Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Diabetes, makrovaskulära komplikationer
Författare Docent , Medicinkliniken/Gävle sjukhus
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-07-29
Specialitet Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Diabetes – en kärlsjukdom
annons



BAKGRUND
 

Makrovaskulära komplikationer är en vanlig dödsorsak hos diabetespatienter. Framför allt gäller detta kardiovaskulära komplikationer, vars prevalens är 2-4 gånger högre än hos icke-diabetiker.

Kvinnor med diabetes typ 2 är särskilt drabbade, men redan insulinresistens och nedsatt glukostolerans (ett förstadium till diabetes typ 2) innebär ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Vid upptäckt av diabetes typ 2 har 50 % av patienterna redan utvecklat någon form av senkomplikation i form av subklinisk eller manifest angiopati. Detta beror på att hyperglykemi gradvis kan ha utvecklats asymtomatiskt under 10-12 år innan den upptäcks.

Makrovaskulära diabeteskomplikationer utgörs av:
 

Makrovaskulära diabeteskomplikationer utgörs av:
 

  1. Koronar hjärtsjukdom

    Diabetes ökar starkt risken för prematur koronar hjärtsjukdom omfattande hjärtinfarkt och angina pectoris.

    Symtomen på hjärtsjukdom är hos diabetiker ofta mer diffusa och ospecifika än hos icke-diabetiker. Exempelvis kan synkope, illamående, dyspné eller profusa svettningar föreligga istället för den klassiska centrala bröstsmärtan. Insjuknandet kan alltså vara förvillande likt ett hypoglykemitillstånd.

    Både korttids- och långtidsmortalitet efter hjärtinfarkt är signifikant förhöjd hos diabetiker jämfört med icke-diabetiker. Betareceptorblockerare och strikt blodsockerkontroll förbättrar prognosen.
     
  2. Ischemisk stroke

    Orsakas av utbredd och diffus ateromatos i cerebrala och precerebrala artärer, t ex arteria carotis. Prevalens och dödlighet, liksom hemorragisk transformation, i stroke är ökad hos diabetiker, möjligen beroende på hyperglykemin. Likaså är risken för recidiv ökad. Odiagnosticerad diabetes och prediabetes är vanligt vid stroke.

  3. Hypertoni

    Diabetiker uppvisar en 1,5–2 gånger högre prevalens av hypertoni än normalbefolkningen.

  4. Diabeteskardiomyopati

    Kronisk hjärtinsufficiens hos diabetiker, vanligen på basen av hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom.

  5. Perifer kärlsjukdom

    Typexemplet är claudicatio intermittens, d v s effortrelaterade vadsmärtor.

    Accentuerad claudicatio och tillkomst av vilosmärtor kan indikera kritisk ischemi, vilket skyndsamt bör bedömas av kärlkirurg. Diabetiker löper en 16-faldigt förhöjd risk att underbensamputeras jämfört med icke-diabetiker.

Patofysiologi

Utveckling av ateroskleros hos diabetiker sker enligt samma principer som hos icke-diabetiker (se nedan). Processerna är dock mer utbredda, allvarligare och har ett aggressivare förlopp.

Möjligen kan den hyperinsulinemi och insulinresistens som förekommer vid diabetes typ 2 stimulera aterosklerosprocessen genom insulinets tillväxtfaktorliknande effekter.

Den klassiska diabetiska dyslipidemin, som är starkt kopplad till insulinresistens, utmärks av lågt HDL-kolesterol, höga triglycerider och abnormt utdragen postprandiell hyperlipidemi. Nivåerna av LDL-kolesterol är dock relativt sällan förhöjda även om LDL-partiklarna vid diabetes tenderar att vara mindre och tätare och därmed mer aterogena. Samtliga dessa störningar påskyndar ateroskleros.

Det tillstånd av hyperkoagulabilitet och ökad trombocytadhesion som utmärker diabetes typ 2, ökar risken för trombosbildning och predisponerar därmed för ischemisk stroke och myokardinfarkt.

