Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Hjärtsvikt – kronisk
Författare Professor , Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-09-23
Specialitet Kardiologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa




Inledande information
 

Kronisk hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd, med tilltagande incidens och prevalens i högre åldrar. Orsaken står att finna i någon form av skada eller sjukdom i hjärtat. Frekvensen i befolkningen beräknas till cirka 2 % och hos personer över 80 år 10 %.

Hjärtsvikt har hög dödlighet, vilken dock kan reduceras med adekvat behandling. Plötslig död är en vanlig dödsorsak. Hjärtsvikt kan debutera akut (akut hjärtsvikt), men lika ofta ha ett långsamt smygande förlopp. Registerstudier visar att påfallande många patienter inte utreds adekvat eller får behandling enligt etablerad rekommendation. Till dels kan detta bero på att symtomen lätt kan misstas bero på andra orsaker eller att hjärtsvikten är en av flera sjukdomar hos patienten.


 

ORSAKER


Alla hjärtsjukdomar kan orsaka hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan även påverkas av sjukdomar och tillstånd utanför hjärtat. Toxiner, läkemedel och gifter kan ibland ge upphov till hjärtsvikt. Det är vanligt att patienter med hjärtsvikt har andra komplicerande sjukdomar. Hjärtsvikten kan dock vara det tillstånd som har allvarligast prognos, vilket ofta inte uppmärksammas tillräckligt i vården.

 

Vanligaste orsaker
 

  • Ischemisk hjärtsjukdom, med eller utan bakomliggande hjärtinfarkt, är den i särklass vanligaste orsaken till hjärtsvikt (orsak till 50-75 % av all hjärtsvikt)
  • Hypertoni (ensamt eller tillsammans med andra orsaker)
  • Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier)
  • Klaffel
  • Diabetes
  • Hög alkoholförbrukning (alkoholism)


Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt
 

  • Akut ischemi eller hjärtinfarkt
  • Dålig compliance (patienten har inte tagit sina mediciner enligt ordination)
  • Akut infektion (vid influensa är hjärtsvikt en vanlig dödsorsak)
  • Arytmi (t ex förmaksflimmer)
  • Drog- och alkoholmissbruk
  • Anemi
  • Försämrad njurfunktion
  • Försämring i samtidig kronisk lungsjukdom (KOL)
  • Läkemedel som interagerar med hjärtsviktsbehandling (NSAID) eller kardiotoxiska läkemedel (cancerbehandling)



 

SYMTOM
 

  • Kardinalsymtomet är dyspné, vilken accentueras i liggande (ortopné) och vid ansträngning. Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom.
     
  • Palpitationer eller andra obehag i bröstet.
     
  • Viktuppgång, svullnad i ben och buk.
     
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd.


Kliniska fynd

Nedanstående förteckning av fynd föreligger i olika konstellationer beroende på svårighetsgrad och typ av hjärtsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt som behandlas med rekommenderade läkemedel kan en funktionsförsämring gå med mycket diskreta eller obefintliga kliniska fynd.
 

  • Allmänt status: Ansträngd andning, särskilt i liggande, kall hud, cyanos.
     
  • Puls och blodtryck: Hjärtsvikt kan vara associerat med hypertoni och högt blodtryck. Vanligare vid kronisk hjärtsvikt är dock ett lågt och ibland svårmätt blodtryck. Hjärtfrekvensen är vanligen förhöjd, pulsen är svagare och tunnare än normalt.
     
  • Lungauskultation: Rassel på lungorna, mest uttalat basalt. Ju svårare lungstas desto högre upp på lungfälten hörs rassel. Förlängt exspirium och ronki.
     
  • Hjärta: Takykardi, halsvenstas, vänsterförskjuten och breddökad iktus, eventuellt blåsljud på grund av klaffel, tredjeton.
     
  • Buk: Förstorad och ömmande lever, ascites.
     
  • Extremiteter: Dekliva pittingödem.



 

UTREDNING


  • Fastställ diagnosen hjärtsvikt
  • Bedöm graden av hjärtsvikt
  • Fastställ orsaken till hjärtsvikten

För att fastställa diagnosen hjärtsvikt skall det föreligga typiska symtom samt tecken på nedsatt hjärtfunktion. Ekokardiografi behövs i de flesta fall för att fastställa diagnosen och orsaken till hjärtsvikt, systolisk eller diastolisk dysfunktion, samt klaffvitier.

