Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Mastocytos
Författare Överläkare , Blodmottagningen/Akademiska Sjukhuset
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-07-28
Specialitet Hud/Venereologi, Gastroenterologi, Osteoporos, Hematologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Till dig som fått behandling med Epipen
annons


BAKGRUND
 

Mastocytos orsakas av ökad tillväxt och ansamling av klonala mastceller i hud och/eller inre organ. Det är en relativt ovanlig sjukdom med en incidens på sannolikt knappt 100 nya fall/år i Sverige. Sjukdomen är (med enstaka undantag) inte ärftlig. I de flesta fall är mastocytos en sjukdom med god prognos, men med ibland svårtolkade symtom som kan ha stor påverkan på livskvalitet (1).

I enstaka fall är sjukdomen aggressiv, och i mycket sällsynta fall leukemisk med allvarlig prognos. Symtomen av mastocytos kan vara mycket heterogena och varierar beroende på vilka organ som är involverade och vad mastcellerna överproducerar. Vissa patienter har milda symtom, eller inga alls, medan andra har uttalade besvär. För att förstå alla symtom vid mastocytos är det viktigt att förstå mastcellens normala funktion (se nedan).

 

Indelning

Kutan mastocytos

Mastocytos med enbart hudengagemang. Är den vanligaste formen av mastocytos hos barn. Dessa har nästan aldrig systemsjukdom. Hos vuxna har > 80 % av patienterna med hudengagemang systemisk mastocytos.

Tre huvudformer ses:
 

  • Makulopapulär kutan mastocytos (MPCM), också benämnt urticaria pigmentosa
  • Diffus kutan mastocytos
  • Mastocytom

Systemisk mastocytos

Andra organ än huden är engagerade. Huden är dock ofta engagerad samtidigt (80 % av fallen).

Systemisk mastocytos kan i sin tur delas in i:
 

  • Indolent systemisk mastocytos (ISM)
     
  • Systemisk mastocytos associerad med annan hematologisk sjukdom (SM-AHN)
     
  • Aggressiv systemisk mastocytos (ASM)
     
  • Mastcellsleukemi (MCL)

Systemisk mastocytos skall enligt WHO-klassifikationen (2) skiljas från tumörer i blod/lymfa som kan ge ökat antal mastceller, t ex myeloproliferativa sjukdomar (MPN).

Det är en kriteriediagnos där 1 "major criterium" kombinerat med 1 ”minor criterium” alternativt 3 "minor criteria" ger diagnos.

Major criterium
 

  • Multifokala täta infiltrat (> 15 mastceller i aggregat) i benmärg och/eller andra organ.

Minor criteria
 

  • Infiltrat av mastceller (som inte uppfyller huvudkriteriet) men där > 25 % är formförändrade (spolformade) eller omogna.
     
  • Mutation KIT D816V i benmärg, blod eller annat organ.
     
  • Mastceller i blod, benmärg eller annat organ som är CD2+ och/eller CD25+ i tillägg till normala mastcell-markörer.
     
  • Basalt S-tryptas > 20 ng/ml uppmätt vid flera tillfällen.

Mastcellsaktiveringssyndrom – MCAS

En del patienter har symtom kopplade till mastcellsaktivering utan påvisad underliggande klonal mastcellssjukdom eller allergi som orsak.

Man har därför föreslagit kriterier för s k idiopatiskt mastcellsaktiveringssyndrom enligt nedan (3):
 

  • Typiska symtom förenliga med mediatorfrisättning.
     
  • Signifikant stegring av S-tryptas (eller andra metaboliter såsom urin-histamin) i samband med försämring.
     
  • Effekt av given anti-mediatorbehandling.

Mastcellen

Mastcellen är en celltyp i det ospecifika, medfödda immunförsvaret som är viktig för att bekämpa parasiter, fr a maskar, men som även har en roll t ex vid bekämpandet av bakterier.

Mastcellens stamcell finns i benmärgen. Omogna mastceller cirkulerar i blodet, varifrån de vandrar ut till olika organ, till exempel huden, mag-tarmkanalen, andningsvägar och levern där de mognar ut.