Förekomst av mikroalbuminuri indikerar generell endoteldysfunktion (således ej enbart i njuren) och skall uppfattas som en markör för ökad kardiovaskulär risk. Mikroalbuminuri signalerar ökad risk för hjärtinfarkt och stroke.

 

Visa behandlingsöversikt: Diabetesdyslipidemi



SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

  • Ofta övervikt, framför allt visceral fettansamling (typisk bukfetma hos män).
     
  • Claudicatio intermittens och anginösa symtom (ibland atypiska sådana; se ovan).
     
  • Ofta hypertoni och dyslipidemi av typiskt ”diabetiskt” utseende (se ovan).
     
  • Ofta förekomst av mikroalbuminuri.
     
  • I sällsynta fall förekommer acanthosis nigricans (hudförändring).
     
  • Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel.
     
  • Labmässigt noteras många gånger förhöjt S-urat och tecken till hyperkoagulabilitet (t ex förhöjda nivåer PAI-1).


UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • I klinisk praxis mäts:
    - C-peptid
    - fP-glukos
    - HbA1c
    - Fraktionerade lipider, gärna också apolipoproteiner
    - S-kreatinin
    - Mikroalbuminuri
     
  • Kontrollera ett fastande och ett icke-fastande plasmaglukos (t ex 1-2 timmar efter måltid) för att detektera postprandiell hyperglykemi.
    Allra helst bör ett oralt glukostoleranstest utföras på högriskindivider för att kunna diagnostisera IGT (nedsatt glukostolerans).

  • Mät blodtrycket samt efterfråga rökvanor och symtom på ischemisk hjärtsjukdom (ofta atypiska; se ovan). Kontrollera EKG.

  • Liberal remittering för arbets-EKG, ekokardiografi och hjärt-lungröntgen.

  • Vid claudicatiosymtom bör man palpera fotpulsar, mäta ankeltryck och vid behov utföra perifer cirkulationsutredning. Auskultera hjärta och karotider.




BEHANDLING
 

Livsstilsintervention och annan behandling

Eftersom rökstopp och förbättringar avseende kost och motion direkt stimulerar glukosupptaget i framförallt skelettmuskulatur utgör de basen i all behandling av diabetes.

Livsstilsintervention kan ge långsiktiga effekter (t ex viktnedgång) med bibehållen minskad insulinresistens, vilket kan minska utvecklingen av diabetes typ 2 hos individer med nedsatt glukostolerans.

Små mängder alkohol (cirka ett glas lättvin per dag) tycks skydda även diabetiker från makrovaskulära komplikationer.

Förekomst av mikroalbuminuri, även utan samtidig hypertoni, bör föranleda behandling med RAS-blockerande läkemedel (ACE-hämmare eller angiotensinreceptorantagonister) som har direkt renoprotektiva egenskaper oberoende av blodtryckssänkningen. Det är ett konstfel att inte behandla mikroalbuminuri.

Dessutom skall nedanstående tillstånd behandlas parallellt (klicka på länkarna för att se separata översikter om dessa):
 

Hyperglykemi

Hypertriglyceridemi

Hyperkolesterolemi

Hypertoni

Stroke

Angina pectoris

Claudicatio intermittens



UPPFÖLJNING
 

  • Plasmaglukosprofilen monitoreras regelbundet
  • Kontroller av HbA1c, blodtryck, S-lipider och mikroalbuminuri

Kommentar

Det är inte tillräckligt att endast behandla hyperglykemin vid diabetes typ 2 för att minska morbiditet och överdödlighet betingad av makrovaskulära komplikationer. En multifaktoriell strategi där man samtidigt behandlar övriga störningar inom syndromet insulinresistens är nödvändig:

  • Hypertoni (< 130/80, vid mikroalbuminuri 120/70)
  • Dyslipidemi (med t ex statiner; målnivå enligt Europeiska riktlinjer LDL < 1,8 mmol/l)
  • Mikroalbuminuri (med t ex angiotensinreceptorantagonister)
ASA (acetylsalicylsyra) kan användas primärprofylaktiskt till diabetiker som uppvisar minst en ytterligare riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom (t ex rökning, hypertoni eller stark hereditet), även om detta numera inte uttryckligen rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer.

Alla typ-2 diabetiker har nytta av statinbehandling för att förebygga kardiovaskulär sjuklighet och överdödlighet, oavsett om de har hyperlipidemi eller ej. Senare studier har mycket konklusivt visat att ju lägre LDL-nivå, desto mindre kardiovaskulär risk.

Vissa studier indikerar att behandling med pioglitazone eller akarbos (Glucobay) kan minska risken för makrovaskulära skador. Pioglitazone uppvisar även betydande sekundärpreventiva effekter mot hjärtinfarkt och stroke.

Flertalet outcome-studier med inkretinbaserade läkemedel visar neutrala effekter på makroangiopatiska effektmått hos patienter med typ 2-diabetes. Den första randomiserade studien med SGLT-2-hämmare visade däremot remarkabelt goda effekter av Jardiance på mortalitet och makrovaskulär sjukdom hos dessa patienter. Likaså finns positiva data på hårda end-points med Victoza (GLP-1-analog). Indikation enligt FASS finns nu också för att minska risken för kardiovaskulär död vid typ 2-diabetes med Jardiance och europeiska läkemedelsmyndigheten har nyligen också godkänt detta för Victoza.


 

ICD-10

Insulinresistens E16.8F
Diabetes, latent (prediabetes) R73.0B
Diabetes mellitus typ 2 med multipla komplikationer E11.7
Hyperlipidemi, ospecificerad E78.5
Blandad hyperlipidemi E78.2
Essentiell hypertoni I10.9
Andra former av angina pectoris I20.8
Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9
Cerebral infarkt, ospecificerad I63.9
Claudicatio intermittens I73.9B

 

Sjukskrivning
 

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

E11 Ej insulinberoende diabetes

I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

I50 Hjärtinsufficiens


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


REFERENSER
 

  1. LeRoith, Taylor, Olefsky. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text.
     
  2. Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation; Behandling av typ 2 diabetes. Länk
     
  3. Williams and Pickup. Handbook of Diabetes. 2 uppl.
     
  4. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22. Se länk till PubMed
     
  5. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendic S, Ryden L, Malmberg K. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002 Jun 22;359(9324):2140-4.
     
  6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001 Nov 8;345(19):1359-67. Se länk till PubMed
     
  7. Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependent diabetes. Pathologic mechanisms and treatment: Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94. Se länk till PubMed
     
  8. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94. Se länk till PubMed
     
  9. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. Se länk till PubMed
     
  10. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Aug 21;364(9435):685-96. Se länk till PubMed
     
  11. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504.12. Se länk till PubMed
     
  12. Sjöholm Å, Nyström T. Endothelial inflammation in insulin resistance. Lancet. 2005;365:610-612.
     
  13. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, Skrha J, Smith U, Taton J; PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1279-89. Se länk till PubMed
     
  14. Rizza R, Henry R, Kahn R. ADA commentary on the results and clinical implications of the PROactive study. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2965-7.
     
  15. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91. Se länk till PubMed
     
  16. Erdmann E, Dormandy JA, Charbonnel B, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM; PROactive Investigators. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1772-80. Se länk till PubMed
     
  17. Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J; PROactive Investigators. Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: results from PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke. 2007 Mar;38(3):865-73. Se länk till PubMed
     
  18. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1180-8. Se länk till PubMed
     
  19. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C, Kelman JA. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):411-8. Se länk till PubMed
     
  20. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. Se länk till PubMed
     
  21. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, Josse R, Kaufman KD, Koglin J, Korn S, Lachin JM, McGuire DK, Pencina MJ, Standl E, Stein PP, Suryawanshi S, Van de Werf F, Peterson ED, Holman RR; TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):232-42. Se länk till PubMed
     
  22. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26. Se länk till PubMed
     
  23. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35. Se länk till PubMed
     
  24. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB; LEADER Steering Committee.; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. Se länk till PubMed
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1042

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetes, makrovaskulära komplikationer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral

annons
annons