Nedan finns direktlänkar till blanketter på Internetmedicin.se och externa webbplatser. För att kunna läsa blanketterna kan PDF-läsare behöva laddas ned till din dator om sådan ej är installerad.

Du måste vara inloggad för att kunna visa blanketterna.

Välj område:

Allmänna blanketter  |  Skattningsskalor

- Allmänna blanketter -

Alkohol, narkotika och läkemedel

Denna blankett kan användas vid beroende eller missbruk samt för särskilt läkarutlåtande efter grovt rattfylleri.     Källa: Transportstyrelsen

Arbetsskada, läkarutlåtande

Läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada.     Källa: Försäkringskassan

Avbeställning resa

Läkarintyg vid avbeställd resa. Standardformulär.     Källa:

Bilstöd, arbetsterapeutiskt yttrande

Arbetsterapeutiskt yttrande - bilstöd.     Källa: Försäkringskassan

Bilstöd, läkarutlåtande

Läkarutlåtande avseende bilstöd.     Källa: Försäkringskassan

Cancerregistret

Anmälan om tumörer och tumörliknande tillstånd från klinisk verksamhet.     Källa: Socialstyrelsen

Dödsbevis

Sänds till Skatteverkets lokalkontor senast första vardagen efter dödsfallet. För adress se Skatteverkets webbplats.     Källa: Socialstyrelsen

Dödsorsaksintyg

Sänds till Dödsorsaksstatistiken, Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm inom 3 veckor efter dödsfallet.     Källa: Socialstyrelsen

Färdtjänst

Ansökan om färdjänst görs hos kommunen. Gå till hemsidan för aktuell kommun och sök efter blanketten där.     Källa: -

God man

Läkarintyg till ansökan för godmanskap.     Källa: Socialstyrelsen

Körkort, diabetesintyg

Diabetesintyg avseende lämpligheten att inneha körkort m.m.     Källa: Transportstyrelsen

Körkort, läkarintyg för ansökan

Läkarintyg för ansökan om körkort, förlängning av körkortsbehörighet, traktorkort eller taxiförarlegitimation. Blanketten används bland annat vid ansökan om körkortstillstånd för behörighet C, CE, D, DE och vid ansökan om förlängning av högre behörighet.     Källa: Transportstyrelsen

Körkort, olämplighet

Läkares anmälan om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation.     Källa: Transportstyrelsen

Legitimation

Ansökan om läkarlegitimation.     Källa: Socialstyrelsen

Lex Maria

Anmälan enligt Lex Maria för händelse som medfört allvarlig skada eller sjukdom / kunnat medföra allvarlig skada eller sjukdom.     Källa: Socialstyrelsen

Licensmotivering

Blankett för licensmotivering av icke godkända preparat.     Källa: Läkemedelsverket

LVM (lagen om vård av missbrukare)

LÄKARINTYG enligt 9§ lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), SFS 1988/870. Socialstyrelsen tillhandahåller ingen blankett för anmälan enligt LVM. Blanketten kommer från Örebros läns landsting.     Källa: Örebros läns landsting

Läkarutlåtande

Läkarutlåtande för sjukpenning för 1) förebyggande behandling 2) medicinsk behandling 3) medicinsk rehabilitering - FK7265     Källa: Försäkringskassan

Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH)

Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) - FK3200 - "Fortsättningsblad läkarutlåtande" (FK 3201) om utrymmet inte räcker.     Källa: Försäkringskassan

Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) - fortsättningblad

Fortsättningsblad, läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH). - FK3201     Källa: Försäkringskassan

Läkarutlåtande, detaljerat

Detaljerat läkarutlåtande. Att användas vid begäran från annat EU-land. Ersättning fås via faktura till Försäkringskassan     Källa: Försäkringskassan

Läkemedelsbiverkan

Standardblankett för rapportering av läkemedelsbiverkan.     Källa: Läkemedelsverket

Medicinskt underlag

Medicinskt underlag för bedömning till sjukpenning. Den "vanliga" sjukskrivningsblanketten.     Källa: Försäkringskassan

Moderskapsintyg

Moderskapsintyg. Intyg om graviditet och barnafödsel.     Källa: Försäkringskassan

Närståendepenning, läkarutlåtande

Läkarutlåtande för närståendepenning.     Källa: Försäkringskassan

Organdonation

Anmälan till donationsregistret.     Källa: Socialstyrelsen

Parkeringstillstånd för rörelsehindrade

Ansökan görs hos kommunen. Gå till hemsidan för aktuell kommun och sök efter blanketten där.     Källa: -

Specialistkompetens

Ansökan om specialistkompetens för läkare i Sverige.     Källa: Socialstyrelsen

Särskilt läkarutlåtande (SLU)

Särskilt läkarutlåtande för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgäder. - FK 7264     Källa: Försäkringskassan

Tillfällig föräldrapenning - svårt sjuk, upp till 18 år

Läkarutlåtande - tillfällig föräldrapenning - för ett allvarligt sjukt barn som inte har fyllt 18 år.     Källa: Försäkringskassan

Tillfällig föräldrapenning, barn 12-15 år

Läkarutlåtande - tillfällig föräldrapenning - för barn som fyllt 12 men inte 16 år.     Källa: Försäkringskassan

Tillfällig föräldrapenning, barn max 12 år

Läkarutlåtande - tillfällig föräldrapenning - för barn under 12 år.     Källa: Försäkringskassan

Utlåtande vid ögonssjukdom

Läkarutlåtande vid ögonsjukdom.     Källa: Försäkringskassan

Vapeninnehav

Anmälan enligt vapenlagen. För patient som av medicinska skäl bedöms vara olämplig att inneha skjutvapen.     Källa: Socialstyrelsen

Vårdintyg

Blankett för psykiatrisk tvångsvård / rättspsykiatrisk vård.     Källa: Socialstyrelsen

Saknar du någon blankett? Tipsa oss på blankett@internetmedicin.se.