Normalt styrs mastcellens delning och differentiering av en tillväxtfaktor (stamcellsfaktor, SCF) som stimulerar receptorn KIT på mastcellens yta. Vid systemisk mastocytos har i 80 % av fallen patienten en aktiverande mutation i KIT D816V (långa armen av kromosom 4) vilket leder till okontrollerad tillväxt (4).

Mastcellen lagrar i sina granula en stor mängd inflammatoriska substanser såsom histamin, cytokiner, tryptas, prostaglandiner m fl. Vid olika sorters stimulering av mastcellen frisätts dessa, s k mediatorfrisättning

Mastcellen är involverad i patogenesen till bl a allergiska och inflammatoriska tillstånd. Vid allergiska tillstånd leder bindning av IgE-antikroppar till dess IgE-receptor till degranulering och mediatorfrisättning. Mediatorfrisättning kan också triggas av en mängd andra stimuli (värme, kyla, tryck, stress, m m)


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtom och kliniska fynd varierar mycket mellan olika patienter (5). Dels beroende på mekanismen bakom symtom (mediatorfrisättning eller direkt vävnadsskada), dels på vilka organ som är påverkade av det ökade antalet mastceller. Vid mediatorfrisättning är histamin den mest kända mediatorn och är en substans som ger symtom både lokalt och systemiskt.
 

  • Mediatorfrisättning/Allergi
    Vid generell mediatorfrisättning kan patienten få symtom såsom flush, huvudvärk, ångestkänsla, urtikaria, hudklåda och som mest uttalat anafylaxi med andnings- och cirkulationspåverkan.

    Mediatorfrisättning kan som nämnts utlösas av en mängd olika stimuli (värme, kyla, fasta, stress, insektsbett, läkemedel m m). Vid reaktion på t ex läkemedel och insektsbett kan reaktionerna både vara IgE-medierade eller icke-IgE-medierade.

    Mastocytospatienter kan få livshotande överkänslighetssymtom (quinckeödem och anafylaxi) av geting- eller bistick vilket är en av de mest fruktade komplikationerna till sjukdomen.
     
  • Hud
    MPCM (el. urticaria pigmentosa) är hos vuxna är oftast lokaliserat till bålen, låren och överarmar. Ansiktet är sällan drabbat. Dariers tecken är ofta positivt (rodnad och svullnad efter strykning med t ex tungspatel).

    Klåda och temperaturkänslighet är ofta patientens dominerande symtom, men det förekommer att patienten ej har några hudsymtom alls.

    Sjukdomens utbredning i hud är ej relaterad till ökad mastcellmassa i inre organ och en klinisk iakttagelse är att patienter med hudengagemang verkar ha lägre risk för anafylaxi.

    Hos barn är mastcellsökningen oftast endast lokaliserad till hud och utslaget försvinner oftast i samband med puberteten.

    Svenska och danska data tyder på att patienter med mastocytos har en ökad risk för utvecklande av malignt melanom
     
  • Mag-tarmkanal och lever
    Mastcellsinfiltration samt mediatorfrisättning från magtarmkanalens mastceller kan leda till magknip, gastrit, diarré och i avancerade fall malabsorption och avmagring. Vid avancerad sjukdom kan ökad mängd mastceller i lever ge fibros, cirrhos och hepatomegali.
     
  • Skelett
    Mediatorsubstanser kan orsaka accelererad/prematur osteoporos. Kotfrakturer i yngre medelålder förekommer. Vid avancerad sjukdom kan även ses fokala osteolytiska och osteosklerotiska förändringar och patienten kan lida av periostala smärtor.
     
  • Benmärg
    Vid indolent SM ses inga störningar i benmärgens funktion. Vid avancerad sjukdom (ASM, SM-AHN och MCL) kan benmärgssvikt uppstå med anemi, trombocytopeni och granulocytopeni.
     
  • Neuropsykiatiska symtom
    Mastceller innehåller neurotransmittorer (t ex serotonin) samt cytokiner (t ex TNF-α) och kemokiner vilket sannolikt är orsaken till att ångest och depressiva symtom är överrepresenterat hos denna patientgrupp.


