annons
annons
annons
Hjärtsvikt – akut
Författare Docent Bert Andersson, Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2014-01-12
Specialitet Kardiologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Hjärtsvikt
annons


BAKGRUND
 

Akut hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd, med tilltagande incidens och prevalens i högre åldrar.

Orsaken står att finna i någon form av skada på hjärtat.

Hjärtsvikt i akut form har hög dödlighet och bör behandlas skyndsamt. Akut arytmi och plötslig död är en vanlig dödsorsak.

I så gott som alla fall skall den akuta behandlingen följas upp med kronisk långtidsbehandling.


 

ORSAKER
 

Alla hjärtsjukdomar kan orsaka hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan även påverkas av sjukdomar och tillstånd utanför hjärtat, såsom endokrina rubbningar och systemsjukdomar. Toxiner, läkemedel och gifter kan ibland ge upphov till hjärtsvikt. Många patienter som söker med akut hjärtsvikt har andra icke-kardiella sjukdomar. Akut hjärtsvikt kan vara första manifestationen av en hjärtsjukdom, men är ofta också en akut försämring av redan etablerad kronisk hjärtsvikt.

 

Vanliga orsaker till akut hjärtsvikt
 

  • Ischemisk hjärtsjukdom, där akut hjärtinfarkt är den i särklass vanligaste orsaken till akut hjärtsvikt.
  • Hypertoni (ev. hyperton kris)
  • Akut arytmi
  • Diabetes
  • Klaffel (insufficiens kan debutera plötsligt)
  • Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopati och myokardit)
  • Tamponad
  • Aortadissektion

Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt:
 

  • Försämring av redan känd kronisk hjärtsvikt
  • Akut ischemi eller hjärtinfarkt
  • Dålig compliance (patienten har inte tagit sina mediciner enligt ordination)
  • Akut infektion
  • Arytmi (t ex förmaksflimmer)
  • Drog- och alkoholmissbruk
  • Anemi


SYMTOM
 

  • Kardinalsymtomet är dyspné, vilken accentueras i liggande (ortopné) och vid ansträngning. Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom.
     
  • Palpitationer eller andra obehag i bröstet.
     
  • Viktuppgång, svullnad i ben och buk.
     
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd.
     
  • Bröstsmärta, särskilt vid pågående hjärtischemi.


Kliniska fynd

Nedanstående förteckning av fynd föreligger i olika konstellationer beroende på svårighetsgrad och typ av hjärtsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt som behandlas med rekommenderade läkemedel, kan en försämrad hjärtsvikt ha mycket diskreta eller obefintliga kliniska fynd.
 

  • Allmänt status: Allmänpåverkan, andnöd, takypné, kall hud, cyanos.
     
  • Puls och blodtryck: Vid lungödem kan trycket vara mycket högt, vid svår myokardskada kan trycket vara extremt lågt. Pulsen vanligen snabb, svag och tunn.
     
  • Lungauskultation: Rassel på lungorna, mest uttalat basalt, förlängt exspirium och ronki.
     
  • Hjärta: Takykardi, halsvenstas, vänsterförskjuten och breddökad iktus, eventuellt blåsljud på grund av klaffel, tredjeton. Oregelbunden rytm vid arytmi.
     
  • Buk: Förstorad och ömmande lever, ascites.
     
  • Extremiteter: Dekliva pittingödem.


Manifestationer av akut hjärtsvikt
 

  • Försämring av kronisk svikt med lättare symtom enligt ovan.
     
  • Hypertensiv akut svikt:
    - Högt blodtryck, ofta lungödem och relativt bevarad systolisk funktion.
     
  • Lungödem:
    - Svår andnöd och sänkt pO2. Kan förekomma både vid lågt och högt blodtryck, samt vid sänkt eller bevarad ejektionsfraktion.
     
  • Kardiogen chock:
    - Lågt blodtryck, avtagande urinproduktion, dålig perifer cirkulation.
     
  • High output failure:
    - Hög hjärtminutvolym, ofta takykardi, ev. lungödem. Orsakad av anemi, sepsis, primär takyarytmi, arteriovenösa shuntar, tyreotoxikos m m.
     
  • Högersidig hjärtsvikt:
    - Låg hjärtminutvolym, leverstas, halsvenstas och rena lungor. Orsakas av högersidig hjärtinfarkt, lungemboli, pulmonell hypertension.



FÖRSTA ÅTGÄRDER
 

  • Vid dyspné, lungödem: Sätt patienten i hjärtläge
  • Vid chocktillstånd: Håll patienten i planläge
  • Upprepade blodtrycksmätningar
  • Pulsoxymetri
  • Ge syrgas på mask eller näsgrimma om SO2 < 90%
  • Sätt intravenös nål
  • Koppla oscilloskop för arytmiövervakning
  • Eventuellt KAD för att övervaka urinproduktionen


Diagnos och provtagning
 

  • Fullständigt EKG (arytmi, infarkttecken)
  • Temperatur (infektion, sepsis)
  • Hjärtlungröntgen (hjärtförstoring, lungstas, pleuravätska, lungabnormaliteter, förändringar i mediastinum)
  • Blodprover:
    - Infarktprover (Troponin, CK-MB)
    - Elstatus (Na, K, Krea)
    - Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
    - B-Glukos
    - CRP
    - Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
    - Blödningsstatus (INR, APTT)
    - D-dimer
    - Tyreoideastatus (TSH, T3/T4)
    - BNP/NtproBNP (se nedan)
     
  • Syrabasstatus
  • Ekokardiografi
  • Lungscintigrafi eller CT vid frågeställning om lungemboli
  • Koronarangiografi vid misstanke om akut koronart syndrom


Natriuretiska peptider
 

Dessa peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning.

Peptidnivåerna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos. Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ, som exempelvis akut koronart syndrom, klaffel etc. Idag finns snabbtester tillgängliga och de flesta laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och Nt-proBNP.

Tolkningen av dessa båda peptider är likartad, men normalvärdena är olika (högre värden för Nt-proBNP), varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas. Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt, medan höga värden talar för. Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt.

Peptidnivåerna stiger med åldern, nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer och kvinnligt kön. Lägre värden ses vid obesitas. BNP och Nt-proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för diagnostik av oklar dyspné.
 



 

BEHANDLING
 

Försök göra en första värdering av vad som orsakat hjärtsvikten. Behandling mot den bakomliggande orsaken är viktig. Värdera om akut hjärtinfarkt föreligger, i så fall skall denna behandlas omgående.

En del tillstånd kan behöva akut kirurgi, t ex klaffvitier, aortadissektion. Tamponad kräver perkutan tappning via nål eller öppen kirurgi.

Specifik behandling mot grundsjukdomen kombineras med symtomatisk behandling enligt nedan:
 

  • Morfin 5-10 mg intravenöst kan ges som analgetika och ångestdämpande.
     
  • Vid akut takyarytmi (förmaksflimmer eller ventrikulär takykardi) skall akut elektrokonvertering övervägas. Digitalis är indicerat vid förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Pacemaker vid svår bradykardi.
     
  • Vid svår andnöd med lungstas och lungödem kan CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ha god effekt. Vanligt mottryck är 5-10 cm H2O. Se upp med patienter som har hypotension (90 mm Hg och lägre), samt patienter med risk för emfysem och pneumotorax. Vid respiratorisk svikt kan respirator vara nödvändig. Långsam andningsfrekvens kan tyda på utmattning och begynnade andningssvikt.
     
  • Vid tecken på vätskeretention: Furosemid intravenöst, 10-20 mg om patienten ej tidigare använt diuretika, 40-80 mg om patienten står på diuretika, 120-160 mg om ingen behandlingseffekt noterats på tidigare givna doser. Doserna kan upprepas vid behov.
     
  • Föreligger hypertoni bör man försöka sänka blodtrycket. Vasodilaterare, såsom nitroglycerin eller nitroprussid kan ges, enligt följande:

    • Nitroglycerin: sublingual tablett eller spray om systoliskt blodtryck > 100 mg Hg - kan ges före furosemid eftersom det verkar snabbt. Ges alternativt som intravenöst dropp, initialt 0,2–0,5 mikrogram/kg/min (20 mikrogram/min), med ökning var 5:e minut (5-10 mikrogram/min) tills man får terapeutiskt svar eller sänkning av blodtrycket med 10–15%. Doser över 2,5 mikrogram/kg/min är sällan motiverade.

    • Nitroprussid: Intravenös infusion vid hypertensiv kris. 0,3-5 mikrogram/kg/min.

     
  • Vid kardiogen chock (påverkat sensorium, takykardi, blodtryck < 90 mm Hg, oliguri eller anuri) beroende på akut hjärtinfarkt skall akut PCI (ballongvidgning) övervägas. Görs ofta med stöd av aortaballongpump.
     
  • Vid hypotension och dålig urinproduktion (medelartärtryck under 60 mm Hg) kan inotrop behandling övervägas:

    • Dobutamin, en syntetisk katekolamin, 2,5-5 mikrogram/kg/min initialt, upp till 10-40 mikrogram/kg/min.

