgener har även mutationer i fem gener identifierats som förefaller ha neuroprotektiva effekter. Patienter som är bärare av dessa varianter har mindre risk att insjukna, får sjukdomen senare i livet eller sjukdomen utvecklar sig saktare.

Hur de 31 identifierade sjukdomsgener medför neurodegeneration är okänd. En gemensam nämner är fyndet av inklusioner av felveckad icke-muterad SOD1 protein i cytosolen och även i nukleus hos obducerade ALS patienter (även patienter med mutationer i andra ALS gener, t ex C9orf72, VAPB och FUS/TLS).

En teori är att normalt SOD1 kan felvecka på flera olika sätt och i sällsynta fall få en cytotoxisk konformation (form). Denna form är inte bara cytotoxisk men kan - eventuellt via exosomer, transsynaptisk eller med astrocyter - sprida sig från cell till cell. I nya cellen vill det felveckade SOD1 katalysera felveckning av ytterligare SOD1 molekyler, som i sin tur kan sprida sig vidare genom nervsystemet. Denna prion ”seeding” teori har fått stöd genom försök på möss och i laboratoriet.

Övriga hypoteser om etiologi är:
 

  • Virus (spp picorna viridae)
  • Felveckning av icke-muterat SOD1 protein
  • Autoimmunitet (spp autoantikroppar mot SOD1)
  • Pesticider, spec organofosfater
  • Extrem fysisk aktivitet (först visat hos professionella fotbollspelare i Italien)
  • S k excitotoxiska mekanismer (överfunktion av glutamat i synapser)
  • Abnorm lipid- och glukosmetabolism
  • Fysiska skador mot hjärnan (t ex röntgenstrålbehandling av AVM eller tumör, mekanisk trauma)

Multifaktoriell genes till sjukdomen kan ej uteslutas.


 

SYMTOM
 

ALS: Tilltagande pareser och muskelatrofi, framför allt i armar och ben, ibland även trunkalt. Symtomen börjar oftast fokalt i ett myotom med senare spridning och generalisering. Spasticitet, särskilt i benen (inkl med besvärande muskelkramper). Symtom från mun och svalg, hos 80 % i senare skeden. Hos enstaka börjar sjukdomen i thorakal, diafragma och/eller bukmuskulaturen. Muskelkramper och/eller fascikulationer i t ex m. rectus abdominis eller erector spinae bör inge misstanke om motorneuronsjukdom. Ett annat första symtom på thorakal-diafragma ALS är dyspné utan annan förklaring.

PBP: Initialt tilltagande dysartri, dysfoni och/eller dysfagi. Svaghet i extremiteter, framför allt armarna och ibland i nacken i senare skeden av sjukdomen.

PSMA: Tilltagande enbart perifera pareser, i fr a armar och ben utan bulbära symtom.

I senare skeden av alla sjukdomsformerna påverkas också diafragma, dödsorsaken är i regel kopplad till andningsinsufficiens och utveckling av koldioxidnarkos.

Minst 30 % utvecklar även kognitiva symtom och tecken, oftast med affektlabilitet och språkstörning (afasi). En mindre grupp utvecklar frontallobsdemens, oftast med symtom som apati, agnosi, disinhibition, hypersexualitet och/eller mutism eller afasi eller semantisk demens. Hos några patienter utvecklas de kognitiva symtomen innan de motoriska.

 

Neurologiskt status
 

ALS: Pares och atrofi i skelettmuskulaturen, speciellt i armar och ben men senare även i bålen. Fascikulationer på ovanliga ställen (t ex i bål och ryggmuskulatur, m. extensor carpi radialis), stegrade sen-sträckreflexer (oftast asymetriska initialt). Patologiska finger-flexor reflexor reflex, spec när den observeras asymmetrisk. Patologiska Babinski, Chaddock, Hoffmanns tecken kan ses. Ankel och knäklonus-fenomen är mer sällsynt.

PBP: Nedsatt rörlighet i en atrofisk tunga och läppar. Svag käkmuskulatur. Sväljningssvårigheter. Heshet. Otydligt tal, speciellt gällande konsonanterna. Fascikulationer och atrofi (oftast asymmetrisk) i tungan. Vid pseudo-PBP (med lesion främst på traktus kortiko-nuklearis till n. hypoglossalis och n. facialis) är de allt dominerade symtom nedsatt rörlighet av en icke-atrofisk tunga och mimiska ansiktsmuskulaturen (”poker face”), ev med betydande affektlabilitet.

