| Läkemedelsreaktioner och hud |
 |
Uppdaterad: 2009-11-12 |
|
|
|
|
|
|
Professor emeritus Gösta Roupe, Hudkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [I) URTIKARIA OCH QUINCKEÖDEM] [II) LÄKEMEDELSEXANTEM] [III) ERYTEMA MULTIFORME] [IV) TOXISK EPIDERMAL NEKROLYS, LYELLS SJUKDOM] [V) NEKROTISERANDE, LEUKOCYTOKLASTISK VASKULIT] [VI) NÅGRA YTTERLIGARE HUDREAKTIONER ORSAKADE AV LÄKEMEDEL] |
|
I) URTIKARIA OCH QUINCKEÖDEM
|
Definition
|
Urtikaria eller nässelfeber karaktäriseras av flyktiga kvaddlar spridda över huden. Kvaddlarna, som orsakas av ett dermalt ödem utan epidermala förändringar, står kvar under några timmar tills ödemet resorberats.
Quinckeödem ses där hud och slemhinna möts, läppar, ögonlock, genitalia men kan också involvera slemhinnor i andningsvägar och gastrointestinalkanal med bronkospasm, magknip och diarré som följd. Urtikor kan ses om ett led i en anafylaktisk reaktion.
Urtikaria är vanligen akut påkommande men kan recidivera under flera månader. Urtikaria som pågått mer än två månader benämns kronisk urtikaria.
Vid urtikariell vaskulit kvarstår urtikorna på samma ställe i mer än två dygn.
|
Etiologi
|
Läkemedel, infektion (hepatit B, hepatit C) och födoämnen orsakar akut urtikaria men ofta blir orsaken okänd. Vid kronisk urtikaria eller urtikariell vaskulit finner man ingen orsak i hälften av fallen.
Läkemedelsreaktioner har ej alltid allergisk genes. Penicillin är vanlig orsak till akut allergisk urtikaria medan intolerans för acetylsalicylsyra kan verka direkt histaminfrisättande på mastcellen och genom den mekanismen orsaka urtikaria. Vid allergi fäster IgE på mastceller, som degranuleras vid förnyad antigenexposition.
Psykogena faktorer och invärtesmedicinska sjukdomar såsom kollagenoser och intern malignitet kan också vara utlösande faktorer.
|
Histopatologi
|
Perivaskulärt i dermis ses ett ödem med fåtal inflammatoriska celler (lymfocyter, eosinofiler och neutrofiler). Mastceller är delvis degranulerade. Antalet mastceller är normalt.
|
Patofysiologi
|
Mastcellsmediatorer frisätts när mastcellen degranuleras. Histamin medför ökad kapillär permeabilitet med dermalt ödem som följd.
|
Symtom/Klinik
|
Uttalad klåda är dominerande symtom, och urtikor uppkommer var som helst på kroppen. Quinckeödem är vanligt på ögonlock och läppar. Svår klåda i hårbotten och i handflator förekommer. Vid akut urtikaria försvinner urtikorna på mindre än 24 timmar.
Urtikaria kan vara en engångsföreteelse under några dagar eller uppträda dagligen med korta uppehåll under många veckor. Patienten har inga rivmärken.
|
Övriga former av urtikaria:
|
- Tryckurtikaria och dermografism. Urtikan kommer några minuter efter tryck och förekommer ofta samtidigt med kronisk urtikaria.
- Köldurtikaria. Nässelutslag utlöses vid avkylning. Utomhusbad kan utlösa chock genom generell frisättning av histamin. En isbit på huden ger upphov till en urtika på några minuter och bekräftar därigenom diagnosen.
- Värmeurtikaria. Uppkommer i kontakt med varma föremål.
- Kolinerg urtikaria. Små urtikor som utlöses av fysisk ansträngning.
- Aquagen urtikaria. Kvaddlar utöses av bad eller dusch oavsett badvattnets temperatur.
- Kontakturtikaria. Urtikor uppkommer vanligtvis på händerna efter kontakt med urtika-framkallande ämnen, t ex latex eller rå potatis.
- Urtikariell vaskulit. Urtikor kvarstår på samma lokal i mer än ett dygn och omkring 50 % av patienterna har samtidigt ledvärk. Hudbiopsi visar leukocytoklastisk vaskulit som tecken på immunkomplexsjukdom. Läs mer om detta tillstånd i översikten "Vaskulitsjukdomar, primära":
|
Visa översikt "Vaskulitsjukdomar, primära"
|
|
Utredning
|
Utlösande faktorer måste kartläggas genom noggrann anamnes. Misstänkta läkemedel byts ut mot kemiskt ej närbesläktade preparat.
Penicillin är vanlig orsak till IgE-utlöst, allergisk urtikaria. Vid misstanke om penicillinurtikaria kan radioallergosorbent test (RAST) för penicillin göras. Denna test skall kompletteras med pricktest eller intrakutantest med bensylpenicillin, då RAST-testen inte täcker penicillinets alla antigena determinanter. Tester för andra läkemedel finns ej. Om utlösande faktorer kan elimineras försvinner urtikarian.
Hereditärt, angioneurotiskt ödem är en sällsynt, ärftlig form av Quincke-ödem, som debuterar i barnaåldern. Sjukdomen orsakas av en brist på C1-esteras-inhibitor i serum.
|
Behandling
|
Antihistamin. Icke sederande antihistaminer, t. ex. Aerius (desloratadin) eller Zyrlex (cetirizin), används. Sederande antihistamin såsom Tavegyl (klemastin) eller Atarax (hydroxizin) rekommenderas till natten.
Systemisk steroidterapi. Betapred (betametason) och Prednisolon, används i svåra fall. Man startar med en dos motsvarande 30 mg prednisolon. Minska successivt dosen var tredje dag enligt schemat 30-20-15-10-5 mg och slutligen total utsättning. Lokalt föreslås zinkliniment som är avkylande. Steroidpreparat för lokalt bruk har ingen effekt.
|
Behandling av anafylaktisk reaktion
|
- Fri venväg och fria luftvägar.
- Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml subkutant. Injektionen kan upprepas under de närmaste 15 minuterna om inte chocktillståndet viker.
- Hydrokortison (Solu-Cortef) 100-200 mg intramuskulärt eller intravenöst.
- Antihistamin intramuskulärt eller intravenöst.
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Urtikaria
|
Remissfall
Patient med anafylaktisk reaktion samt patient med Quincke-ödem, larynxsvullnad med heshet och tryckkänsla över bröstet skall remitteras till sjukhus för observation inneliggande.
Patienter med urtikaria, som ej viker trots noggrann anamnes och behandling under flera veckor, skall remitteras till hudläkare eller allergolog.
|
II) LÄKEMEDELSEXANTEM
|
Definition
|
Läkemedelsexantem innebär ett bilateralt, symmetriskt, rodnat, makulöst utslag på extremiteter och bål. Det utvecklas vanligen kort tid efter påbörjad behandling. Såväl allergiska som icke-allergiska bakomliggande mekanismer förekommer.
|
Etiologi
|
Alla läkemedel kan ge upphov till läkemedelsutslag. Dessa är ofta toxiska erytem utan allergisk orsak. Erfarenheten visar att vissa läkemedel orsakar utslag oftare än andra. Antibiotika, sulfa, analgetika, hypnotika, antiepileptika och allopurinol är vanliga orsaker.
|
Histopatologi och patofysiologi
|
Sparsamt med lymfocyter perivaskulärt.
|
Klinik
|
Några dagar efter intag av utlösande läkemedel utvecklar patienten ett mässlingliknande exantem med debut på bålen och spridande sig ut på extremiteterna. Huden känns varm med eller utan klåda. Exantemet försvinner några dagar efter seponering av orsakande läkemedel.
|
Diagnos och differentialdiagnos
|
Diagnosen bygger på en grundlig anamnes. Patienten skall utfrågas om allt medicinintag, som varit aktuellt de senaste dagarna inkluderande huvudvärkstabletter, sömntabletter, avföringsmedel, hälsopreparat.
RAST test för penicilloyl-antigenet vid penicillinallergi finns tillgängligt men i övrigt finns inga tester för läkemedelsreaktioner.
Exantem med infektiös genes, fr.a. virusexantem, är viktiga i differentialdiagnostiken.
|
Terapi
|
Expektans. Utslaget försvinner inom en till två veckor.
Om utslaget är mycket utbrett och åtföljt av feber ges Prednisolon per os med start 30 mg givet som morgondos och därefter nedtrappande så att man avslutar steroidbehandlingen efter två veckor (samma schema som för urticaria).
Zinkliniment lokalt är avkylande, mjukgörande salva lindrar. Antihistamin och steroidsalva lokalt har liten effekt.
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Läkemedelsexantem
|
|
III) ERYTEMA MULTIFORME
|
Definition
|
Myntstora, kokardlika fläckar med violett centrum och rodnad perifert, "måltavla-utseende". Inflammationen kan vara så uttalad att blåsbildning uppkommer (bullös erytema multiforme) åtföljt av slemhinneerosioner och konjunktivit (Stevens-Johnsons syndrom).
|
Etiologi
|
Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion (t.ex. herpes simplex infektion), men ofta förblir orsaken okänd. Vanliga utlösande läkemedel är sulfapreparat, fenytoin, barbiturater, allopurinol.
|
Histopatologi
|
Perivaskulärt lymfocytärt cellinfiltrat med keratinocytnekros. Vid bullös erytema multiforme ses subepidermal blåsbildning.
|
Klinik
|
Kokarderna utvecklar sig symmetriskt på händer, fötter, armar och ben under några dagar. I svåra fall utvecklas centralt i fläckarna en blåsa, bullös erytema multiforme.
Stevens-Johnsons syndrom är en svår variant av erytema multiforme med central blåsbildning, blödande läppar, erosioner i munslemhinnan, erosioner ano-genitalt. Patienterna är febrila.
|
Diagnos/Differentialdiagnos
|
Diagnosen fastställs genom typisk klinisk bild. Hudbiopsi med PAD ger stöd för diagnosen. Läkemedelsexantem är fr.a. lokaliserade till bålen, erytema multiforme till extremiteter.
Pemfigoid måste övervägas vid bullösa förändringar.
|
Behandling
|
Utlösande läkemedel byts ut.
Svåra fall behandlas med Prednisolon per os i synnerhet om multiformeutslaget eller Stevens-Johnsons syndrom är under utveckling. Inled med 30 mg på morgonen (en dos) minska och avsluta därefter enligt schemat 30-20-15-10-5 mg. Sänk dosen var tredje dag.
Om klåda kan lokal grupp III-steroid, fetkräm Elocon (mometason), användas på försök alternativt zinkliniment, som är avkylande.
Vid herpes simplex ges valaciklovir (T Valtrex 500 mg x 2 i 5 dagar) eller aciklovir (T Aciclovir 200 mg x 5 i 5 - 10 dagar). För antiviral lokalbehandling används kräm Zovirax, kräm Vectavir eller kräm Anti.
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Erythema multiforme
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Stevens-Johnsons syndrom
|
IV) TOXISK EPIDERMAL NEKROLYS, LYELLS SJUKDOM
|
Definition
|
Toxisk epidermal nekrolys är den allvarligaste läkemedelsreaktionen i huden. Hela epidermis tjocklek går i nekros och avstöts. Många anser att Lyells sjukdom är den svåraste varianten av Stevens-Johnsons syndrom.
|
Etiologi
|
Läkemedel. Sulfa, antiepileptika och allopurinol är vanliga orsaker. Ett nyinsatt läkemedel skall misstänkas.
|
Histopatologi
|
Hela epidermis tjocklek i nekros ovanför basalcellslagret. Blåsbildning förekommer. Blåsan är subepidermal och under blåsan ses ett sparsamt lymfocytärt infiltrat.
|
Symtom/Klinik
|
Feber och allmän sjukdomskänsla under några dagar före hudreaktionen. Brännande smärta i huden med ömhet och parestesier.
Hudreaktionen börjar som ett utbrett erytem med inslag av erytema multiforme. Stora ytor av epidermis lossar och kan skjutas bort varvid en rodnad, glänsande och vätskande yta uppkommer. Epidermis återbildas på tre veckor. Flertalet patienter har smärtsamma erosioner på munslemhinna och läppar. Synekibildning mellan ögonlock och konjunktiva förekommer.
|
Diagnos/Differentialdiagnos
|
Kliniska fynd, som konfirmeras med biopsi.
Stafylococcal scalded skin syndrome (SSSS) är ett allvarligt tillstånd hos små barn. Stafylococcer producerar ett toxin som ger en ytlig nekros och avlossning av epidermis liknande Lyells syndrome. Tillstånden går att skilja histopatologiskt. Vid SSSS föreligger ytlig nekros, Lyells sjukdom karakteriseras av nekros av hela epidermis.
|
Behandling
|
Intensivvårdsfall. Clinitronsäng skall användas, då huden är som smärtsammast. Patienten ligger på en luftkudde som lindrar smärta av tryck från vanlig madrass.
Följ vätske- och elektrolytbalans.
Kortikosteroider per os i tidigt skede. Steroiderna har bäst effekt om hudreaktionen är under utveckling. Börja med Prednisolon 60 mg på morgonen. Minska successivt och sätt ut preparatet under tre veckor.
Chloromycetin ögonsalva (kloramfenikol).
Behandla hudinfektioner samt tromboemboliska komplikationer.
Lokalbehandla huden med vaselin-salvkompress för att lindra smärta vid omläggning och minska smärta från huden då patienten vänder sig i sängen.
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Lyells sjukdom
|
V) NEKROTISERANDE, LEUKOCYTOKLASTISK VASKULIT
|
Definition
|
Inflammation i kärlväggen (fibrinoid nekros), som leder till petekier och papler (palpabel purpura) symmetriskt på underbenen och ibland smärtande ulceration. Njurvaskulit förekommer samtidigt.
|
Etiologi
|
Läkemedel (thiazider, furosemid, sulfa och indometacin) och infektioner är vanliga orsaker.
|
Patofysiologi
|
Deposition i hud och njure av cirkulerande immunkomplex.
|
Histopatologi
|
Det inflammatoriska infiltratet består av neutrofila granulocyter med kärnsönderfall (nuclear dust). Fibrinoid nekros av kärlväggen i kapillärer och venoler i övre dermis.
|
Klinik
|
Karakteristisk palpabel purpura är ett symtom på inflammation med kärlväggsdestruktion och neutrofila granulocyter perivasalt. Nekroser leder till ömmande, svarta ulcerationer. Pat är febril, smärtpåverkad och trött. Röda blodkroppar i urinen avslöjar njurdeposition av immunkoplex.
|
Diagnos
|
Typisk klinisk bild och typisk histopatologi.
|
Terapi
|
Prednisolonbehandling är indicerad vid njurvaskulit samt vid ulcererande, smärtande inflammation distalt underbenen. Börja med prednisolon per os. 40 mg på morgonen och minskande enligt schema 30-20-15-10-5 mg och ut med sänkning en gång per vecka.
Lokalbehandla de fibrinbelagda och nekrotiska såren med Intrasitegel och solvalinekompress med byte en gång per dag.
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Leukocytoklastisk vaskulit
|
BILDARKIV: www.dermis.net - Nekrotiserande vaskulit
|
|
VI) NÅGRA YTTERLIGARE HUDREAKTIONER ORSAKADE AV LÄKEMEDEL
|
- Lichenoid reaktion. Liknar lichen ruber planus. Guldterapi vid reumatologiska sjukdomar.
- Fixed drug eruption. Bullös reaktion på blåskimrande fläck som återkommer varje gång läkemedlet tas. Handflator vanlig lokal. Sulfa, barbiturater.
- Håravfall. Cytostatika, p-piller, Neotigason (acitretin).
- Akneiforma reaktioner. P-piller, litium, kortikosteroider.
- Ljuskänslighet. Doxycyklin, Esidrex (hydroklorotiazid), Nalidixinsyra, Klorpromazin
- Pigmentering. Chloasma av p-piller. Blågrå missfärgning i ansiktet av Cordarone (amiodaron), som används vid ventrikulära arytmier.
- Xeros (torr, ichtyosliknsande hud). Neotigason (acitretin), Litium.
- Ansiktssvullnad. Renitec (enalapril).
- Periorbitalt ödem. Fr.a. på morgonen. Glivec (imatinib).
|
ICD-10
Urtikaria, ospecificerad L50.9
Generaliserad hudreaktion orsakad av läkemedel L27.0
Erythema multiforme, ospecificerat L51.9
Toxisk epidermal nekrolys L51.2
Vaskulit begränsad till huden, ospecificerad L95.9
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:988
|
|
 |