 

Provtagning (primärvårdsnivå)
 

  • Fullständigt EKG (arytmi, infarkttecken, grenblock, AV-block)
  • Hjärtlungröntgen (hjärtförstoring, lungstas, pleuravätska, lungabnormaliteter. Motiveras också av att lungsjukdom är den vanligaste differentialdiagnosen till hjärtsvikt.)

Blod:
 

  • Elstatus (natrium, kalium, kreatinin)
  • Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
  • B-Glukos
  • CRP
  • Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
  • Blödningsstatus (Protrombin, APTT)
  • Thyroideastatus (TSH, T3/T4)
  • BNP eller NT-proBNP, se nedan

Helt normalt EKG och normal hjärtlungröntgen samt normala värden av BNP/NT-proBNP gör diagnosen hjärtsvikt osannolik.


Övrig utredning (kardiolog/medicinklinik)
 

  • Ekokardiografi (bedömning av graden av hjärtsvikt [ejektionsfraktion] och eventuell bakomliggande hjärtsjukdom). Ekokardiografi är indicerad vid alla nyupptäckta fall av hjärtsvikt.
     
  • Arbets-EKG (maximal arbetsförmåga är ett mått på graden av hjärtsvikt, bakomliggande myokardischemi kan värderas).
     
  • Bandspelar-EKG (arytmier).
     
  • Koronarangiografi (ischemisk hjärtsjukdom).
     
  • CT-angiografi eller hjärtscintigrafi (för att utesluta koronarsjukdom)
     
  • Magnetkamera - kan ge information om myokardförändringar som ärr eller ödem, kammar- och klaffunktion.
     
  • Hjärtkateterisering för utvärdering tryck och flöden, eventuellt kombinerat med hjärtbiopsi.

Natriuretiska peptider
 

Natriuretiska peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som en reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning.

Nivåerna av peptiderna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos. Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ, exempelvis vid akut koronart syndrom, klaffel etc.

Idag finns snabbtester tillgängliga och många laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och NT-proBNP. Tolkningen av dessa båda peptider är likartad, men normalvärdena är olika (högre värden för NT-proBNP), varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas. I de flesta fall har patienter med nyupptäckt eller försämrad hjärtsvikt värden på NT-proBNP som överstiger 1000 ng/L. NT-proBNP-värden är i runda tal fyra gånger högre än BNP-värden.

Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt (t ex NT-proBNP < 125 ng/L), medan höga värden talar för. Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt. Nivåerna av natriuretiska peptider stiger med ökad ålder, nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer och hos kvinnor. Obesitas kan ge lägre värden. BNP och NT-proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för diagnostik av oklar dyspné. Många enheter använder peptiderna som monitorering för att följa ett kroniskt förlopp.

 

annons


BEHANDLING
 

Försök göra en värdering av vad som orsakat eller förvärrat hjärtsvikten. Behandling mot den bakomliggande orsaken är mycket viktig. Vid klaffel skall t ex operativ åtgärd övervägas. Vid förmaksflimmer skall elkonvertering övervägas.

Behandling mot grundsjukdomen kombineras med hjärtsviktsbehandling enligt nedan. Insättande av ACE-hämmare och betablockerare görs bäst med assistans av en hjärtsviktsmottagning som medger täta återbesök inledningsvis. I senaste versionen av Europeiska Kardiologföreningens guidlines för hjärtsvikt (2016) presenteras ett flödesschema som kan vara vägledande vid behandling av patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk funktion.
 

hjarsvikt_flodesschema.jpg

Flödesschema för behandling av hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF)

 

  • Furosemid (Furix) ges vid vätskeretention. Efter eventuell inledande intravenös behandling ges fortsatt underhållsbehandling med tablett, 20-160 mg dagligen. När vätskeöverskottet försvunnit bör man försöka sänka diuretikadosen till minsta effektiva dos och helst sätta ut helt, om möjligt. Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Diuretika utgör symtomatisk terapi och har ingen bevisad effekt på mortalitet.


     
  • ACE-hämmare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt. Indikation finns vid sänkt ejektionsfraktion (under 40 %), med eller utan symtom på hjärtsvikt. Kontraindikationer är främst kraftigt nedsatt njurfunktion, dehydrering, hyperkalemi och svår hypotoni. Man startar med låga doser och höjer gradvis (vanligen dubblering) varje vecka under klinisk kontroll till dess man nått upp till måldosen. Se FASS för detaljerad doseringsanvisning.


     
  • Betablockerare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt.

    Tre beta-blockerare har indikation för hjärtsviktsbehandling: Bisoprolol (Emconcor CHF), carvedilol (Kredex), Metoprololsuccinat (Seloken Zoc).