DIAGNOS OCH UTREDNING - VUXNA
 

När föreligger indikation för utredning avseende systemisk mastocytos?

Vid konstaterad kutan mastocytos hos vuxna har majoriteten systemisk sjukdom. Rådet idag är därför att alla vuxna patienter med mastcellsinfiltration i huden bör genomgå basalutredning avseende systemisk mastocytos. Då barn sällan har systemisk sjukdom gäller detta råd inte dem.

Att misstänka mastocytos är svårare vid symtom orsakade av mastcellsmediatorer vid avsaknad av hudsymtom.

Symtom som bör misstänkas kunna vara orsakade av mastceller är flera och divergerande:
 

  • Upprepade anafylaktiska reaktioner på insektsbett (speciellt geting), läkemedel eller födoämnen.
     
  • Oförklarade vasovagala synkope-presynkope-attacker.
     
  • Takykardi samt flushsymtom och/eller svettningar utan annan förklaring.
     
  • Besvärande mag-tarmsymtom med magkramper, diarré och illamående.
     
  • Oförklarad tidig eller uttalad osteoporos och/eller osteoskleros.

Vid stark eller mycket stark klinisk misstanke bör basalutredning avseende systemisk mastocytos genomföras. Vid svagare klinisk misstanke kan analys av basalt S-tryptas (utred vidare om förhöjt) och eventuellt analys av mutation i KIT (D816V) i blod användas som screening.


Basal utredning
 

  • Noggrann anamnes, status samt basala labbprover, inklusive S-tryptas.
     
  • Benmärgsprov innefattande aspirat för morfologisk bedömning och flödescytometri samt Jamshidibiopsi, vilket är viktigt för att inte missa huvudkriteriet.

    Vid flödescytometri ska analyseras eventuellt aberrant uttryck av CD2 och CD25 på mastcellerna. Prov tas för mutationsanalys av KIT (D816V) på benmärg.
     
  • Vid misstanke om annat påverkat organ tas biopsi med specifik frågeställning – mastocytos – till patologen.

Utredning vid konstaterad systemisk mastocytos
 

  • Bentäthetsmätning
    Helkropps-DXA
     
  • CT thorax/buk
    Värdera lymfadenopati och/eller splenomegali. Bedömning av skelettstruktur inom tillämpliga delar av skelettet.
     
  • Gastroskopi och koloskopi med biopsi
    Vid gastrointestinala symtom.
     
  • Allergologkonsult
    Utredning av eventuell IgE-medierad allergi. Råd och instruktioner till de som utrustas med adrenalinpenna.

    Individuell rådgivning för att undvika utlösande faktorer (triggers). Det finns en stor variation mellan olika personer vad som kan utlösa symtom. Råd samt listor över vad man bör undvika bör individualiseras så mycket som möjligt.


TERAPI
 

Symtomatisk behandling (6)
 

  • H1-blockerare
    Icke sederande antihistamin (H1-blockerare) som t ex desloratadin (Desloratadin, Dasselta, Aerius) eller ceterizin (Zyrlex, Cetirizin) 1-2 tabletter per dag. Hydroxizinhydroklorid (Atarax) fungerar bra till natten.
     
  • H2-blockerare
    Vid gastrointestinala symtom kan H2-antagonister som minskar produktionen av magsyra vara av värde. Produkter på marknaden är ranitidin (Inside, Rani-Q, Zantac, Stomacid) och famotidin (Famotidin).
     
  • Leukotrienhämmare (Montelukast [Singulair])
    Främst vid symtom från andningsvägar men kan även ha effekt t ex vid GI-symtom
     
  • Natriumkromoglikat (Lomudal G.I.)
    Kan lindra gastrit, illamående och diarré. Informera om att vissa patienter upplever förvärring av symtom. Viktigt med tidpunkterna i förhållande till måltid då medicinen intas (15 minuter före måltid).
     
  • Bisfosfonat (zoledronsyra, pamidronat)
    Ges tillsammans med kalcium och vitamin vid konstaterad osteoporos. Vid utebliven effekt kan denosumab (Prolia) övervägas.
     
  • Acetylsalicylsyra
    Kan ha effekt vid angioödem och flush under förutsättning att man testat att patienten tål dessa preparat.
     
  • SSRI-preparat
    Vid depressiva och/eller ångestsymtom.
     
  • Adrenalin autoinjektor
    Patienter, som bedöms ha risk för anafylaxi (tidigare anafylaxi både med okänd och med identifierad orsak), skall utrustas med adrenalinpennor (Anapen, Epipen, Jext, Emerade), se behandlingsöversikter Anafylaxi - vuxna och Anafylaxi - barn. Patienten utrustas även med betametason (Betapred) att ta mot senreaktion.
     
  • Hyposensibilisering
    Vid anafylaxi och konstaterad geting- eller biallergi så är hyposensibilisering indicerad. Man rekommenderar förlängd behandling (livslång)
     
  • Anti-IgE-antikropp
    Mindre studier har beskrivit effekt av omalizumab (Xolair) till patienter med återkommande svåra symtom (t ex anafylaxier) som inte svarat på annan behandling.
     
  • Ljusbehandling
    I dagsläget rådes till stor försiktighet med tanke på misstanke om ökad risk för malignt melanom hos patienter med mastocytos. Kan vara aktuellt efter noggrant övervägande.

Minska antalet mastceller
 

  • Alfa-interferon
    Vid svåra symtom av indolent systemisk mastocytos eller vid aggressiv systemisk mastocytos är alfa-interferon (IntronA, Roferon-A, PegIntron) ett alternativ. Behandlingen ges som subkutana injektioner. Behandling med alfa-interferon kan ges som kontinuerlig långtidsbehandling om tecken på behandlingssvar och tolerabla biverkningar. Vanligaste biverkan är feber (störst risk i början av behandlingen), trötthet och nedstämdhet (7).
     
  • Kladribin (Litak)
    Är ett alternativ vid behandlingskrävande sjukdom främst vid aggressiv mastocytos. Kladribin är ett cytostatikum som ges subkutant i 5 dagar och upprepas varje månad upp till cirka 6 gånger. Kladribin ger ofta symtomlindring och objektiva tecken på förbättring av hud samt sänkta S-tryptasnivåer men är inte botande. Kladribin har biverkan i form av oftast snabbt övergående neutropeni, men också mer långvarig immunsuppression p g a påverkan på T-celler som ger risk för opportunistiska infektioner (8).
     
  • Midostaurin (Rydapt)
    Är en hämmare av ett flertal tyrosinkinaser inkluderande KIT. Midostaurin ges som peroral behandling och har nyligen visat effekt hos 60 % av svårt sjuka patienter (9) med systemisk mastocytos. Midostaurin finns ännu inte tillgängligt i rutinsjukvård i Sverige (licenspreparat) men har godkänts i USA.
     
  • Imatinibmesylat (Glivec)
    Imatinib har ett begränsat värde eftersom de > 80 % av patienterna som har KIT-mutationen D816V inte svarar på behandlingen. Kan vara aktuellt vid andra mutationer i KIT (transmembrana delen) och svåra symtom.
     
  • Masitinib
    Är en hämmare av flera tyrosinkinaser bl a KIT. Masitinib kan fungera oavsett mutation D816V-status. Masitinib finns inte tillgängligt i rutinsjukvård.
     
  • Allogen stamcellstransplantation
    Vid aggressiv mastocytos med eller utan annan blodsjukdom samt vid mastcellsleukemi är allogen stamcellstransplantation en möjlighet. Detta om patienten bedöms tåla behandlingen och prognosen av grundsjukdomen är allvarlig.

Hydroxyurea (Hydrea) och dasatinib har ingen plats i behandlingen av mastocytos idag.


 

SPECIELLA SITUATIONER
 

Kirurgi och anestesi (10)

Risken för mediatorfrisättning vid anestesi och kirurgi är förhöjd vid mastocytos men bör inte innebära kontraindikation för genomförande.

Viktigt är att operatör och anestesiolog känner till patientens sjukdom väl och är förtrogna med de manifestationer mediatorfrisättning kan ge. Rekommendationen är så minimalinvasiv kirurgi som möjligt, och att man undviker negativ energibalans, nedkylning eller uppvärmning av patienten.

