Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Anemi vid kronisk njursjukdom
Författare Med dr, överläkare , Njurmedicinmottagning/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Ulf de Faire, Institutet Miljömedicin (IMM)/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-11-27
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Anemi är vanligt hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD). Renal anemi beror huvudsakligen på minskad produktion av röda blodkroppar (RBC), men även förkortad livslängd hos RBC.

Den viktigaste patogenetiska faktorn vid renal anemi är en inadekvat insöndring av erytropoietin (EPO) från njurarna. De bakomliggande mekanismerna för den inadekvata renala EPO-produktionen vid CKD är fortfarande inte klarlagda.

Hos patienter med CKD påverkas erytropoesen och omsättningen av RBC av flera faktorer, bl a minskad järntillgänglighet. Nedsatt järntillgänglighet vid CKD sker dels genom kroniska blodförluster (gastrointestinalt, ökad blodprovtagning, och genom hemodialys) men fr a sekundär till ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd hos dessa patienter. Den hepatiska frisättningen av hepcidin ökar vid inflammation hos CKD-patienter, vilket blockerar upptaget av järn från tarmen och hämmar järnfrisättning från levern och det retikuloendoteliala systemet.

Andra faktorer som i mindre utsträckning kan bidra till anemi vid CKD är uremiska toxiner, sekundär hyperparathyreoidism, malnutrition, och läkemedelsutlöst anemi.

Generellt utvecklas anemi i tilltagande grad när njurfunktionen avtar. Hemoglobinvärdet (Hb) kan påverkas redan när njurfunktionen är nedsatt med cirka 50-60% (Tabell 1). Renal anemi utvecklas till stor del oberoende av orsaken till njursjukdom, med två undantag:

  • Patienter med diabetes mellitus utvecklar anemi i tidigare stadier av CKD och har svårare anemi vid given nivå av njurfunktion jämfört med icke-diabetiker.
  • Hos patienter med polycystisk njursjukdom, är Hb i genomsnitt högre jämfört med andra patienter med samma grad av njursvikt. Dessa patienter kan ibland t o m utveckla polycytemi.

Tabell 1. Prevalens av anemi hos CKD-patienter i en tvärsnittsstudie från USA ”National Health and Nutrition Examination Survey” (NHANES III)
 

StadiumeGFR (ml/min/1.73 m2)Median Hb hos män (g/L)Median Hb hos kvinnor (g/L)Prevalens av anemi*
Stadium 260-891491351 %
Stadium 330–591381229 %
Stadium 415–2912010333 %

* Hb< 120 g/L hos män, 110 g/L hos kvinnor




KLINISK MANIFESTATION
 

  • Trötthet
  • Frusenhet
  • Andfåddhet
  • Om anemin står länge utan behandling kan man utveckla vänsterkammarhypertrofi med risk för hjärtsvikt och övriga kardiovaskulära sjukdomar
  • Endokrina rubbningar
  • Sexuell dysfunktion




UTREDNING
 

Diagnosen renal anemi är ofta en uteslutningsdiagnos där andra orsaker till anemi såsom inflammation, malignitet, malnutrition och blodförluster måste exkluderas. Många patienter med CKD har dock flera bidragande orsaker till anemi.

Den basala utredningen av anemi omfattar:

  • Hb, blodkonstanter (MCV, MCH, MCHC), retikulocyter
  • CRP
  • Järnförråd och tillgängligt bedöms oftast med hjälp av P-ferritin, transferrinmättnad och transferrinreceptor.
Vid klinisk misstanke kan utredningen utvidgas ytterligare:
  • S-B12, S-folat
  • Blodutstryk och differentialräkning av vita blodkroppar, trombocyter
  • Hemolysprover (P-haptoglobin, P-laktatdehydrogenas, P-bilirubin, Coomb's test)
  • Elfores av plasma/serum och urin
  • Fekalt Hb
  • Benmärgsprov
S-EPO bör inte rutinmässigt tas för diagnos eller behandling av renal anemi, då CKD-patienter med anemi ofta har ett S-EPO ≥ än friska icke-anemiska individer. Dock är S-EPO lägre för graden av anemin hos dessa patienter jämfört med patienter med anemi vid normal njurfunktion.

