| Appendicit |
 |
Uppdaterad: 2009-08-26 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Roland Andersson, Kirurgkliniken/Länssjukhuset Ryhov/Jönköping
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Appendicit är den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smärta i nedre delen av buken. Under sin livstid kommer ca 7% att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas.
Den flegmonösa appendiciten kan sannolikt spontanläka utan behandling i många fall, men problemet är att tidigt upptäcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrän eller perforation med lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.
Dödligheten i appendicit är idag låg men starkt beroende av patientens ålder. Vid 10 till 29 års ålder är den ca 1 per 20 000 operationer för flegmonös appendicit men stiger brant från ca 50 års ålder till ca 5 per 100 operationer vid 80 års ålder. Perforation ger en fördubblad mortalitet jämfört med icke perforerad appendicit.
|
ORSAKER
|
Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion ses enbart hos en tredjedel, ofta vid komplicerad appendicit med gangrän och perforation.
Appendicit kan utlösas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan uppträda i anhopningar tydande på en infektiös genes men specifika virus och bakterier kan sällan påvisas.
|
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
|
Sjukdomen börjar oftast med en måttlig buksmärta, centralt ovan naveln eller med diffus lokalisation. Patienten har sjukdomskänsla och påverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit, illamående, kräkning, eller förstoppning och uppspändhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas som gallstensbesvär, gastroenterit eller förstoppning.
Senare, oftast inom ett dygn, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix. Smärtan lokaliseras då till höger fossa iliaca. Denna s k smärtvandring är ett betydelsefullt symtom.
Vid bukpalpation ses muskelförsvar, släppömhet och indirekt ömhet (ömhet i höger fossa iliaca vid palpation till vänster) som uttryck för den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och kroppsrörelse ökad smärta. I detta skede uppträder oftast feber.
Vid perforation, som kan ske inom några timmar efter symtomdebut, blir patienten mer påverkad med högre feber och mer utbredd och kraftigare peritonism. Peritonit som lokaliseras till lilla bäckenenet kan ge tenesmer och frekventa tarmtömningar. Hos små barn kan detta misstolkas som gastroenterit med diarré.
Den inflammerade appendix kan ibland omges av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess som ger en palpabel resistens.
|
Atypiska fall
|
Avvikelser från den typiska sjukdomsbilden är vanliga:
|
- När appendix ligger retrocaecalt eller i lilla bäckenet kan lokaliserad ömhet och peritonism saknas.
- Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha förvånansvärt liten allmänpåverkan och sakna peritonism.
- Särskilt små barn och äldre kan ha svårvärderat status.
- Subakut appendicit med mer långvariga och diffusa symptom förekommer.
|
Inflammatorisk respons
|
Appendicit ger nästan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, förhöjd andel neutrofila granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom någon timma från symtomdebut medan CRP-stegring kommer först efter ca 12 timmar. Gangrän och perforation ger kraftigare inflammatorisk respons. Ett lågt antal vita blodkroppar kan förekomma på grund av en bakomliggande lymfopeni. Man ser då en ökad andel polymorfnukleära granulocyter.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Nästan alla sjukdomar som kan ge buksmärta kan uppfattas som en misstänkt appendicit.
De allra flesta patienter med misstänkt appendicit blir besvärsfria inom några dygn utan behandling. Den underliggande orsaken kan sällan fastställas och patienten får symtomdiagnosen "ospecifik buksmärta".
De mest betydelsefulla differentialdiagnoserna är
|
- hos barn:
- gastroenterit
- lymfadenit
- invagination
- förstoppning
- hos ungdomar och yngre vuxna:
– lymfadenit
- Crohns sjukdom
- hos medelålders och äldre:
– kolecystit
- divertikulit
- bukmalignitet
- uretärsten
- hos kvinnor:
– gynekologiska sjukdomar som ovulationsblödning, utomkvedshavandeskap, salpingit, torsion av adnexa
|
HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
|
Det finns inga praktiskt användbara diagnostiska metoder som med säkerhet kan identifiera de patienter med misstänkt appendicit som skall opereras. Handläggningen baseras därför i första hand på klinisk diagnostik, medan diagnostiska tekniker kan vara motiverat i enskilda fall.
Den traditionella principen om en snabb operation på vida indikationer för att föregripa perforation har inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hög andel negativa explorationer. De flesta perforationer har redan inträffat före ankomst till sjukhus och den riskökning för mortalitet som följer med perforation är relativt liten. Dessutom förekommer spontanläkning. Det är därför idag mer angeläget att minimera antalet explorationer där appendix är frisk. Detta motiverar en förskjutning av fokus från föregripande av perforation till att i första hand tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrän eller perforation eller annan sjukdom som kräver en akut kirurgisk behandling, och först i andra hand att operera patienter med icke perforerad appendicit.
Följande faktorer har betydelse för handläggningen:
|
- Peritoneal retning
(smärta som förvärras vid hosta eller rörelse, släppömhet, muskelförsvar)
- Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bäckenet.
- Inflammatorisk respons
(feber, leukocytos, vänsterförskjuten diff och CRP-stegring)
- Om inflammatorisk respons saknas är appendicit mindre sannolikt.
- Allmänpåverkan (smärta, kräkning, diarré)
- Ospecifika symptom som motiverar observation på sjukhus.
- Palpabel resistens
- Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess kräver särskilda överväganden.
- Symtomduration
- CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration. Appendicit är mindre sannolik vid mer än 3 dygns symtomduration utan tecken till perforation.
- Symtomutveckling
- Smärtvandring stöder diagnosen.
- Avtagande symtom kan tyda på spontanläkning.
- Ålder och kön
- Appendicit är vanligast i 10-25 års ålder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge appendicitliknande symtom.
- Patientens hälsotillstånd i övrigt
- Negativa explorationer bör undvikas särskilt hos sköra patienter. Icke kirurgisk behandling med antibiotika kan då vara aktuellt.
|
Handläggningen baseras på en helhetsbedömning av anamnes, status och laboratorieundersökningar. Om diagnosen är osäker kan den ofta säkerställas vid förnyad undersökning efter några timmars observation.
Diagnostiska tekniker som CT, ultraljud och diagnostisk laparoskopi används selektivt vid kvarstående oklara fall efter observation.
Hög sannolikhet
Patient med misstänkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons har med hög sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar är sällan motiverade. Dessa patienter kan opereras med öppen appendektomi.
Låg sannolikhet
En patient med misstänkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons och som har ett opåverkat allmäntillstånd kan ofta observeras i hemmet.
Oklar diagnos
Övriga patienter observeras aktivt på sjukhus med upprepad laboratorieundersökning och klinisk undersökning efter 4-8 timmar. I de flesta fall klarnar diagnosen inom 24 timmars observation. Om diagnosen är fortsatt oklar efter observation kan kompletterande undersökningar (gynundersökning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi vara indicerat.
|
BEHANDLING
|
Sedvanlig öppen appendektomi via växelsnitt är förstahandsmetod hos patient med hög sannolikhet för appendicit. Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Buksköljning, kvarlämnande av dränage eller att lämna såret öppet för sekundärsutur är inte motiverat.
Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man påträffar synligt pus vid operationen ges även postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast kombinationen cefalosporin och metronidazol). Behandlingstid minst 5 dagar.
Om man vid diagnostisk laparoskopi kan påvisa en annan orsak till buksmärtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlämnas.
|
Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess
|
Vid palpabel resistens i höger fossa iliaca eller om man av annan orsak misstänker flegmone eller avgränsad abscess bör diagnosen säkerställas med hjäp av CT. Appendicitiskt flegmone eller avgränsad abscess utan tecken till generaliserad peritonit bör i första hand behandlas konservativt med antibiotikum för att undvika en besvärlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om CT visar en större abscess kan ultraljudsledd dränering vara aktuell. Efter utläkning behöver patient med typisk diagnos ingen ytterligare åtgärd, men patienter över 40 års ålder bör följas upp och genomgå en kolonutredning då man finner kolonmalignitet i 10% av dessa fall. Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.
|
Konservativ behandling med antibiotika
|
Kan vara aktuell vid behandling av misstänkt appendicit utan fri peritonit hos en skör patient med hög operationsrisk.
|
UPPFÖLJNING
|
Patienter som behandlats för appendicit skall instrueras att kontakta sjukvården vid symptom på sårinfektion eller bukabscess men behöver ej rutinmässigt följas upp genom återbesök. 10 till 14 dagars sjukskrivning är oftast tillräckligt.
Vid patienter med spontanläkande ospecifik buksmärta bör man alltid överväga att utreda för alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - särskilt hos medelålders och äldre patienter.
Patienter som framgångsrikt behandlats konservativt skall instrueras att söka sjukvård tidigt om de återfår liknande symptom. Elektiv appendektomi ”à froid” är inte indicerat då risken för recidiv är låg.
|
STRATEGI VID HANDLÄGGNING AV PATIENT MED MISSTÄNKT APPENDICIT
|
|
Förstora bilden
|
ICD-10 nummer:
|
|
Akut appendicit med allmän peritonit | K35.0
|
| Akut appendicit med peritonealabscess | K35.1
|
| Akut appendicit, ospecificerad | K35.9
|
| Annan appendicit (kronisk, recidiverande) | K36.0
|
| Icke specificerad appendicit | K37.0
|
| Lymphoid hyperplasi av appendix | K38.0
|
| Appendixstenar | K38.1
|
| Sjukdom i appendix, ospecificerad | K38.9
|
|
|
|
Referenser
|
Andersson R. Dags att omvärdera handläggningen av misstänkt appendicit. Patienten kan besparas en »onödig» operation. Läkartidningen 2002;41:4034-8
Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308(6921):107-10.
Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233(4):455-60.
Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Diagnostic value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999;23(2):133-40.
Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000;24(4):479-85.
Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92.
Andersson RE, Petzold MG. Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon. A systematic review and meta analysis. Annals of Surgery 2007 Nov;246(5):741-8.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:987
|
|
 |