    Indikation utgörs av symtom plus sänkt ejektionsfraktion (under 40 %). Patienterna bör vara i stabilt skick utan betydande vätskeretention och under behandling med ACE-hämmare innan behandling startas. Man startar med låga doser och höjer gradvis under flera veckor tills planerad måldos uppnåtts. I utvalda fall är det möjligt att starta med beta-blockad före ACE-hämmare.

    Kontraindikationer utgörs främst av AV-block, bradykardi, signifikant astma bronchiale och svår instabil hjärtsvikt. Se FASS för detaljerad doseringsanvisning. Då det finns risk för övergående klinisk försämring vid behandlingsstart bör den behandlande läkaren ha erfarenhet av betablockerare vid hjärtsvikt.


     
  • Angiotensinreceptor-blockerare (ARB) är ett alternativ till patienter som inte tål ACE-hämmare med hosta som biverkan. ARB med god dokumentation vid hjärtsvikt är kandesartan (Atacand) och valsartan (Diovan). Generiskt losartan har också studerats vid hjärtsvikt, men högre doser än vad som tidigare angivits behövs för att få fullgod effekt: 100-150 mg dagligen.


     
  • Mineralkortikoidreceptor-antagonister (MRA): Spironolakton (Aldactone) i låg dos (12,5-50 mg dagligen) har i kombination med ACE-hämmare uppvisat mortalitetsvinst hos patienter i funktionsklass NYHA III-IV. Eplerenon (Inspra) har visat tilläggseffekt vid behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt och har även visat effekt vid lättare grad av hjärtsvikt (NYHA II).

    Eplerenon saknar spironolaktons endokrina biverkningar. Dosen av eplereonon är 25-50 mg dagligen. Dagens behandlingstradition är att merparten av patienterna med hjärtsvikt får behandling med ACE-hämmare (alternativt ARB) + betablockerare + MRA.

    Observera att alla kaliumsparande diuretika i kombination med ACE-hämmare eller ARB ökar risken för hyperkalemi och stigande kreatinin. Kalium måste alltid övervakas vid insättning av MRA, vid doshöjning och även vid fortsatta återbesök. Man avråder från samtidig behandling med ACE-hämmare + ARB + MRA, p g a ökad risk för biverkningar.


     
  • RAAS-blockad och njurfunktion: ACE-hämmare, ARB och MRA kan alla orsaka en kreatinin och kaliumstegring. En ökning av kreatinin med 30-50 % av utgångs¬värdet kan i allmänhet accepteras, maximalt till 250 μmol/L (eller eGFR 25 mL/min). En viss kaliumstegring upp till 5,5 mmol/L kan också accepteras. Risken för njurpåverkan och blodtrycksfall ökar vid kraftig diuretikabehandling och dehydrering. Patienter med RAAS-blockad bör informeras om att tillfälligt hålla upp med medicineringen om de drabbas av oväntad uttorkning (t.ex. diarré och kräkningar). De positiva effekterna av RAAS-blockad är, trots kreatininökning, lika goda som vid opåverkat kreatinin.
     
  • Vid kvarstående hög vilohjärtfrekvens (> 75 slag per minut), trots rekommenderad dos av beta-blockerare, kan behandling med sinusnodhämmare, ivabradin (Procoralan) användas om patienten har sinusrytm. Doseringen är 5-7,5 mg x 2.
     
  • Ett nytt kombinationsläkemedel (angiotensinreceptor-neprilysininhibitor = ARNI), har visat sig vara effektivare än ACE-hämmare. Sakubitril-valsartan (Entresto) minskar nedbrytningen av natriuretiska peptider som BNP, och behandlingen ökar därför de farmakologiska effekterna av dessa. Entresto kan övervägas vid otillräcklig effekt av sedvanlig medicinsk standardbehandling. Läkemedlet ersätter då ACE-hämmare/ARB, som måste ha varit utsatta 36 tim före insättning. Doseringen är (24/26) 49/51 - 97/103 mg x 2 dagligen. Eftersom diuresen tenderar att öka bör man vara observant på elektrolytförändringar och eventuellt minska höga diuretikadoser.
     
