Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hjärtsvikt – akut
Författare Professor , Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2017-09-23
Specialitet Kardiologi, Geriatrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Hjärtsvikt
annons



BAKGRUND
 

Akut hjärtsvikt är ett vanligt tillstånd, med tilltagande incidens och prevalens i högre åldrar.

Orsaken står att finna i någon form av skada på hjärtat eller till följd av extrakardiell cirkulatorisk belastning på hjärtat.

Hjärtsvikt i akut form har hög dödlighet och bör behandlas skyndsamt. Akut arytmi och plötslig död är en vanlig dödsorsak. I många fall är den akuta hjärtsvikten en försämring av tidigare känd kronisk hjärtsvikt och har då ofta en utlösande orsak, såsom infektion eller förändring i medicineringen.

I så gott som alla fall skall den akuta behandlingen följas upp med kronisk långtidsbehandling.


 

ORSAKER
 

Alla hjärtsjukdomar kan orsaka hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan även påverkas av sjukdomar och tillstånd utanför hjärtat, såsom endokrina rubbningar och systemsjukdomar. Toxiner, läkemedel och gifter kan ibland ge upphov till hjärtsvikt. Många patienter som söker med akut hjärtsvikt har andra icke-kardiella sjukdomar. Akut hjärtsvikt kan vara första manifestationen av en hjärtsjukdom, men är ofta också en akut försämring av redan etablerad kronisk hjärtsvikt.

 

Vanliga orsaker till akut hjärtsvikt
 

  • Akut koronart syndrom inklusive akut hjärtinfarkt
  • Hypertoni (ev hyperton kris)
  • Akut arytmi (bradykardi eller takykardi)
  • Diabetes
  • Klaffel (insufficiens kan debutera plötsligt)
  • Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopati och myokardit)
  • Lungembolisering (omfattande)
  • Stresskardiomyopati (Takotsubo) som ofta liknar akut hjärtinfarkt
  • Tamponad
  • Aortadissektion

Vanliga orsaker till akut försämring vid kronisk hjärtsvikt:
 

  • Försämring av redan känd kronisk hjärtsvikt
  • Akut ischemi eller hjärtinfarkt
  • Dålig compliance (patienten har inte tagit sina mediciner enligt ordination)
  • Akut infektion (vid influensa är hjärtsvikt en vanlig dödsorsak)
  • Arytmi (t ex förmaksflimmer)
  • Drog- och alkoholmissbruk
  • Anemi
  • Försämrad njurfunktion
  • Försämring i samtidig kronisk lungsjukdom (KOL)
  • Läkemedel som interagerar med hjärtsviktsbehandling (NSAID) eller kardiotoxiska läkemedel (cancerbehandling)


SYMTOM
 

  • Kardinalsymtomet är dyspné, vilken accentueras i liggande (ortopné) och vid ansträngning. Paroxysmal nattlig dyspné är ett typiskt hjärtsviktsymtom.
     
  • Palpitationer eller andra obehag i bröstet.
     
  • Viktuppgång, svullnad i ben och buk.
     
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd.
     
  • Bröstsmärta, särskilt vid pågående hjärtischemi.


Kliniska fynd

Nedanstående förteckning av fynd föreligger i olika konstellationer beroende på svårighetsgrad och typ av hjärtsvikt. Vid kronisk hjärtsvikt som behandlas med rekommenderade läkemedel, kan en försämrad hjärtsvikt ha mycket diskreta eller obefintliga kliniska fynd.
 

  • Allmänt status: Allmänpåverkan, andnöd, takypné, kall hud, cyanos.
     
  • Puls och blodtryck: Vid lungödem kan trycket vara mycket högt, vid svår myokardskada kan trycket vara extremt lågt. Pulsen vanligen snabb, svag och tunn.
     
  • Lungauskultation: Rassel på lungorna, mest uttalat basalt, förlängt exspirium och ronki.
     
  • Hjärta: Takykardi, halsvenstas, vänsterförskjuten och breddökad iktus, eventuellt blåsljud på grund av klaffel, tredjeton. Oregelbunden rytm vid arytmi.
     
  • Buk: Förstorad och ömmande lever, ascites.
     
  • Extremiteter: Dekliva pittingödem.


Manifestationer av akut hjärtsvikt
 

Tillståndet är ofta allvarligt, sjukhusmortalitet för några av de olika formerna anges nedan i (%). För alla formerna sammantaget har mortaliteten beräknats till 7 %.
 

  • Försämring av kronisk svikt med lättare symtom enligt ovan. (6 %)
     
  • Nydebuterad akut hjärtsvikt. (8 %)
     
  • Hypertensiv akut svikt: Högt blodtryck, ofta lungödem och relativt bevarad systolisk funktion. (1 %)
     
  • Lungödem: Svår andnöd och sänkt pO2. Kan förekomma både vid lågt och högt blodtryck, samt vid sänkt eller bevarad ejektionsfraktion. (9 %)
     
  • Kardiogen chock: Lågt blodtryck, avtagande urinproduktion, dålig perifer cirkulation. (40 %)
     
  • High output failure: Hög hjärtminutvolym, ofta takykardi, ev lungödem. Orsakad av anemi, sepsis, primär takyarytmi, arteriovenösa shuntar, tyreotoxikos m m.
     
  • Högersidig hjärtsvikt: Låg hjärtminutvolym, leverstas, halsvenstas och rena lungor. Orsakas av högersidig hjärtinfarkt, lungemboli, pulmonell hypertension.
     
  • Takotsubo-kardiomyopati: Vanligen till följd av yttre stress eller svår kroppslig sjukdom. Se Takotsubo



FÖRSTA ÅTGÄRDER
 

I guidelines från Europeiska Kardiologföreningen (ESC) 2016 poängteras ett snabbt omhändertagande för att förbättra utfallet. När man fastställt att det sannolikt rör sig om akut hjärtsvikt bör de första åtgärderna för behandling sättas in utan att man inväntar ytterligare diagnostiska resultat.
 

  • Vid dyspné, lungödem: Sätt patienten i hjärtläge
  • Vid chocktillstånd: Håll patienten i planläge
  • Värdera behov av andningsstöd (CPAP, respirator)
  • Överväg tidigt intravenös diuretika
  • Upprepade blodtrycksmätningar
  • Pulsoximetri
  • Ge syrgas på mask eller näsgrimma om SO2 < 90 %
  • Sätt intravenös nål
  • Koppla oscilloskop för arytmiövervakning
  • Eventuellt KAD för att övervaka urinproduktionen

Klassificering av akut hjärtsvikt

Hjärtsvikt kan klassificeras på flera olika sätt, såsom vänster- och högersvikt, backward- och forward failure. En bedside-klassificering som underlättar fortsatt handläggning utgår från begreppen varm-kall och våt-torr. Varm patient betyder att perifer cirkulation är adekvat, medan kall antyder perifer vasokonstriktion och hypoperfusion. Med våt avses tecken till vätskeretention och stas (t ex lungödem) medan torr avser avsaknad av sådana tecken.
 

hjartsvikt_klassificering.jpg



Diagnos och provtagning
 

  • Fullständigt EKG (arytmi, infarkttecken)
  • Temperatur (infektion, sepsis)
  • Hjärtlungröntgen (hjärtförstoring, lungstas, pleuravätska, lungabnormaliteter, förändringar i mediastinum)
  • Blodprover:
    - Infarktprover (Troponin, CK-MB)
    - Elstatus (Na, K, Krea)
    - Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
    - B-Glukos
    - CRP
    - Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
    - Blödningsstatus (INR, APTT)
    - D-dimer
    - Tyreoideastatus (TSH, T3/T4)
    - BNP/NT-proBNP (se nedan)
    - Laktat (vid hotande chockbild)
     
  • Syrabasstatus (arteriell blodgas)
  • Koronarangiografi vid misstanke om akut koronart syndrom
  • Ekokardiografi
  • Lungscintigrafi eller CT vid frågeställning om lungemboli
  • Koronarangiografi vid misstanke om akut koronart syndrom


Natriuretiska peptider
 

Dessa peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning.

Peptidnivåerna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos. Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ, som exempelvis akut koronart syndrom, klaffel etc. Idag finns snabbtester tillgängliga och de flesta laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och NT-proBNP.