    • Milrinon är en fosfodiesterashämmare, med inotrop och vasodilaterande effekt, 0,375-0,75 mikrogram/kg/min.

    • Noradrenalin är en katekolamin med framför allt vasokonstringerande effekt, som kan användas för att höja artärtrycket, t.ex. vid sepsis, 0,2-1,0 mikrogram/kg/min.

    • Dopamin är en katekolamin med inotropa och vasokonstringerande effekt. Doser 3-5 mikrogram/kg/min.

    • Levosimendan är ett läkemedel med inotrop och vasodilaterande effekt som kan övervägas som korttidsterapi (upp till 24 timmar) vid akut hjärtsvikt. En laddningsdos på 12 mikrogram/kg åtföljs av kontinuerlig infusion 0,1-0,2 mikrogram/kg/min (se figur nedan).

     
  • Ges kärlaktiva eller inotropa läkemedel intravenöst bör invasiv artärtrycksmätning och monitorering av centralt ventryck (alternativt lungartärtryck) övervägas. Inotropa läkemedel ökar risken för arytmier och medför ökad mortalitet vid längre tids bruk.
     
  • Aortaballongpump höjer diastoliskt tryck i aortaroten och ger bättre koronar genomblödning, samt afterload-avlastning under systole. Används framför allt vid akut ischemi i samband med PCI eller inför hjärtkirurgi. Effekten av denna åtgärd har på senare tid ifrågasatts, efter negativa studieresultat.
     
  • Vid refraktär vätskeretention och svår njursvikt, kan hemofiltration eller dialys övervägas.
     
  • I svåra fall kan man tidigt behöva ta ställning till hjärttransplantation och mekanisk assist (hjärtpump).
HS_akut_figur.gif

Figur 1. ACEh = ACE-hämmare. PDEI = fosfodiesterashämmare. Modifierad från referens [1].

 

Hypovolemi
 

Vid hjärtsvikt kan ibland fyllnadstrycken i hjärtat vara för låga, orsakat av kraftig dehydrering, sepsis, för stora doser diuretika eller inadekvat vasodilatation. Systemblodtrycket är lågt, urinproduktionen dålig, och tecken på stas saknas. Som diagnostiskt test kan då 50-100 ml natriumklorid infunderas snabbt, med observation av blodtryck och eventuella stastecken.

 

Fortsatt omhändertagande
 

  • Värdera och behandla eventuella metabola och systemiska rubbningar, såsom endokrina störningar, infektioner och nutritionsproblem.
     
  • Daglig värdering av vikt, stastecken, blodtryck, hjärtrytm och ev. elektrolyter.
     
  • Fortsätt med intravenös diuretikaterapi tills ödem och lungstas försvunnit.
     
  • Inled kronisk behandling. Med beaktande av kontraindikationer kan t.ex. ACE-hämmare startas i det akuta skedet. Se kronisk hjärtsvikt.
     
  • Beta-blockad är sällan indicerat i akutskedet, utom i fall med hypertoni och takykardi. Kronisk behandling ska inledas då hjärtsvikten stabiliserats. Stor försiktighet med beta-blockad ska beaktas vid takykardi i kombination med hypotoni, där hjärtfrekvensen är reflektoriskt förhöjd. Även små doser kan här orsaka förvärrad hjärtsvikt.
     
  • Ekokardiografisk undersöknig för att värdera hjärtfunktionen och komma fram till hjärtsviktens etiologi.
     
  • Fortsätt utredning och behandling av den bakomliggande orsaken.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Akut hjärtischemi utan hjärtsvikt
  • Lungsjukdomar, KOL, astma
  • Pneumoni
  • Lungemboli
  • Njur- eller leversvikt med ödem
  • Perifera orsaker till ödem
  • Anemi eller blödning
  • Septisk chock


ICD-10

Vänsterhjärtsvikt I50.1
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I50 Hjärtinsufficiens

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården – Beslutsstöd


Referenser
 

  1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847. doi:10.1093/eurheartj/ehs104.
     
  2. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, et al. Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2003;41(11):2010-7.
Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 101

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärtsvikt – akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Studieläkare
till KTA Fas-1 och SCAPIS


Överläkare/ Specialistläkare
Medicinkliniken, Värnamo sjukhus


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Landskapsläkare
Åland


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Specialistläkare
Neuropsykiatriska mottagningen för vuxna


Distriktsläkare
vårdcentralen Verkstaden, Arvika


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Akutmottagningen, Gävle


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Vi söker semestervikarier inför sommaren 2015!
Landstinget Dalarna


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå
ÖVRIGT

Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Lymfterapeut/ sjukgymnast
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten Jönköpings sjukvårdsområde