PSMA: Svaghet och atrofi i muskulaturen i armar och ben. Fascikulationer. Oftast svaga eller bortfall av sen-sträckreflexer. Inga statusfynd från mun och svalg (per definition).

OBS!: Patienter med ALS kan ha sensoriska symtom (oftast ett smärtsyndrom) men har ytterst sällan sensoriska tecken!

OBS!: Patienter med ALS kan ha m. detrusor påverkan, oftast i form av urgency mikturi. Kan i sällsynta fall vara enda tecken på 1:a motorneuron lesion. (OBS: spinal strukturell lesion måste alltid uteslutas).

OBS!: Kognitiva tecken (oftast i form av pannlobssyndrom, ev språkstörning) är inte ovanliga och ses hos 30-48 % i slutskedet. Frontotemporal demens (FTD) kan ibland vara kombinerad med ALS. 5-8 % av alla ALS-patienter utvecklar demens. Ibland utvecklas FTD symtomen förre de motoriska bortfalls symtom.


 

DIAGNOS
 

Minst 5 % av alla patienter med ALS-diagnos hos neurologspecialistläkare har en felaktig diagnos i studier från USA och Irland, i hälften av fallen har patienten en botbar sjukdom (t ex spinalstenos). Noggrann och snabb utredning är essentiell.

Diagnosen grundas på anamnes, neurologisk undersökning och EMG och ev tcMEP. På EMG skall finnas spridda (i regel i minst 3 extremiteter) s k neurogena förändringar med inslag av denervation, som inte är begränsade till distala muskler. I klinisk praxis bör EMG utföras i en proximal och en distal muskel i alla fyra extremiteter, och mycket gärna även i en bulbär muskel, t ex m. orbicularis oris, m. genioglossus (eller annan tungmuskel), m. trapezious övre delar och/eller m. masseter.

Nervledningshastigheter (ENeG) är i huvudsak normala. Radiologisk utredning med magnetkameraundersökning av spinalkanalen (med frågeställningen: spinalstenos?) och av hjärnan (frågeställning: fronto-temporal kortikal atrofi? Signalförändring motsvarande traktus kortikospinalis?), och ev röntgen av thorax kan vara av värde.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Myasthenia gravis (spec anti-MuSK varianten). Belyses med EMG, repetitiv nervstimulering för dekrement, antikroppsanalys.
     
  • Myopati (spec polymyosit, kakektisk myopati, mitokondriella myopatier, muskeldystrofi). Utreds med EMG, ev muskelbiopsi, DNA-test.
     
  • Diabetisk amyotrofi (oftast fokal, ev sensoriska tecken). Endokrinologisk utredning.
     
  • Polyneuropati med motorisk övervikt, t ex Charcot-Marie Tooths sjukdom. Belyses med EMG, ENeG.
     
  • Spinalstenos och spondylos med påverkan på nervrötter och/eller ryggmärg. Utreds med magnetkameraundersökning av ryggmärgen.
     
  • Stiff-person-plus syndrom.
     
  • Inclusions body myopathy med Pagets sjukdom och frontotemporal demens (IBMPFD). Diagnostik: Alkalisk fosfatas, DNA-analys av VCP genen.
     
  • KOL och lungemfysem
     
  • Prionsjukdom, t ex CJD
     
  • Multisystem atrofi (MSA)
     
  • Tripple AAA Syndrom
     
  • Hereditär spastiskt parapares (HSP)
     
  • Progressiv encefalomyelitis med rigiditet (PER)
     
  • Benign fokal amyotrofi (BFA), spec Hirayamas Syndrom
     
  • Benigna fasikulationer
     
  • Neuroinflammation: Neuroborrelios. MS. Utreds med likvoranalys och antikroppsanalys.

Vid PBP:
 

  • Arnold-Chiari and andra misbildningar i fossa kranii posterior.
  • Tumör eller annan expansiv process i fossa kranii posterior eller spinalkanalen.
  • Retropharyngeal expansiv process (t ex tumör).
  • Högt cervikalt mediant diskbråck med kompression av esofagus (posteriort diskbråck) eller hypopharynx (anteriort diskbråck).