Tolkningen av dessa båda peptider är likartad, men normalvärdena är olika (högre värden för NT-proBNP), varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas. Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt (< 125 ng/L), medan höga värden talar för. Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt. Vid tidigare obehandlad hjärtsvikt ligger värdena oftast över 1000 ng/L.

Peptidnivåerna stiger med åldern, nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer och kvinnligt kön. Lägre värden ses vid obesitas. BNP och NT-proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för differentialdiagnostik vid oklar dyspné.
 



 

BEHANDLING
 

Gör en första värdering om patienten är i hotande chockbild eller har sviktande andningsfunktion. I dessa fall ska patienten snarast till intensivvårdsenhet (atl. hjärtintensiv).

Försök göra en värdering av vad som orsakat hjärtsvikten. Behandling mot den bakomliggande orsaken är viktig. Värdera om akut hjärtinfarkt föreligger, i så fall skall denna behandlas omgående (remiss till PCI-lab).
En del tillstånd kan behöva akut kirurgi, t ex klaffvitier, aortadissektion. Tamponad kräver perkutan tappning via nål eller öppen kirurgi.

Vanligen måste man ge initial behandling innan full provtagning och diagnostik hunnit bli klar.

Specifik behandling mot grundsjukdomen kombineras med symtomatisk behandling enligt nedan. Här kan man vägledas av att ha klassificerat tillståndet utifrån begreppen varm-kall respektive våt-torr (Se figur):
 

  • Vid tecken på vätskeretention (våt patient): Furosemid (Furix) intravenöst, 10-20 mg om patienten ej tidigare använt diuretika, 40-80 mg om patienten står på diuretika, 120-160 mg om ingen behandlingseffekt noterats på tidigare givna doser. Doserna kan upprepas vid behov.
     
  • Morfin 5-10 mg intravenöst kan ges som analgetika och ångestdämpande.
     
  • Vid akut takyarytmi (förmaksflimmer eller ventrikulär takykardi) skall akut elektrokonvertering övervägas. Digitalis är indicerat vid förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. Pacemaker vid svår bradykardi.
     
  • Vid svår andnöd med lungstas och lungödem kan CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ha god effekt. Vanligt mottryck är 5-10 cm H2O. Se upp med patienter som har hypotension (90 mmHg och lägre), samt patienter med risk för emfysem och pneumotorax. Vid respiratorisk svikt kan respirator vara nödvändig. Långsam andningsfrekvens kan tyda på utmattning och begynnade andningssvikt.
     
  • Föreligger hypertoni bör man försöka sänka blodtrycket. Ofta våt och varm patient där vasodilaterare är förstahandsåtgärd, såsom nitroglycerin eller nitroprussid:

    • Nitroglycerin: sublingual tablett eller spray om systoliskt blodtryck > 100 mmHg - kan ges före furosemid eftersom det verkar snabbt. Ges alternativt som intravenöst dropp, initialt 0,2–0,5 µg/kg/min (20 µg/min), med ökning var 5:e minut (5-10 µg/min) tills man får terapeutiskt svar eller sänkning av blodtrycket med 10–15 %. Doser över 2,5 µg/kg/min är sällan motiverade.

    • Nitroprussid: Intravenös infusion vid hypertensiv kris. 0,3-5 µg/kg/min.

     
  • Vid kardiogen chock (våt och kall patient, påverkat sensorium, takykardi, blodtryck < 90 mmHg, oliguri eller anuri) beroende på akut hjärtinfarkt skall akut PCI (ballongvidgning) övervägas. Görs ofta med stöd av aortaballongpump.
     
  • Vid hypotension och dålig urinproduktion (systoliskt blodtryck < 90 mmHg eller medelartärtryck under 60 mmHg) kan inotrop behandling övervägas:

    • Dobutamin, en syntetisk katekolamin, 2,5-5 µg/kg/min initialt, upp till 10-40 µg/kg/min.

    • Milrinon är en fosfodiesterashämmare, med inotrop och vasodilaterande effekt, 0,375-0,75 µg/kg/min.

    • Noradrenalin är en katekolamin med framför allt vasokonstringerande effekt, som kan användas för att höja artärtrycket, t ex vid sepsis, 0,2-1,0 µg/kg/min.

    • Dopamin är en katekolamin med inotropa och vasokonstringerande effekt. Doser 3-5 µg/kg/min.

    • Levosimendan är ett läkemedel med inotrop och vasodilaterande effekt som kan övervägas som korttidsterapi (upp till 24 timmar) vid akut hjärtsvikt. En laddningsdos på 12 µg/kg åtföljs av kontinuerlig infusion 0,1-0,2 µg/kg/min (se figur nedan).

     
  • Ges kärlaktiva eller inotropa läkemedel intravenöst bör invasiv artärtrycksmätning och monitorering av centralt ventryck (alternativt lungartärtryck) övervägas. Inotropa läkemedel ökar risken för arytmier och medför ökad mortalitet vid längre tids bruk.
     
  • Aortaballongpump höjer diastoliskt tryck i aortaroten och ger bättre koronar genomblödning, samt afterload-avlastning under systole. Används framför allt vid akut ischemi i samband med PCI eller inför hjärtkirurgi. Effekten av denna åtgärd har på senare tid ifrågasatts, efter negativa studieresultat.
     
  • Vid refraktär vätskeretention och svår njursvikt, kan hemofiltration eller dialys övervägas.
     
  • I svåra fall kan man tidigt behöva ta ställning till hjärttransplantation och mekanisk assist. ECMO är vanligen första steget, som vid behov sedan kan bytas till inopererad hjärtpump.
flodesschema_hjartsvikt.jpg


Hypovolemi
 

Vid hjärtsvikt kan ibland fyllnadstrycken i hjärtat vara för låga, orsakat av kraftig dehydrering, sepsis, för stora doser diuretika eller inadekvat vasodilatation. Systemblodtrycket är lågt, urinproduktionen dålig, och tecken på stas saknas (torr och kall patient). Som diagnostiskt test kan då 50-100 ml natriumklorid infunderas snabbt, med observation av blodtryck och eventuella stastecken.

 

Fortsatt omhändertagande
 

  • Värdera och behandla eventuella metabola och systemiska rubbningar, såsom endokrina störningar, infektioner och nutritionsproblem.
     
  • Daglig värdering av vikt, stastecken, blodtryck, hjärtrytm och ev elektrolyter.
     
  • Fortsätt med intravenös diuretikaterapi tills ödem och lungstas försvunnit.
     
  • Inled kronisk behandling. Med beaktande av kontraindikationer kan t ex ACE-hämmare startas i det akuta skedet. Se kronisk hjärtsvikt.
     
  • Beta-blockad är sällan indicerat i akutskedet, utom i fall med hypertoni och takykardi. Kronisk behandling ska inledas då hjärtsvikten stabiliserats. Stor försiktighet med beta-blockad ska beaktas vid takykardi i kombination med hypotoni, där hjärtfrekvensen är reflektoriskt förhöjd. Även små doser kan här orsaka förvärrad hjärtsvikt.
     
  • Ekokardiografisk undersöknig för att värdera hjärtfunktionen och komma fram till hjärtsviktens etiologi.
     
  • Fortsätt utredning och behandling av den bakomliggande orsaken.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Akut hjärtischemi utan hjärtsvikt
  • Lungsjukdomar, KOL, astma
  • Pneumoni
  • Lungemboli
  • Njur- eller leversvikt med ödem
  • Perifera orsaker till ödem
  • Anemi eller blödning
  • Septisk chock

ICD-10

Vänsterhjärtsvikt I50.1
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9
Kronisk hjärtinsufficiens I50.0
Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt I11.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I11 Hypertoni med hjärtsjukdom
I50 Hjärtinsufficiens

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården – Beslutsstöd


Referenser
 

  1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 101

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärtsvikt – akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT- läkare
Östersunds Sjukhus


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


Specialist i allmänmedicin
Baldersnäs Din hälsocentral och Kilafors Din hälsocentral


AT-läkare
Sunderby sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT-läkare
Nyköpings lasarett


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Landstinget Dalarna


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT- läkare
Alingsås Lasarett

annons