  • Utöver medicinsk behandling har pacemaker med stimulering i båda hjärtkamrarna (biventrikulär pacing eller resynkronisering s k CRT, cardiac resynchronisation therapy) uppvisat goda resultat. De patienter som kommer i fråga är patienter med kvarstående symtom (NYHA-klass II-IV) trots fullgod medicinsk behandling, ejektionsfraktion < 35 %, samt breddökade QRS-komplex (> 130 msek). Sådan pacemaker kan också förses med defibrillatorfunktion (ICD) i utvalda fall. Det har även visats att ICD minskar risken för plötslig död vid dålig kammarfunktion och kan vara indicerat, även utan tidigare påvisade arytmier.
     
  • Digoxin har ett smalt terapeutiskt fönster och risk för överdosering med arytmier som allvarligaste bieffekt. Indikationen är främst förmaksflimmer i kombination med hjärtsvikt. Låga doser anbefalls och serumkoncentration ska följas (0,6-1,2 mmol/L).
     
  • Intravenös järnbehandling: Patienter med hjärtsvikt har ibland låga järnnivåer, eventuellt beroende av dålig tarmresorption eller andra delvis oklara orsaker. En studie har påvisat god symtomlindring med ökad prestationsförmåga och livskvalitet hos patienter med dokumenterad järnbrist. Indikationen finns om man tillsammans med Hb < 150 g/L har serum ferritin < 100 ng/mL, eller mellan 100 och 300 ng/mL om transferrinmättnad (TSAT) < 20 %.

    Intravenöst järn ges i form av järnkarboxymaltos (Ferinject) i avpassad dos efter järnnivå och kroppsvikt, vanligen 500-1000 mg i intravenös injektion. Dosen kan upprepas till dess järnnivåerna normaliseras. I studien CONFIRM-HF blev mediandosen 1500 mg under loppet av ett år. Intravenöst järn kan framkalla allvarliga allergiska reaktioner, inklusive anafylaksi, och patienter med annan allergi har ökad risk. Beredskap för allergisk reaktion ska därför finnas vid administration.
     
  • För de patienter som inte kan behandlas adekvat med ovanstående metoder kan hjärttransplantation övervägas, ibland föregått av mekanisk hjärtpump under kortare eller längre tid.
     
  • Patienter med ensidig högersvikt kan ha pulmonell hypertension eller lungemboli (se särskilda behandlingsöversikter).

Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion

Vid så kallad diastolisk hjärtsvikt (ibland benämnd hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion, (HF-PEF=Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) är ejektionsfraktionen inom normalområdet (över 40-50 %). Behandlingsalternativen har vid detta tillstånd svag dokumentation. Reduktion av eventuellt högt blodtryck, reglering av hög hjärtfrekvens och ödembehandling anses vara av värde. Behandling med kandesartan (Atacand) har visats ge minskad morbiditet (risk för sjukhusvård). Mindre studier har också antytt positiva effekter av spironolakton vid detta tillstånd. Likaså finns det en mindre studie med beta-blockad som visat effekt vad gäller risk för sjukhusvård.

 

Fortsatt omhändertagande
 

  • Gör färdig utredningen och ta ställning till eventuell korrektion av bakomliggande orsak.
     
  • Behandla bakomliggande sjukdomar adekvat.
     
  • Kronisk hjärtsvikt är vanligen livslång och kräver regelbundna återbesök. Vid försämring måste behandlingen i de flesta fall intensifieras.
     
  • Instruera patienten om kontroll av egensymtom (andfåddhet, ödem, daglig vägning) och föreskriv försiktighet med salt och stort vätskeintag. Rökstopp och försiktighet med alkohol anbefalles.
     
  • Det initiala omhändertagandet efte inledande sjukhusvård görs bäst på en dedikerad sköterskebaserad hjärtsviksmottagning. En sådan mottagning kan också förmedla information och utbildning om hjärtsvikt till patient och anhöriga.
     
  • Rehabilitering via fysioterapiledd träningsprogram förbättrar patientens rörlighet, symtom och livskvalitet.



DIFFERENTIALDIAGNOSER


  • Kardiell ischemi (angina pectoris, hjärtinfarkt) utan hjärtsvikt
  • Lungsjukdomar, KOL, astma
  • Pneumoni
  • Lungemboli
  • Njur- eller leversvikt med ödem
  • Perifera orsaker till ödem
  • Anemi eller blödning

ICD-10

Kronisk hjärtinsufficiens I50.0
Vänsterhjärtsvikt I50.1
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I50 Hjärtinsufficiens

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården – Beslutsstöd


Referenser
 

  1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. Länk
     
  2. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-68. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 103

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärtsvikt – kronisk

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Gävle sjukhus


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Visby lasarett


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


Vårdenhetschef till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Gällivare sjukhus


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Nyköpings lasarett


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus

annons