Renal anemi (ren EPO-bristanemi) är normokrom normocytär anemi (normala MCH och MCV). Övriga prover visar normala vita blodkroppar och trombocyter, ingen retikulocytos, ingen järnbrist och ingen inflammation.

 


BEHANDLING
 

Patienter med renal anemi skall behandlas för att uppnå stabila Hb‐värden i intervallet 100‐120 g/l.
Flera randomiserade kontrollerade studier på ESL-behandling vid renal anemi har visat att högre Hb-mål (mot normala Hb-nivåer) gör mer skada än nytta jämfört med lägre Hb-mål, med bland annat ökad förekomst av stroke, hypertoni, tromboemboliska händelser (hos patienter med hemodialys) och eventuellt död hos patienter med anamnes på tidigare malignitet.

Innan man överväger behandling med ESL är det viktigt att utesluta och behandla andra orsaker till anemi såsom järnbrist, B12- eller folatbrist, inflammation/infektion eller benmärgssjukdom, se Figur 1.
 

Figur 1. Behandlingsstrategi av anemi hos patienter med kronisk njursjukdom
 

anemi_bild_1.jpg




BEDÖMNING OCH OPTIMERING AV JÄRNFÖRRÅD


Järnbehovet varierar mycket hos patienter med CKD och kan många gånger vara 10-faldigt ökat jämfört med friska (normalt behov ca 1 mg/dag). Patienterna har ofta ökade blodförluster, till magtarmkanalen, genom täta provtagningar och speciellt vid hemodialysbehandling.

Järnbehovet ökas ytterligare vid ESL-behandling, de första tre månaderna behöver cirka 1000 mg järn tillföras.

Absolut järnbrist uppstår vid låga järndepåer i kroppen. Ett P-ferritin under 30 µg/l visar med säkerhet att en absolut järnbrist föreligger, men vid CKD kan absolut järnbrist förekomma även vid normala P-ferritinvärden. Ofta hänger detta ihop med inflammation och akutfasreaktionen, som stimulerar ferritinsyntes.

Funktionell järnbrist uppstår när järndepåer och ferritinkoncentration är normala eller höga men otillräckligt med järn frigörs för att täcka det starkt ökade behovet t ex ökad erytropoes vid ESL-behandling.

Bedömning av järnstatus vid CKD framgår av tabell 2.
 

Tabell 2. Bedömning av järnvärden vid kronisk njursvikt.

JärnbristOptimaltJärnöverskott
P-ferritin< 100 µg/l200-500 µg/l> 800 µg/l
Hypokroma erytrocyter> 10 %< 2,5 %-
Transferrinmättnad< 20 %30-40 %> 50 %
Retikulocyt-Hb< 29 pg/cell~ 35 pg/cell-



Järnbehandling
 

Målet med järnbehandlingen är att patienter med renal anemi kan upprätthålla Hb-värden i intervallet 100-120 g/l med eller utan ESL-terapi och minska behovet av blodtransfusioner.

Intravenös tillförsel av järn är oftast att föredra vid CKD då denna behandling medför att en adekvat ESL-behandling kan ges med 30-70 % lägre doser än vid peroral järntillförsel. Peroral järntillförsel har i flertalet studier visat sig ineffektiv och används endast i undantagsfall.

 

Intravenös järnterapi
 

Det finns flera intravenösa järnpreparat; järnsackaros (Venofer, Järnsackaros Rechon), järndextran (Cosmofer), Järnisomaltosid 1000 (Diafer, MonoFer), dextriferron (Ferinject).

Hemodialyspatienter

Flera alternativa behandlingsscheman används.

  • Vid lågt P-ferritin kan 100 mg i.v. inj. Venofer eller Järnsackaros Rechon (20 mg/ml), alternativ Cosmofer eller Diafer (50 mg/ml) ges vid varje dialys i 2 veckor.
  • För underhållsbehandling ges 25-200 mg en gång/vecka i 5-10 veckor.
  • Underhållsdos vid optimala Hb och järnförråd varierar mellan 25-100 mg/vecka.
Ferinject kan ges i snabb infusion, 1000 mg kan ges på 15 minuter.

Övriga icke-dialyskrävande CKD-patienter

Monofer och Ferinject kan ges som totaldosinfusion var tredje till var sjätte månad varför de lämpar sig bättre för poliklinisk behandling av icke-dialyskrävande CKD-patienter. Monofer ges i doser upp till 1000 mg under 15 min. Doser som överskrider 1000 mg måste administreras under 30 min eller mer. Maximal engångsdos för Ferinject skall inte överstiga 1 000 mg och ges under 15 minuter.

 

Erytropoesstimulerande behandling
 

Fyra ESL originalläkemedel finns tillgängliga: epoetin alfa (Eprex), epoetin beta (Neorecormon), darbepoetin alfa (Aranesp) och metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta (Mircera).

Eprex och Neorecormon har identisk proteinstruktur jämfört med nativt EPO. Genom att öka molekylens kolhydratdel har man i Aranesp och Mircera fått en förlängd effektduration.

Tre ESL-biosimilars, epoetin zeta (Retacrit), epoetin theta (Eporatio) och epoetin alfa (Binocrit) är också godkända i Sverige för behandling av renal anemi.

Vid renal anemi överväges ESL-behandling när hemoglobinvärdet sjunkit under 100 g/l vid upprepade provtagningar. Hos yngre patienter med mindre komorbiditet och risker relaterade till ESL-behandling kan behandlingen övervägas vid något högre Hb (< 110 g/l).

Före behandlingsstart skall blodtrycket vara välreglerat och adekvata järndepåer och optimal järntillgänglighet eftersträvas (Tabell 2). Om anemin ej är alltför uttalad är det värt att pröva enbart järnbehandling under 1-2 månader (ca 30 % svarar på enbart intravenöst järn), se Figur 1.

Vanliga epoetindoser är 40-80 E/Kg kroppsvikt/vecka, t ex 3000-6000 E/vecka (darbepoetin cirka 0,45 µg/kg kroppsvikt/vecka, t ex 15-30 µg/vecka) vid initial behandling av måttlig renal anemi (Hb > 85 g/l). Injektionerna ges 1-3 ggr/vecka, företrädesvis subkutant. Vid dosbehov > 10 000 E/v av epoetin rekommenderas inj. 2-3 gånger/v. Darbepoetin ges initialt en gång/vecka och vid lågt dosbehov minskas dostillfällena till varannan vecka. Vid behandling med metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta är rekommenderad startdos 0,6 µg/kg kroppsvikt, givet som en intravenös eller subkutan injektion en gång varannan vecka. Dosintervall kan senare ökas till en gång i månaden. Intravenös behandling med epoetin medför i medeltal 20 % högre dosbehov, vid intravenös behandling med darbepoetin och metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta behöver dosen inte ökas.

Målet för ESL-behandlingen är att uppnå stabila Hb-nivåer i intervallet 100-120 g/l. Högre Hb-nivåer skall inte efterstävas med tanke på de risker man har observerat vid kliniska studier där man syftat till normalisering av Hb hos CKD-patienter, se ovan!

Patienter med komplicerande sjukdomar (t ex inflammatorisk sjukdom) och/eller uttalad anemi behöver ofta 50-100 % högre doser än okomplicerade patienter. Dosjustering (± 25-50 %) görs ca en gång per månad för att få en ökningstakt av Hb med 10-20 g/l per månad.

Nedsatt respons anses förekomma när Hb-värdet inte ökar efter en månad med ESL-behandling med passande viktbaserade doser eller om patienter med stabila ESL-doser behöver två doshöjningar upp till 50% utöver deras ordinarie dos.
ESL-resistans innebär behov av mycket höga doser av ESL för att upprätthålla mål-Hb t ex > 300E/kg kroppsvikt/vecka av epoetin alfa eller beta (>1,5 µg/kg kroppsvikt/vecka darbepoetin). Orsakerna till försämrat eller uteblivet svar vid behandling med ESL framgår i tabell 3.
 

Tabell 3. Orsaker till försämrat eller uteblivet svar vid ESL-behandling

VanligaMindre vanliga
EPO-bristUremisk toxicitet, inadekvat dialys
Järnbrist (inkl. blödning)Sekundär hyperparathyreoidism
InflammationMalnutrition och vitaminbrist
Aluminiumtoxicitet
Hemolys
Läkemedelsutlöst anemi
Icke-renal anemi och andra sjukdomar


Pure red cell aplasia

Bildning av erytropoietinantikroppar har visats vara en orsak till utveckling av pure red cell aplasia (PRCA eller erytroblastopeni). PRCA är ett sällsynt tillstånd som karakteriseras av uttalad anemi utan påvisbara retikulocyter i blodet. Benmärgsundersökning ger i de flesta fall diagnosen. Under åren 1998–2004 rapporterades ungefär 200 fall av antikroppsmedierad PRCA vid subkutan behandling med epoetin alfa. Enstaka fall är rapporterade vid behandling med andra ESL.

Vid oklar snabbt tilltagande anemi hos patienter som behandlats med ESL bör man först utesluta de vanliga orsakerna till ESL-resistens enligt ovan. Om patienten saknar retikulocyter bör benmärgsundersökning utföras för att verifiera diagnosen. Vid kvarstående PRCA-misstanke bör prov som visar förekomst av neutraliserande erytropoietinantikroppar tas (respektive tillverkare kan kontaktas för provanalys). Vid påvisade antierytropoietinantikroppar måste ESL-behandlingen avbrytas.
 



UPPFÖLJNING
 

Provtagning vid ESL-behandling:

Hb skall kontoleras varje till var fjärde vecka vid start av ESL-behandling och efter dosändring. Vid stabilt Hb och oförändrad dos kontrolleras Hb rutinmässigt minst var 4-12:e vecka.

Övriga prover:

  • Järnstatus
  • CRP
  • Ferritin var 1-3:e månad.
Man skall vara observant för blodtryckshöjning vid påbörjande av ESL-behandling. Tidigare rapporterades hypertensiva kriser vid ESL-behandling, men sedan initialdoserna sänkts är detta mycket ovanligt.

I normalfallet ges oförändrad dos av ESL vid interkurrenta sjukdomar, perioperativt och vid akuta blödningar. Vid markant sjunkande Hb kan dosen ökas, men svaret är då ofta nedsatt vid dessa tillstånd p g a inflammation. Individuell bedömning skall alltid göras.

Vid njurtransplantation sätts ESL vanligen ut omedelbart. Vid fördröjd funktionsstart kan behandlingen eventuellt återupptas tills njurfunktion och blodvärden stabiliserats. Vid irreversibel transplantatsvikt följs ovanstående behandlingsrekommendationer för epoetinbehandling vid CKD.

 

Blodtransfusion hos patienter med kronisk njursvikt
 

En restriktiv transfusionspolicy rekommenderas på grund av risken för överföring av smittsamma sjukdomar och risken för HLA-sensibilisering. Endast leukocytfiltrerat blod skall användas till patienter som är eller kan bli aktuella för njurtransplantation.

Indikationer för blodtransfusion

Patient med uttalad anemi och:

  • Tydliga anemisymtom
  • Akuta blodförluster och tecken till hemodynamisk instabilitet
  • Sjunkande Hb och blodförluster hos ESL-resistent patient
  • Svår angina pectoris, hjärtsvikt etc.
Förslag till behandling vid blödning och akut sjunkande Hb när transfusion ska undvikas:
  • I.v. järn dagligen (Venofer 50-100 mg/dag).
  • Epoetin 5000-10000 E s.c. dagligen i 3-5 dagar. När Hb börjar stiga efter 4-7 dagar kan dosen minskas till 5000 E s.c. 3 ggr i veckan alternativt ges 75-150 µg darbepoetin första veckan.



 

ICD-10

Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstädes D63.8
N188 Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstädes


 

Referenser
 

Comprehensive Clinical Nephrology, fifth edition, Jürgen Floege, Richard J. Johnson and John Feehally. Anemia in Chronic Kidney Disease. Iain C. Macdougall and Kai-Uwe Eckardt

IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2006 och 2007. Se länk

Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement, F. Locatelli et al. Nephrol. Dial. Transplant. (2013) 28 (6): 1346-1359. doi: 10.1093/ndt/gft033. Se länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1006

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anemi vid kronisk njursjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons