| Smärta hos nyfödda |
 |
Uppdaterad: 2010-05-28 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Björn A Larsson, Astrid Lindgrens Barnsjukhus/Stockholm
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [EXPONERING FÖR SMÄRTA] [SMÄRTSKATTNING] [SMÄRTBEHANDLING] [LÄKEMEDEL] [SLUTKOMMENTARER] |
|
BAKGRUND
|
Smärta upplevs i cortex. Det nyfödda barnet har ett utvecklat system för nociception, såväl neuroanatomiskt som neurokemiskt. Man anser dock att de nedåtstigande, smärtinhiberande banorna inte är lika effektiva som hos den vuxne individen. Jämfört med äldre barn och vuxna är därför nyfödda barn mer oskyddade för smärta, och även mer sårbara vad gäller negativa långtidseffekter av upplevd smärta. Det finns idag kunskap om att ett enstaka tillfälle med högintensiv smärta kan leda till ett förändrat smärtbeteende senare i livet (t ex omskärelse utan anestesi).
Mekanismer som exitotoxicitet och apoptos är avgörande faktorer i nervsystemets mognad. Man är idag orolig för att den slutliga konfigurationen i CNS kan påverkas av upplevd smärta tidigt i livet. Man tror också att de för tidigt födda barnen är särskilt vulnerabla då deras egna smärthämmande system sannolikt inte är lika välutvecklade som det fullgångna barnets. Detta utgör bakgrunden till att adekvat smärtbehandling under nyföddhetsperioden är så viktig.
Det ska poängteras att - förutom risken för påverkan av ett CNS i utveckling, leder obehandlad nociceptiv smärta till andra negativa konsekvenser som fysiologisk stress vilket medför negativa konsekvenser för sårläkning, immunförsvar, cirkulation och tillväxt.
Vår vapenarsenal för behandling av olika typer av smärta i nyföddhetsperioden är begränsad. Vår kunskap om farmakokinetik och farmakodynamik är också begränsad. Vårt mest använda analgetikum är morfin. Inte heller vad gäller denna väl studerade drog finns idag klara data vad gäller optimalt administrationssätt och nytta i neonatalperioden.
Informationen i denna översikt är till stor del baserad på dokument från Svensk Barnsmärtförenings webbsida och en publikation i Läkartidningen (Larsson BA, Gradin M, Lind V, Selander B. Svenska riktlinjer för prevention och behandling av smärta hos nyfödda. Läkartidningen 2002; 17: 1946-1949) samt Seminars in Perinatology Vol 31, No 5 Oct 2007 och Pain in Neonates: Pain Research and Clinical Management Series, Eds by K. J. S. Anand, P. J. McGrath, B. Johnston. 2000 Elsevier Amsterdam, The Netherlands.
|
Nationella riktlinjer från Svensk barnsmärtförening finns i PDF-format på hemsidan:
|
http://www.svenskbarnsmartforening.se
|
Dessa riktlinjer är för närvarande föremål för omarbetning.
|
EXPONERING FÖR SMÄRTA
|
De barn som av olika anledningar vårdas på sjukhus exponeras för nociceptiv smärta som kan leda till negativa sena konsekvenser. Det handlar då om nödvändiga men smärtsamma diagnostiska och terapeutiska procedurer.
Två typer av smärta kan särskiljas:
|
- Procedursmärta som är högintensiv men oftast kortvarig och fortleds via A-delta-fibrer.
- Den andra smärttypen är ”pågående smärta”, t ex smärta efter ett stort kirurgiskt ingrepp. Den senare typen av smärta kan vara av lägre smärtintensitet men är ofta långvarig och fortleds via C-fibrer.
|
I de fall längre tids sjukvård bedrivits, som ofta är nödvändigt med för tidigt födda barn, kan även själva handhavandet av det sjuka barnet orsaka smärta och stress.
|
Hälsticket
|
Den vanligaste invasiva proceduren på neonatala intensivvårdsavdelningar är blodprovet. Tidigare användes nästan uteslutande hälsticket som metod men idag används ofta venpunktion istället i Norden.
Hälsticket orsakar ofta betydande smärta och stress för det nyfödda barnet. EMLA minskar inte smärtan vid hälstick. En fjäderbelastad anordning har dock visat sig reducera smärtan och även antalet stick.
Venpunktion orsakar betydligt mindre smärta och dessutom fullföljes blodprovstagningen snabbare och med färre stick. EMLA minskar även smärtan vid venpunktion vid engångsprovtagning. Hos prematura barn har man visat att EMLA minskar smärtreaktionen vid anbringandet av perkutan central veninfart. (Läs mer om EMLA under avsnittet Farmakolgisk behandling nedan.)
|
Ökad smärtkänslighet / minskat smärtuttryck
|
De smärtmodulerande system, som är fullt fungerande hos äldre barn och vuxna, förefaller inte vara helt utvecklade under nyföddhetsperioden. Tvärtom mot vad man tidigare ansett kan detta innebära att nyfödda barn har ökad sårbarhet/känslighet för smärta och en sämre egen smärtkontroll jämfört med äldre barn och vuxna. Sannolikt är detta särskilt uttalat hos förtidigt födda barn. Jämfört med friska fullgångna barn kan sjuka nyfödda barn och förtidigt födda barn inte lika tydligt uttrycka upplevd smärta och kräver därför speciell smärtbedömning. Det prematura barnet intar en särställning, beroende på mognadsgrad.
Nyfödda barn uppvisar kraftigare hormonellt, metabolt och kardiovaskulärt svar på kirurgiska ingrepp jämfört med äldre barn och vuxna. Peroperativ analgesi och anestesi ställer speciella krav på anestesiologen.
|
SMÄRTSKATTNING
|
För att idag kunna påstå att man bedriver adekvat vård av inneliggande nyfödda barn med smärtproblematik skall fortlöpande dokumentation göras på övervakningskurva. Skattning görs innan och efter analgetika eller annan åtgärd genomförts. Dokumentation av åtgärd i journal skall göras.
Smärtskattning utgör grunden för all smärtbehandling. I neonatalperioden är detta särskilt svårt eftersom det nyfödda barnet inte kan kommunicera sin upplevda smärta. Det bör poängteras att det är endast stress orsakad av smärta vi kan få en uppfattning om. Ett kausalsamband måste alltså föreligga till ett nociceptivt stimulus. Smärtanalysen är därför en mycket viktig del i smärtbehandlingsstrategin.
Det måste också betonas att procedursmärta och stress av pågående smärta innebär helt olika smärtuttryck och kräver olika typer av smärtskattningsinstrument.
En ny modell avseende smärtreaktionen i nyföddhetsperioden har presenterats av professor Sunny Anand. Där introducerades två olika smärtbeteenden:
|
- Smärtreaktion vid procedursmärta
Nyfödda barn som exponeras för procedurer (t ex hälstick) uppvisar en aktivering av biologiska parametrar och beteende-parametrar. Beteendet är associerat med massivt energiutflöde som karakteriseras av tillbakadragande av den stimulerade extremiteten, sparkande, vridande kroppsrörelser, högljudda skrik och ansiktsgrimaser. Sannolikt är detta beteende "designat" för att kommunicera akut stress till vårdnadshavaren.
- Etablerad smärta – pågående smärta
Om smärtan fortgår, utan adekvat behandling, sker påtagliga förändringar i barnets fysiologi och beteende. Denna fas karakteriseras av passivitet med endast få kroppsrörelser (om några alls): ett uttryckslöst ansikte och minskad variabilitet i andningen med sänkning av hjärtfrekvensen och minskad syrekonsumtion. Denna bild skulle kunna stämma överens med ett stadium där individen försöker konservera energi.
|
Skattningsinstrument
För skattning av både procedursmärta och etablerad, pågående smärta krävs olika smärtskattningsinstrument. För närvarande finns en uppsjö (drygt 40) av skattningsinstrument för procedursmärta i neonatalperioden, men ytterst få mätinstrument för pågående smärta (se nedan). Många av de publicerade skalorna är framtagna i forskningssyfte och lämpar sig inte i en klinisk situation. Även om det finns många olika skattningsskalor i bruk idag finns det ingen enstaka mätmetod som har blivit ”Golden Standard”. Det vakenhetsstadium barnet befinner sig i kan också påverka smärtbeteendet. Man menar att det alerta, vakna barnet reagerar med flera ansiktsrörelser än det sovande barnet vid smärtstimulering.
Några exempel:
|
- Premature Infant Pain Profile (PIPP)
- Neonatal Facial Coding System (NFCS)
- Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
- CRIES: neonatal pain measurement score
- Astrid Lindgren Children's Hospital Pain Scale (ALPS)
- Comfortskalan
- The Objective Pain Scale (OPS)
- The Toddler-Preschool Postoperative Pain Scale
|
PIPP, NFCS, NIPS är primärt skattningsskalor för procedursmärta. Värdet av dessa skalor i den kliniska vardagen samt för skattning av pågående smärta är tveksamt.
För skattning avseende postoperativ smärta i nyföddhetsperioden finns det idag inget självklart val av skala. Multidimensionella instrument förefaller vara de instrument som är mest använda.
ALPS är inte ännu validerat men är ett användarvänligt instrument för skattning och dokumentation av pågående smärta. Instrumentet är under vetenskaplig utvärdering avseende prematura och fullgångna barn (ALPS 0, ALPS I, ALPS II). Resultat kan förhoppningsvis presenteras under år 2009.
Comfortskalan har använts i ett flertal studier för uppskattning av både pågående smärta samt grad av sedering. Den utvecklades för att skatta stress hos barn som vårdas på en pediatrisk intensivvårdsavdelning. Skalan använder sig av 8 mått och många subkategorier vilket gör den opraktisk för kliniskt bruk.
|
Generella hänsynstaganden
|
Det nyfödda barnets smärta måste evalueras och dokumenteras såväl innan som efter det att analgetika givits eller annan åtgärd vidtagits. Generellt bör man använda sig av flera parametrar och inte förlita sig på en enstaka.
|
Prematura barn
|
Jämfört med det fullgångna barnet uppvisar det för tidigt födda barnet mindre kroppsrörelser och mindre ansiktsgrimasering vid smärtstimulering. Det prematura barnet har mindre förmåga att utrycka stress än det fullgångna. Speciella skalor såsom "Prematur Infant PainProfile – PIPP" har utvecklats för dessa ändamål (procedurmått).
|
Beteendeskattning
|
De parametrar som används vid beteendeskattning av smärta inkluderar gråt, ansiktsuttryck, vakenhetsgrad, extremitetsställning, kroppstonus och kroppsrörelser. Beteendeförändringar vid smärta är mer specifika än fysiologiska mätmetoder i alla åldersgrupper. Beteendesvaret på nociceptivt stimuli består av diffusa kroppsrörelser och även skrik. Det kan dock vara svårt att särskilja detta beteende från annat stressbeteende. Flertalet smärtskalor har utvecklats, de flesta för mätning av procedursmärta och till större delen för användande i vetenskapliga studier och inte i den kliniska situationen.
|
Smärtskriket
|
Man har försökt att särskilja ett specifikt smärtskrik Även om man har hittat några karakteristiska skrikmönster så finns det inget skrikmönster eller annan parameter avseende skriket som är specifikt just för smärta. Man tror dock att en kort latens till det första skriket och en lång duration av första skrikcykeln i kombination med den typiska ansiktsreaktionen vid smärtstimulus är en reaktion typisk för smärta hos nyfödda barn vad gäller procedursmärta. Det finns inga starka bevis för skillnaden i beteendet vad gäller nyfödda flickors och pojkars reaktion på smärtsamma stimuli.
|
Ansiktsaktivitet/reaktion
|
Ansiktsgrimasen i kombination med det så kallade smärtskriket vid procedur är tveklöst den mest accepterade indikationen för procedursmärta hos nyfödda barn. År 1987 presenterade Craig och Grunau NFCS-skalan (Neonatal Facial Coding System – NFCS).
NFCS-skalan inkluderar 6 parametrar avseende ansiktets mimik:
- sammandragning av ögonbrynen
- ihopknipna ögon
- fördjupning av den nasolabiala fåran
- öppna läppar
- en spänd kupad tunga
- isärdragna läppar både horisontellt och vertikalt
NFCS-skalan har använts i upprepade studier och anses vara ett känsligt och säkert instrument för mätande av procedursmärta i nyföddhetsperioden.
|
Fysiologiska mått
|
Fysiologiska mått är objektiva och har hög sensitivitet men är inte specifika för smärta. Ett stressande men icke smärtsamt stimulus ger likartade förändringar som ett nociceptivt stimulus.
Flertalet fysiologiska parametrar har använts för smärtskattning i nyföddhetsperioden såsom hjärtfrekvensvariabilitet, blodtryck, plasmacortisolnivå och även hudkonduktans. Emellertid kan många fysiologiska processer och även läkemedel förändra dessa parametrar. Bestämning av plasmakoncentrationer av hormoner och metaboliter är sällan en tillgänglig metod i den kliniska situationen. Fysiologiska parametrar bör endast användas i kombination med andra metoder som t ex beteendeparametrar.
Near infrared spectroscopy (NIRS) har använts för att bedöma hjärnans oxygenering vid smärta. Kanske är detta en mer lovande metod än andra fysiologiska mått? Kanske ger kombinationen av NIRS och beteendeparametrar en mer komplett smärtuppskattning? (Slater R et al. How well do clinical pain assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med. 2008 Jun 24;5(6):e129)
|
SMÄRTBEHANDLING
|
- Farmakologiska och understödjande strategier skall alltid kombineras.
- Smärtanalysen (smärtans etiologi, utbredning och intensitet) ligger till grund för den individuella handläggningen och behandlingsstrategin.
- Sedativa (lugnande medel) har ingen analgetisk effekt och kan dessutom maskera det nyfödda barnets sätt att uttrycka smärta. Sedering av nyfödda bör därför praktiseras endast på strikta indikationer.
|
Beetendestödjande åtgärder:
|
- Stöd barnets försök till självreglering
Hjälp barnet behålla flexorläge (ihopkrupen ställning) under och efter en procedur genom ombäddning, inlindning eller genom att hålla om barnet med händerna. Stöd även barnets försök till självreglering genom aktiviteter som att hålla barnets hand mot dess mun eller ansikte, låta barnet gripa tag i vårdarens hand eller annat tillgängligt och att stödja fötterna mot något. Ha en medhjälpare/ barnets förälder som tröstar och håller om barnet vid provtagning eller andra vårdprocedurer.
- Sensoriska stimuli
Beröring, syn- och hörselintryck avpassas till barnets mognadsgrad och känslighet. Hudkontakt med en förälder har en smärtlindrande funktion. Starkare stimuli, som att massera, vagga, använda speldosor och mobiler, kan användas till mer mogna och stabila barn.
- Icke-nutritivt sugande
I smärtlindrande syfte kan vid olika procedurer napp och 30% sockerlösning användas, var för sig eller ännu hellre i kombination.
- Vid interventioner som är eller kan vara besvärliga för barnet bör man vara minst två personer för att kunna ge adekvat stöd.
|
Se även nedan angående NIDCAP samt Kangeroo-metoden.
Ytterligare:
|
- Minimera antalet blodprovstagningar och stressande ingrepp!
- Vid enstaka provtagningar rekommenderas venpunktion föregånget av EMLA.
- Topikal applikation av EMLA-kräm innan blodprovstagning har inte någon påverkan på rutinlaboratorieanalyser.
- Om upprepad provtagning är nödvändig rekommenderas en venös eller arteriell kateter.
- För procedurer som är mycket smärtsamma för barnet (pleuradränage, intubation) rekommenderas kortvarig generell anestesi i kombination med opioider.
|
LÄKEMEDEL
|
Allmänt
Absorption och distributionsvolym och proteinbindningsgrad är olika i nyföddhetsperioden jämfört med den vuxne. Spädbarn har t ex mindre sur miljö i magsäcken vilket kan påverka absorptionen av svaga syror. Proteinbindningsgraden av vissa läkemedel är nedsatt (t ex för lokalanestetika) under livets första månader vilket innebär en ökad risk för toxiska reaktioner. Metabolism och clearance av de flesta analgetiska preparat är förlångsammade under nyföddhetsperioden. Speciellt uttalat är detta hos för tidigt födda barn. En omogen blod-hjärnbarriär kan leda till ökad känslighet för läkemedel som opioider och lokalanestesimedel. Det föreligger även en betydande interindividuell variation, både vad avser effekt samt elimination, även i en grupp med samma ålder. Detta utgör grunden till varför smärtterapi skall individbaseras.
Det är idag sparsamt med dosrekommendationer i FASS vad gäller majoriteten av läkemedel som används i nyföddhetsperioden. Ännu mer uttalat är detta för det intensivvårdskrävande nyfödda barnet. De dosrekommendationer som finns idag baseras ofta uteslutande på empiri.
Administreringssätt
Den intravenösa vägen är nästan alltid att föredra men kräver en intravenös infart. Att sticka intramuskulärt eller subcutant tillför patienten ytterligare smärta. För kortvariga ingrepp kan vissa opioider och andra analgetika ges intranasalt med god effekt (nedan).
Avslutande av smärtbehandling sedering
Redan efter några dagars behandling med opioider och/eller bensodiazepiner bör man inte abrupt avsluta behandling utan istället långsamt trappa ut drogerna. Förslagsvis kan man initialt minska doser med 30-40% och därefter sikta på att minska doser med 10-20%/dag. Vissa droger, som t ex midazolam, kan ta mycket lång tid att trappa ut. Vid abstinensgenombrott återgår man till den tidigare dos som inte gav symtom. Ett tillägg av klonidin kan med fördel göras under uttrappningsfasen (nedan).
|
Opioider
|
Nyfödda barn, och särskilt de prematura, anses vara känsliga för opioider och riskerar att utveckla andningsdepression och apnéer. Användandet av opioider i nyföddhetsperioden kräver därför noggrann monitorering. Vid längre tids användning utvecklar även de nyfödda barnen ett fysiskt beroende. För att förhindra abstinenssymtom bör därför drogen långsamt trappas ut.
Biverkningar av opioider liknar dem man ser hos den vuxna patienten, d v s påverkan på den gastrointestinala motiliteten, urinretention, hypotension, bradykardi samt andningsdepression och apnéer. Effekten och bieffekterna av opioider kan reverseras med naloxon. Dock kan prematura barn som fått opioider ha en envist kvarstående apnétendens trots att övriga bieffekter försvunnit efter givande av antidot (naloxon). Man bör även vara bekant med att effekten av naloxon oftast är mer kortvarig än opioideffekten.
En annan känd biverkan av opioider är påverkan av tarmmotiliteten med obstipation som följd. För att understödja tarmmotiliteten finns idag en klinisk praxis att ge mindre mängder naloxon per oralt. Metoden är dock inte utvärderad vetenskapligt i nyföddhetsperioden.
Långverkande preparat som morfin eller ketobemidon lämpar sig inte för behandling av procedurrelaterad smärta. Vid procedurer övervägs istället kortverkande opioder som t ex fentanyl eller remifentanil.
|
Morfin
|
Metabolismen av morfin begränsas främst av glucuronideringsprocessen hos nyfödda barn. Två aktiva metaboliter bildas; M6G som har analgetisk effekt som medieras via mu-receptorn samt M3G som inte har någon analgetisk effekt och anses vara ansvarig för en del av morfinets ”tråkiga” biverkningar i form av hyperalgesi, allodyni och myoklonus medierat framförallt via delta- och kappa-receptorn. Det reducerade clearence som kan observeras hos nyfödda barn är sannolikt en effekt av en omognad i glucuronideringprocessen. Eliminationshalveringstiden (t½ß) är mer än 2 gånger förlängd hos nyfödda barn som är mindre än en vecka gamla, jämfört med vuxna. I nyföddhetsperioden föreligger dessutom en stor interindividuell variation, varför dosering noggrant måste titreras för varje patient. Hos barn äldre än 2 månader är clearence av morfin likvärdig med vuxnas. Sannolikt bör ytterligare dosminskning göras hos gravt prematura barn.
|
Ketobemidon
|
Ketobemidon anses vara ekvipotent med morfin. Ketobemidon genererar inte några aktiva metaboliter av betydelse, vilket gör den till en attraktivt opioid i alla ålderskategorier. Ketobemidon kan även ha en dämpande effekt på NMDA-receptorn, vilket skulle kunna vara önskvärt. I en nyligen publicerad studie från Stefan Lundeberg et al (Acta Anaesth 2010; 54: 435-441) redovisas farmakokinetiken hos barn för första gången. Man finner att farmakokinetiken hos barn över en månads ålder liknar den vuxnes. Sannolikt bör dosminskning göras hos mindre barn och ytterligare dosminskning hos gravt prematura barn.
|
Fentanyl
|
Fentanyl är en syntetisk opioid som sannolikt utövar sin verkan via My-receptorn. Drogen är 50-100 gånger mer potent än morfin. Tillslaget är snabbt och durationen är kort. Drogen är välstuderad och data finns avseende användning i neonatalperioden samt även för prematurer. Den farmakodynamiska profilen är gynnsam vad gäller hemodynamisk stabilitet hos svårt sjuka nyfödda barn samt även avseende perioperativ och postoperativ analgesi i samma åldersgrupp. Toleransutvecklingen är snabbare än för morfin. Metaboliseringen är leverberoende.
För all användning av potenta snabbverkande opioider krävs att den behandlande personalen kan understödja vitalfunktioner som upprätthållande av andning och fri luftväg.
|
Remifentanil
|
Remifentanil påminner om fentanyl i kemisk struktur. Det är en selektiv My-receptor-agonist med kortare effektiv halveringstid än t ex fentanyl (3-10 minuter hos vuxna). Drogen ska inte användas för spinal eller epidural applikation. Metaboliseringen är oberoende av lever- och njurfunktion, vilket kan vara en fördel i nyföddhetsperioden. Administrering till barn som 1 mikrog/kg i.v. och vid behov följt av en infusionstakt om 0.1 - 1 mikrog/kg/min resulterar oftast i en adekvat analgesi vid kirurgi på barn. Toleransutveckling är snabb. Doser om 0.25 mikrogram/kg/min förefaller säkra och effektiva i neonatalperioden. Data är emellertid sparsamma.
|
Sufentanil
|
Sufentanil är 5-10 gånger mer potent än fentanyl. Metabolismen är leverberoende. Farmakodynamik är liknande den för fentanyl, men drogen är mer potent, har snabbare anslag och en kortare duration. Man kan ge Sufentanil nasalt inför besvärliga procedurer. Dokumentation i neonatalperioden är sparsam.
|
Acetylsalicylsyra, ASA
|
ASA används inte i nyföddhetsperioden, framför allt på grund av den omogna glycuronideringsfunktionen samt en lägre renal utsöndring av metaboliterna, vilket innebär ett minskat clearence och en förlångsammad elimination. Eliminationen av ASA uppnår den vuxnes kapacitet vid 1 års ålder.
|
Ibuprofen och keterolak
|
Ibuprofen och keterolak används inte rutinmässigt för smärtbehandling i nyföddhetsperioden. Preparaten har potentiella bieffekter avseende renal toxicitet och trombocytfunktion. Dess kliniska effekt och säkerhet har inte blivit fastställd i kontrollerade studier. Erfarenhet finns av användning av det mest potenta preparatet (indometacin) för farmakologisk slutning av en öppetstående ductus arteriosus hos prematura spädbarn.
|
Paracetamol
|
Paracetamol är ett accepterat läkemedel för behandling av moderat smärta under neonatalperioden. Det kan administreras oralt, rektalt eller parenteralt.
Paracetamol metaboliseras primärt i levern och genomgår sulfatkonjugering alternativt konjugering med glucuronsyra. Metaboliterna utsöndras till största delen via urinen. En liten del av paracetamol oxideras i levern av CP450-systemet och ger som resultat en potentiellt hepatotoxisk produkt. Denna metaboliseringsväg är emellertid betydligt långsammare hos den nyfödde, vilket kan anses ha en skyddande effekt på hepatocyterna.
Verkningsmekanismen är oklar. Man har spekulerat i om effekten kan vara medierad genom inhibition av cyklo-oxygenas i CNS alternativt via NO-syntetas blockad eller via förstärkning av det serotoninerga systemet. Den senare verkningsmekanismen kan vara av intresse vid samtidigt illamånde då man eventuellt bör avstå från att använda ondansetron som är en selektiv 5-HT3-antagonist.
Vid administrering av rekommenderade doser, under kortare tidsperioder, betraktas preparatet som säkert och effektivt i nyföddhetsperioden utan risk för levertoxicitet. Vid rektal administration krävs högre doser än vid peroral administration. Problemet med kumulativ toxicitet vid upprepade doser är inte tillräckligt studerad i neonatalperioden. En säker och effektiv behandlingsregim är ännu inte fastställd i kontrollerade studier.
Det pågår idag en diskussion om huruvida tidig exponering för paracetamol kan vara predisponerande för astma när barnet uppnår skolåldern. Någon klar rekommendation för användning av paracetamol i de yngre åldrarna är ännu inte publicerad. Beasley R et al. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1039-48. För närvarande finns dock inga restriktioner publicerade som denna författare känner till.
Propacetamol, som är en prodrog till paracetamol, kan administreras intravenöst. Preparatet är inte utvärderat avseende klinisk effekt och säkerhet i neonatalperioden.
|
Bensodiazepiner
|
Bensodezipiner kan användas för att reducera stress och underlätta sömn. Användandet av bensodiazepiner, liksom användandet av opioider, kan orsaka respiratorisk depression och kräver därför monitorering vid användande i neonatalperioden. Speciellt kombinationen av bensodezipiner och opioider kräver noggrann övervakning. Vi vet idag att toleransutvecklingen är tämligen snabb vid kontinuerlig infusion och att uttrappning av t ex midazolam kan ta längre tid än förväntat.
|
Ketamin
|
Ketamin har länge använts som hypnotikum/anestetikum, bland annat inom krigsmedicinen. I lägre doser har man också använt ketamin och S-ketamin som analgetikum. Effekten medieras via blockad av NMDA-receptorn. S-Ketamin förefaller vara mer analgetiskt potent samt ge mindre biverkningar än racemiskt Ketamin och är fritt från konserveringsmedel. S-ketamin kan även ges nasalt t ex inför besvärliga procedurer. Inom pediatrisk intensivvård är det vanligt att addera en infusion av S-ketamin i postoperativa förloppet. Man kan även överväga att ge Ketamin preoperativt i kombination med klonidin (nedan) som premedicinering.
|
Klonidin
|
Klonidin är en alfa-2-agonist som utövar sin effekt på ett flertal ställen i CNS. I de doser man idag använder inom smärtindikationen är effekten milt sederande (medierat via formatio retikularis) samt ger en potentiering (adjuvans) av andra analgetika. Initialt introducerades klonidin som antihypertensivt läkemedel varför man förstår att drogen även har en påverkan på vasomotorcentrum och kan i hög dos ge upphov till blodtrycksfall samt bradykardi. Klonidin kan ges antingen som kontinuerlig infusion eller intermittent. Absorptionen verkar vara likartad oavsett administreringsmetod (epiduralt, intravenöst, per oralt, nasalt).
|
Lokalanestetika
|
Användandet av lokalanestetika är tilltalande ur flera aspekter. Med en effektiv perifer blockad av nociceptivt inflöde förhindras att CNS engageras. Men undviker negativa effekter som ”Wind Up-fenomen”. Behovet av tillförsel av andra analgetika, som t ex opioider, minskar avsevärt. Minskad opoidtillförsel innebär att tidig tillmatning och mobilisering sannolikt kan ske snabbare, med en kortare sjukhusvistelse som följd.
De microsomala enzymerna (cP450) som behövs för biotransformering av lokalanestetika av amidtyp finns redan i nyföddhetsperioden. Vuxen kapacitet uppnås dock först vid cirka en månads ålder. Med undantag av prilocain, och i viss mån lidocain, bildas inga speciellt toxiska metaboliter. Lidocain har hos den vuxne en hepatisk extraktionsgrad (HER) på ca 0,7. Leverblodflödet är således den begränsande faktorn för lidocain. Bupivacain har en HER på ca 0,4 vilket innebär att elimineringen är beroende av leverns metaboliseringsförmåga och inte bara av leverblodflödet.
Acidos, hypoxi, hypercapni, hyponateremi och hyperkalemi förvärrar toxiciteten av lokalanestetika. Däremot minskar alkalos risken för toxiska reaktioner. Vid misstanke om toxiska reaktioner av lokalanestetika i nyföddhetsperioden, bör man därför försöka optimera nämnda faktorer.
Biverkningar
De lokalanestetika som används idag kan ge symtom från centrala nervsystemet samt även kardiovaskulära reaktioner vid överdosering. Lidocain-överdosering manifesterar sig framför allt med neurologiska symtom medan bupivacain-överdosering framför allt manifesterar sig med kardiella symtom som allvarliga arytmier.
Oftast anläggs pediatriska blockader i generell anestesi, vilket kan maskera tidiga överdoseringssymtom. Idag har man visat att man kan moderera den toxiska effekten med fetthaltiga lösningar som t ex 20% intralipid. Läs mer på: www.lipidrescue.org.
|
EMLA
|
EMLA-kräm är en eutektisk mixtur (olja-i-vatten emulsion) av lidocain och prilocain. 1 gram av krämen korresponderar approximativt till 1 ml kräm. Den totala koncentrationen av lokalanestetika i EMLA är 5 % (lidocaine 25 mg/ml, prilocaine 25mg/ml). Koncentrationen av lokalanestetika i dropparna är emellertid så hög som 80%, vilket ger en god men något långsam penetration av huden. EMLA har använts i Europa sedan 1980.
Methemoglobinemi
Användandet av EMLA har varit begränsad, då det finns en ökad risk för methemoglobinemi (brunaktig cyanos) hos barn yngre än tre månader. Prilocainets metabolit o-toluidine är en potent methemoglobin-inducerare. Nyfödda barn är i riskgruppen för att utveckla methemoglobinemi, eftersom de har låg aktivitet av det enzym som reducerar methemoglobin till oxyhemoglobin (cytokrom b5 reductas). Enzymets aktivitet förefaller inte nå den vuxnes aktivitet förrän vid cirka 3 månaders ålder. Dessutom oxideras det fetala hemoglobinet lättare till methemoglobin.
Flertalet studier har gjorts avseende användandet av EMLA till nyfödda barn och barn under 3 månader. Olika dosrekommendationer föreligger, v g se FASS.
EMLA har också använts hos för tidigt födda barn utan tecken till methemoglobinemi-bildning. Det bör i sammanhanget påpekas att man bör undvika kombinationen med andra läkemedel som inducerar methemoglobinemi. Sulfonamider som t ex ingår i trimetoprimsulfa är en potent methemoglobininducerare.
Kombinationen sulfonamider och prilocain är kontraindicerat hos barn under 3 månaders ålder. Även behandling med kvävemonoxid (NO) kan ge upphov till methemoglobinemi. EMLA är en säker behandling till nyfödda om dosrekommendationer följs och kombinationer med andra medhemoglobininducerande läkemedel undviks.
|
Regionala blockader till nyfödda barn
|
Ett flertal centrala och perifera blockader kan användas i nyföddhetsperioden. Den kanske mest använda blockaden är sakralanestesi. Detta är en sakral epiduralanestesi som är lämplig vid låg bukkirurgi, urogenitala ingrepp samt kirurgi på de nedre extremiteterna. Idag används framför allt levo-bupivacain.
|
Lumbal epidural
|
För anläggande av lumbal epidural blockad på nyfödd bör anestesiologen ha hög kompetens i barnanestesi. Vanligen används levo-bupivacain. Precis som för vuxna har man stor nytta av en kvarliggande kateter för postoperativ smärtlindring.
I en studie från 1997 visade Larsson och medarbetare att en epidural infusion av bupivacain 0,2 mg/kg/timme (1,25 milligram/ml) gav en säker och effektiv postoperativ smärtlindring under 48 timmar. Emellertid var den interindividuella variationen av bupivacainkoncentrationen betydande och en del patienter hade fortfarande stigande plasmakoncentrationer vid 48 timmar. Detta innebär att en dosreduktion bör övervägas efter 48 timmars infusionstid.
|
Sårkateter
|
En ny teknik, som ännu inte är väl beskriven i litteraturen, är användandet av en så kallad sårkateter. Katetern är lik en vanlig epiduralkateter men har ett större antal sidohål. Kateterna anbringas subcutant av kirurgen i samband med sårslutning. Peroperativt ges en bolusdos av lokalanestetika och sedan startas en underhållsinfusion som ofta bibehålles i 72 timmar. Dosering och lokalanestetika är desamma som för epidural (ovan).
Metoden är för närvarande under vetenskaplig utvärdering.
|
Penisblockad
|
Penisblockad har visat sig vara en effektiv och säker teknik för smärtlindring hos nyfödda barn som skall genomgå omskärelse (circumcision). På många kliniker i Europa genomförs omskärelse i narkos i kombination med penisblockad för perioperativ samt postoperativ smärtlindring.
|
SLUTKOMMENTARER
|
Det är ett fortsatt stort behov av forskning inom området smärtbehandling och sedering i nyföddhetsperioden. Många basala frågor kräver svar. Vi tror idag att barn över gestationsvecka 20 kan uppleva smärta. Vi antar att smärtupplevelsen i nyföddhetsperioden har liknande karaktär och intensitet som hos den vuxne. Vi har bevis för att det är bättre att smärtbehandla än inte – vid säker exponering för smärta.
Men vad gäller då osäkerhet föreligger om patienten besväras av smärta eller ej? Vi antar även då ofta att det är bättre att behandla smärtan än att avstå behandling. Även från ett humanetiskt perspektiv verkar det vara den enda framkomliga vägen. Samtidigt vet vi inte hur de droger vi idag använder påverkar ett nervsystem i utveckling. Vi vet att många droger har oönskade bieffekter. Kanske den bästa kunskapen vi besitter idag är att ett nervsystem under utveckling är vulnerabelt och att våra möjligheter att minimera negativa sena konsekvenser av våra vårdinsatser är begränsade.
Vi bör därför begränsa våra invasiva åtgärder till ett absolut minimum samt söka minimera all sensorisk stress av det nyfödda barnet. Detta gäller i ännu högre grad det prematura barnet.
|
Den intresserade läsaren uppmuntras att fördjupa sig i:
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Westrup B. Early Hum Dev. 2007 Jul;83(7):443-9. Epub 2007 Apr 25
Kangeroomodellen och icke farmokologisk smärtbehandling: Golianu B, Krane E, Seybold J, Almgren C, Anand KJ. on-pharmacological techniques for pain management in neonates. Semin Perinatol. 2007 Oct;31(5):318-22
|
REFERENSER
|
Larsson BA, Gradin M, Lind V, Selander B. Svenska riktlinjer för prevention och behandling av smärta hos nyfödda. Läkartidningen 2002; 17: 1946-1949.
Taddio et al., 1997 A. Taddio, J. Katz, A.L. Ilersich and G. Koren, Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination, Lancet 349 (1997), pp. 599–603.
Peter JWB, Schouw R, Anand KJS et al. Does Neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain 2005; 114: 444-454.
Tibboel D, Anand KJS, Anker JN. The pharmacological treatment of neonatal pain. Seminars in Fetal and neonatal Medicine 2005; 10: 195-205.
Grunau RE, Holsti L, Peters JW. Long-term consequences of pain in human neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Aug;11(4):268-75. Epub 2006 Apr 24.
Seminars in Perinatology Vol 31, No 5 Oct 2007. Hela tidsskriften.
Pain in Neonates and Infants: Pain Research and Clinical Management Series, Eds by K. J. S. Anand, P. J. McGrath, B. Johnston. 2007 Elsevier Amsterdam, The Netherlands. ISBN-13: 978-0-444-52061-6
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:992
|
|
 |