Vid PSMA:
 

  • MMN: Motorisk neuropati med konduktionsblock. Sjukdomen är vanligare hos män. Klinik som vid PSMA och börjar oftast asymmetriskt i underarmarna. Patienter med MMN har anmärkningsvärt lite muskelatrofi i relation till graden av pares. Behandlingsbar med i.v. immunoglobulin, som i flera år kan hejda symtomutvecklingen. Belyses med EMG, ENeG med test för multifokala konduktionsblock. Flertalet har p-GM1 gangliosid antikroppar.
     
  • Gammopatier (spec IgM)
     
  • Spinobulbär muskelatrofi (SBMA/Kennedys sjukdom): Ärftlig bulbospinal muskelatrofi enbart hos män (ytterst sällan hos kvinnor). Symtom som vid långsamt förlöpande PSMA, tillsammans med symtom från munnen och ansiktet. Har typiska stora fascikulationer perioralt och på haka. Observera att symtom kan saknas helt och att sjukdomen kan vara fokal i en extremitet i många år. Gynekomasti och/eller testisatrofi och/eller nedsatt fertilitet förekommer ofta. Diagnostik med genetisk testning av CAG-mutation i androgen-receptorn på X-kromosomen.


UTREDNING
 

Diagnosen bör alltid sättas av erfaren neurolog. Tidig diagnos är viktig så att medicinsk behandling kan påbörjas tidigast möjligt.
 

  • EMG (alla fyra extremiteter med us av proximal och distal muskulatur; bulbär muskulatur, t ex tungan, m. masseter, m. trapezius).
  • Nervledningshastighet
  • Ev tcMEP (transkraniell magnetisk stimulering av motorkortex) för att studera ev subklinisk lesion på 1:a motorneuron.
  • MRT av ryggmärg, nervrötter (pat med susp ALS, PMA4) eller hjärnan (pat med susp PBP, ALS med kognitiva symtom).
  • Blodprov- och ev CSF-provtagning avseende systemsjukdom (malignitet), MS och neuroborrelios i förekommande fall.
  • DNA-analys för mutation i C9ORF72, FUS, TDP43 och SOD1 genen hos patienter med känd familjär disposition för ALS eller pannlobsdemens (FTD).


MEDICINSK BEHANDLING
 

Riluzol (Rilutek), en natriumkanalhämmare och glutamatfrisättningshämmare, i dosen 50 mg 1 x 2 p.o, förlänger signifikant överlevnadstiden (fyra fas-III studier) och fördröjer symtomutvecklingen i måttlig grad. Det är angeläget att preparatet sätts in tidigt i sjukdomen. Fem fas-IV studier visar samstämmande att tidig behandling med riluzol förlänger överlevnadstiden med plus 10-21 månader från symtomdebut. Preparatet har lindriga biverkningar, men leverstatus och blodstatus inklusive diff-räkning skall kontrolleras regelbundet. Tabletterna kan krossas och kan ges via PEG, men bör ej exponeras för solljus.

OBS! Godkänd indikation bara för ALS och PBP, inte för PSMA, men preparatet kan ev prövas på patienter med PSMA, åtminstone under en period. Riluzol bör ej ges till patienter med andra motorneuronsjukdomar (HSP, SBMA, BFA, post-polio syndrom)


Salivöverskott

Mycket besvärande symtom orsakat av oförmåga att svälja saliven. Svårbehandlat, bäst effekt ger skopolamin givet i plåster (Scopoderm depotplåster): 1 plåster/32-48 timmar (SIC!). Ibland räcker det med ett halvt Scopoderm-plåster medan andra patienter behöver två plåster samtidigt!

Andra antikolinergika kan prövas (t ex inj. glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml, 1 ml i.m., liksom tricykliska antidepressiva (t ex tablett amitriptylin 10 mg, 1 x 3).

Röntgenstrålbehandling av gll. parotis och gll. submandibularis bilat (dock finns det stor risk för besvärande xerostomi vid överdosering av röntgendosen).

Injektion av botolinum toxin i gl. parotis har i flera mindre studier visat god effekt. Man bör beakta risken för biverkningar inkl ökad bulbar pares.

Exstirpation av gl. submandibularis rekommenderas inte.


Bronkial sekretstagnation

Undvik dehydrering som orsak till segt slem. Sekretmobilisering med sjukgymnastik, slemlösande preparat (Acetylcystein, brustabletter 200 mg 1 x 1-3) och slemsugning v.b. Obs! Försiktig doshöjning av Acetylcystein till maximal dos Acetylcystein 200 mg x 3. Undvik mjölkprotein i födoämnen (inkl i sondmat!) pga ökad slembildning.

Har Acetylcystein otillräcklig effekt kan en nebulisator med koksalt och en betareceptor-agonist och/eller en antikolinerg bronkdilaterare prövas (t ex Combivent, Atrovent).

Ett bra alternativ är en mekanisk hostmaskin (CoughAssist, Insufflator-Exsufflator) som kan användas av patientens anhöriga.


Affektlabilitet:

Får ej misstolkas som depression. Behandlas med information till patienten och anhöriga. Patienter med besvär kan erbjudas behandling med amitriptylin (t ex tablett 10 mg 1 x 3) eller SSRI. Inte alla patienter med affektlabilitet behöver medicinsk behandling.


Ångest, nedstämdhet.

Benzodiazepiner, samtalsbehandling, SSRI-preparat på vida indikationer.


Terminal dyspné:

Morfin-skopolamin (många små doser s c), benzodiazepiner på vida indikationer. Risken för andingsdepression är ringa.

 

Övrig behandling
 

PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi): Huvudsaligen vid PBP med åtföljande avmagring på grund av sväljningsinsufficiensen, där dietistregim inte kunnat förhindra viktnedgång > 10 %. PEG bör utföras vid viktnedgång > 10 kg eller om patienten har haft aspirationspneumoni. Operationen bör ske relativt tidigt i sjukdomsförloppet. PEG kan kombineras med peroralt födointag.

Ventilator: Vid signifikant andningspåverkan (morgonhuvudvärk, dagtrötthet, störd nattsömn, dålig koncentrationsförmåga) bör andningsfunktionen följas med spirometri.

Indikation för ventilator, kopplad med mask eller munstycke, uppkommer i regel när FEV (forcerad expiratorisk volym) reduceras till < 50 % av förväntat värde. Utprovning av extern ventilator sker i samråd med ALS-team och lungläkare. Behandlingen har oftast bäst effekt hos patienter med spinal ALS eller PMA med tidig påverkan av andningsfunktionen och om bulbära symtom inte är för uttalade. Patienter med spastiska bulbära symtom kan ibland behandlas med extern ventilator med god effekt medan patienter med slapp bulbär pares är svårbehandlade med extern ventilator. Vissa patienter kan ha god nytta av invasiv ventilatorbehandling via trakeostomi. Innan denna behandling initieras bör en noggrann etisk bedömning göras och avtal ingås med patienten och anhöriga om villkoren för avslutande av behandlingen. Läkaren bör särskild beakta om ALS patienten har tidiga tecken på pannlobssyndrom och ev demensutveckling. Patienter med trunkal ALS med respiratrorisk insufficiens som dominerande symtom kan ibland ha god nytta av en ventilator i många år.

 

Omhändertagande
 

Vid de neurologiska regionklinikerna finns vårdteam för ALS, bestående av läkare, specialutbildad ALS-sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped och dietist. Omhändertagandet av patienterna sker med fördel i samverkan mellan primärvård och ALS-team. Regelbunden kontakt med ALS-team förbättrar avsevärt patientens och anhörigas livskvalitet och minskar risken för komplikationer inkl akuta inläggningar på jourtid.

Efter diagnostillfället rekommenderas ett första återbesök inom 4-6 veckor, sedan bör patienten beredas möjlighet att träffa neurolog ungefär var tredje månad (oftare vid snabb sjukdomsprogress). "Återbesök vid behov" bör aldrig ges till patienter med ALS.

I tidigare skeden av sjukdomen kan vårdinsatserna skötas i öppenvård. Senare krävs ofta hemtjänst/personliga assistenter, hemsjukvård, hospice eller sjukhemsvård. På flera orter finns palliativa- eller s k AHS-team som kan sköta vården kring patienten i dennes bostad. Intagningar på akutsjukhus kan behövas, t ex vid lungkomplikationer (pneumoni), vid anläggande av PEG samt ibland i terminalskedet.

 


ICD-10

Motorneuronsjukdom G12.2

 

Referenser
 

Neurologi 2000. Svenska Neurologföreningen

EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic
Lateral Sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force (PDF)


 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1054

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Amyotrofisk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Specialistläkare till Obstetrisk Gynekologisk öppenvård
Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/Kullbergska sjukhuset


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialistläkare till Ögonklinik
Ögonkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Skolläkare
Enköpings Kommun


Tandläkare, 2 st
Folktandvården Wisby, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik

annons