Om möjligt bör allergiutredning vara genomförd och analys av lämpliga anestesimedel gjord. Vidare bör patienten vara förbehandlad med histaminreceptorblockerare och man kan även överväga steroider preoperativt. Morfin är vanlig orsak till mediatorfrisättning och bör undvikas medan lidokain generellt sett verkar vara ett säkert lokalanestetikum hos dessa patienter.

 

Graviditet och förlossning (11)

Kvinnor med mastcellssjukdom bör inte avrådas från graviditet.

Något tydligt samband med sjukdomsaktivitet vid mastocytos och graviditet har inte setts, inte heller någon ökad risk för missbildningar eller spontanabort.

I en större spansk studie sågs ingen skillnad i risk mellan vaginal förlossning och sectio. Inte heller epiduralanestesi var förenat med någon ökad risk. Även oxytocin för start av värkarbete verkar vara säkert.

Analogt med fallet vid kirurgi är det viktigt med information till ansvarig obstetriker om tillståndet.


 

PROGNOS
 

Prognosen är oftast god. Mastocytospatienter har som regel normalt förväntad överlevnad, förutom de med aggressiv mastocytos och mastcellsleukemi.

Mastocytos i hud hos barn försvinner i regel i samband med puberteten.


Center of excellence för mastocytos (CoE)

Det finns två centra i Sverige som är ackrediterade ”center of excellence” av ECNM (European competence network on mastocytosis) och deltar i samarbetet i detta europeiska nätverk.

Dessa finns vid Akademiska sjukhuset, Uppsala och Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Vid dessa centra finns samlat specialister (allergologi, dermatologi, endokrinologi, hematologi, mag-tarm sjukdomar, patologi, radiologi samt preklinisk forskning) med kunskap om mastocytos.

Vid dessa centra utreds misstänkt mastocytos samt behandlas och följs upp diagnostiserade patienter. Vidare bedrivs forskning, registrering (mastocytosregister i INCA) och utvecklingsarbete.


 

BILDARKIV
 

Länk till www.dermis.net



ICD-10

Urticaria pigmentosa Q82.2A
Histiocyt- och mastcellstumörer av osäker och okänd natur D47.0

 

Referenser
 

  1. Socialstyrelsen. Sällsynta diagnoser. Mastocytos. Länk
     
  2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127:2391–405. Länk
     
  3. Valent P, Akin C, Arock M et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):215-25. Länk
     
  4. Arock M, Sotlar K, Akin C et al. KIT mutation analysis in mast cell neoplasms: recommendations of the European Competence Network on Mastocytosis. Leukemia. 2015 Jun;29(6):1223-32. Länk
     
  5. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2017 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol. 2016 Nov;91(11):1146-1159. Länk
     
  6. González-de-Olano D, Matito A, Orfao A et al. Advances in the understanding and clinical management of mastocytosis and clonal mast cell activation syndromes. F1000Res. 2016 Nov 14;5:2666. Länk
     
  7. Lim KH, Pardanani A, Butterfield JH et al. Cytoreductive therapy in 108 adults with systemic mastocytosis: Outcome analysis and response prediction during treatment with interferon-alpha, hydroxyurea, imatinib mesylate or 2-chlorodeoxyadenosine. Am J Hematol2009;84:790–794. Länk
     
  8. Barete S, Lortholary O, Damaj G et al. Long-term efficacy and safety of cladribine in adult patients with mastocytosis. Blood 2015;126:1009-16. Länk
     
  9. Gotlib J, Kluin-Nelemans HC, George TI et al, Efficacy and safety of midostaurin in advanced systemic mastocytosis. N Engl J Med 2016; 374:2530-41. Länk
     
  10. Matito A, Morgado JM, Sánchez-López P et al. Management of Anesthesia in Adult and Pediatric Mastocytosis: A Study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) Based on 726 Anesthetic Procedures. Int Arch Allergy Immunol. 2015;167(1):47-56. Länk
     
  11. Matito A, Álvarez-Twose I, Morgado JM et al. Clinical impact of pregnancy in mastocytosis: a study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in 45 cases. Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(1):104-11. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1034

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Mastocytos

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons