 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Mesoteliom |
|
Uppdaterad: 2010-06-29 |
|
|
|
|
|
|
Docent Gunnar Hillerdal, Lungkliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [DEFINITION] [A. BENIGNT MESOTELIOM] [B. MALIGNT PLEURAMESOTELIOM] [C. PERITONEALT MESOTELIOM] [D. PERIKARDIELLA MESOTELIOM] [E. MESOTELIOM I TUNICA VAGINALIS TESTIS] |
|
DEFINITION
|
Mesoteliom är en tumör som uppkommer från mesotel. Mesotelet utkläder serösa hålrum i kroppen och mesoteliom kan därför uppkomma i pleura, peritoneum, perikard samt i tunica vaginalis testis.
Disposition:
A. Benignt mesoteliom
B. Malignt pleuramesoteliom
C. Peritonealt mesoteliom
D. Perikardiella mesoteliom
E. Mesoteliom i tunica vaginalis testis
Numrering inom parentes hänvisar till referenserna i slutet av dokumentet.
|
A. BENIGNT MESOTELIOM
|
Äldre term för vad som egentligen bör kallas solitär pleural fibrös tumör. Har inget samband med maligna mesoteliom eller med asbest.
Benigna mesoteliom uppstår från submesoteliala fibroblaster i parietala eller viscerala pleuran och är ofta stjälkade. De växer långsamt, invaderar ej och blir ofta mycket stora innan de upptäcks.
Ofta symtomlösa trots att de kan vara mycket stora eftersom patienten adapterar sig successivt till den nedsatta lungfunktionen (restriktiv). Andfåddhet är annars det viktigaste symtomet. Mer sällsynta symtom är urglasnaglar/trumpinnefingrar och hypoglykemiattacker (som kan ge bisarra symtom och feltolkas som något psykiatriskt!).
|
Diagnos
|
Ställs bäst med nålbiopsi.
|
Terapi
|
Operation, avlägsnas ofta lätt.
Obs! Stjälkfästet måste tas med god radikalitet. Om tumörvävnad blir kvar kan tumören börja krypa i väggen och kräva nya operationer som är mycket svårare att få radikala. På sikt (åratal) kan detta vara livshotande.
|
B. MALIGNT PLEURAMESOTELIOM
|
Etiologi
|
80-90% på grund av asbestexponering, oftast yrkesmässig, 30-50 år tidigare.
I alla fall bör man ta en noggrann yrkesanamnes. Om yrkesmässig exponering, anmäl som yrkesskada! Använd då helst formuläret "Yrkesskada: dammlunga". Anmälan är speciellt viktigt innan pensioneringen, men även efter, eftersom den kan ha en viss ekonomisk betydelse för patienten.
Kan vara mycket svårt att få fram en ibland kortvarig exponering i ungdomen. Linjär risk trolig, d v s "bakgrundsrisken" kan bero på miljöexponering. Alla människor i moderna samhällen har asbestfibrer i lungorna (1)!
Andra orsaker är tidigare strålbehandling (Hodgkin, thorotrast= tidigare använt radioaktivt kontrastmedel), gamla pleurala ärr (mkt ovanligt). Genetiska faktorer har postulerats vara av betydelse; vid studier i Turkiet har man hittat en kraftig familjär anhopning (men å andra sidan lever ju familjer i samma miljö). Virus m m har också diskuterats som orsak.
|
Naturalförlopp
|
Sprider sig lokalt i pleuran (som blir allt tjockare). Initialt som spridda "öar" som sedan blir sammanhängande. Vätska i lungorna är vanligt i dessa tidigare stadier, men försvinner sedan när pleurabladen växer ihop. Pleuraförtjockning, oregelbunden, ses bäst på CT.
Mycket bindväv i tumören leder till sammandragning och orörlighet av bröstkorgshalvan; axeln sjunker ner och patienten blir "sned" (frozen thorax). Därefter inväxt i revben och andra organ = svår smärta.
Metastaser: sällan kliniskt manifesta utom i stickkanaler, operationsärr. Kan dock ses ibland (mediastinala lymfkörtlar, hjärna, lungor: oftast som diffus utsådd, "miliarisbild"). Vid obduktion minst 50% fjärrmetastaser (2,3).
|
Incidens
|
I Sverige c:a 100 fall/år varav cirka 80% män. I "oexponerade" befolkningar anges 1 fall/miljon/år (4), sannolikt dock lägre (1). Förekommer i alla åldrar, dock mycket sällsynt hos barn.
|
Symtom
|
- Dyspné; smärta. Debuterar oftast med pleurautgjutning, som ger andfåddhet. Smärta i senare stadier, när revben m m invaderas.
- Allmänsymptom: fatigue, avmagring etc.
- Svettningar generellt är ej ovanligt. Ibland bara ensidigt över den sjuka thoraxhalvan!
|
Laboratoriefynd
|
Ibland ospecifika fynd (hypergammaglobulinemi, eosinofili, trombocytos), oftare normalt.
Mesothelin är en nyligen beskriven markör i blodet som finns kommersiellt tillgänglig. Det har en tämligen god specificitet, även om vissa falska positiva finns liksom mesotheliom som ej ger förhöjda värden. Ej lämpligt för screening eftersom värdena kan vara förhöjda flera år innan kliniskt eller röntgenologisk synlig tumör. Kan kanske användas för att följa enstaka patienter (sjunker vid lyckad behandling, stiger vid recidiv) och möjlig hjälp vid utredningsfall. Kan också mätas i pleuravätska och vara av diagnostiskt värde.
Osteopontin är en annan markör som kan vara positiv vid mesotheliom och vissa andra tumörer. Dess kliniska värde är ännu oklart.
|
Utredning
|
Diagnosen kan vara svår. Biopsi krävs som regel, men med nyare immunhistokemiska metoder kan cytologi ibland räcka.
PET (Positron-Emissions-Tomografi) kan i de flesta fall skilja benigna pleurala förtjockningar från maligna, men såväl falska positiva som negativa tycks förekomma, om än i låg frekvens.
Obs! Stor tendens till spridning i operationsärr, nålstickskanaler etc. Man bör därför om möjligt vara återhållsam med invasiva metoder.
Thorakoskopi bäst i tidigare stadier när vätska finns, i senare stadier med enbart pleural svål görs biopsier (mellannål eller grovnål). Det är sällan nödvändigt med thoraxkirurgiska ingrepp.
OKLARA PLEURITER måste följas! Kan visa sig efter lång tid faktiskt vara mesoteliom.
|
Patologi och histologi
|
Ofta svårigheter att
- skilja "retat mesotel" från mesoteliom. Mesoteliomceller kan se ganska "snälla” ut och omvänt kan retat mesotel se elakartat ut.
- skilja adenocarcinom från epitelialt mesoteliom. Numera betydligt lättare genom nya immunhistokemiska färgningar.
I Sverige finns en Mesoteliompanel som kan konsulteras i kniviga fall (ordförande Anders Hjerpe - Huddinge sjukhus).
Tre histologiska typer:
- epitelial form (vanligast, bäst prognos)
- sarkomatös (10-15%; sämst prognos)
- blandform (näst sämst prognos)
|
Stadieindelning
|
Stadieindelning görs bäst med CT, men är ej så lätt! Oftast underskattning, största tumördelarna som regel basalt i sinus, kan gå djupt ner, CT-snitten måste omfatta övre delen av buken!
PET (Positron-Emissions-Tomografi) har visat sig mycket användbart i detta sammanhang och visar ofta mediastinala körtlar eller spridning till buken. Denna metod kommer sannolikt att bli rutin i framtiden när PET blir tillgängligt på flera orter. Allra bäst är kombinationen med CT, så kallad PET-CT.
Numera används IMIG (International Mesothelioma Interest Group) TNM-system:
|
|
T1 | Tumör i ipsilateral pleuran
1a: bara den parietala.
1b: små foci även på den viscerala.
|
| T2 | Tumör i ipsilateral pleuran + diafragma och/eller konfluerande visceral tumör.
|
| T3 | Enstaka inväxt i endothorakiska fascian/mediastinalt fett/bröstkorgsmjukdelar/perikard.
|
| T4 | Växt per continutatem bröstkorg/peritoneum/perikard/mediastinala organ/skelett/andra lungan.
|
| N1 | ipsilateral bronkopulmonära/hilära lymfkörtlar.
|
| N2 | ipsilaterala mediastinala/carina.
|
| N3 | Kontralaterala mediastinala/supraklaviculära.
|
| M1 | Fjärrmetastaser
|
|
|
|
|
Stadier:
|
|
Ia | T1aN0M0
|
| Ib | T1bN0M0
|
| II | T2N0M0
|
| III | T3MO; T1-3NM0
|
| IV | T4;N3;M1
|
|
|
|
|
Prognos
|
Medianöverlevnad efter diagnos 10 månader (6-8).
Positiva prognostiska faktorer: epitelial form, bra performance status, tidiga stadier, yngre patient.
Enstaka patienter med epitelial subtyp kan leva flera år.
|
Behandling
|
- Pleurodes
Bör göras vid upprepade stora utgjutningar.
- Kirurgi
"Radikal" operation (pleuro-pulm-pericard-diafragm-ectomi) används i framförallt USA i tidiga stadier, mer sällan i Sverige och bör i så fall göras som del av kombinationsbehandling (se nedan). Stort ingrepp – hög operationsmortalitet – dåligt vetenskapligt belagt.
Enbart dekortikation (dvs borttagande av pleuran med tumören): kan kanske förbättra livskvalitet, sällan använt, tekniskt svårt.
- Strålbehandling
Dålig effekt. Kan ges profylaktiskt mot stickkanal/operationssnitt för att förebygga inplantationsmetastaser (tveksam cost-benefit, rekommenderas ej).
Mot lokal smärta: hjälper i ungefär hälften av fallen.
- Cytostatika
Ett antal singeldroger och kombinationer har gett respons i upp till 20% i små serier. Förlängd överlevnad ej visad i dessa studier(10).
ALIMTA-studien(11) är den enda randomiserade studien med bevisad effekt på respons och överlevnad. I studien ingick 448 patienter som randomiserats till antingen cisplatin som singeldrog eller Cisplatin + Pemetrexed (Alimta). Pemetrexed är ett nytt antifolat som har ett flertal angreppspunkter i cellcykeln. Såväl responser som överlevnad var signifikant bättre i Alimta-gruppen; man noterade partiell respons (minskning av tumörtjocklek med minst 30%) i ungefär 40% av fallen och en förlängning av överlevnaden med i genomsnitt nära 3 månader, men biverkningar fanns förstås. Genom behandling med folsyra dagligen och B12-injektioner minskade biverkningarna kraftigt.
- Pemetrexed (Alimta) är registrerat i Sverige med indikationerna behandling av mesoteliom samt som andrahandsmedel mot icke småcellig lungcancer. Rekommenderad dos Alimta är 500 mg/m2 i.v. under 10 minuter. Detta följs efter 30 minuter av Cisplatin 75mg/m2 i.v., alternativt Carboplatin 5AUC. Folsyra skall ges varje dag minst en vecka innan första behandling (enklast som multivitamintablett)under hela behandlingstiden och 3 veckor efter avslutad behandling. Vitamin B12 (1000 mikrogram i.m.) ges en vecka innan behandling och sedan var 9:e vecka under behandlingstiden. Hur många kurer som skall ges är oklart; 4-6 stycken i treveckors-cykler är det som har använts hittills. Avbryts tidigare vid progressiv sjukdom.
- De nordiska Mesoteliomgrupperna har gjort en studie av en kombination av gemcitabin, carboplatin, och lipofolierat doxorubicin. Respons i upp till 40% av fallen och t o m några fall av komplett respons har observerats. Resultaten är således mycket lika de för Alimta, men Alimtabehandlingen är vetenskapligt dokumenterat på ett annat sätt och kan för närvarande betraktas som standardbehandling och referensram. Utvecklingen på området just nu är alltså mycket dynamisk.
- För behandlingar krävs ett gott performance status! Behandlingarna är ganska tunga.
- Kombinationsbehandling
Kombinationer av operation + kemoterapi och/eller strålbehandling används i tidigt diagnostiserade fall på många håll. För närvarande finns dock inga jämförande studier att tillgå. De relativt goda resultaten beror sannolikt på hård selektion av patienter.
Mycket tidigt diagnostiserade fall (Stadium I): genom cytostatikabehandling efterföljt av radikal operation och därefter kombinerat med avancerad strålning har mycket god överlevnad setts i några fall. En nordisk sådan studie pågår i Köpenhamn. Patienter i stadium I-II med gott performancestatus och epitelial subtyp kan vara kandidater för sådan behandling. Kontakta mesoteliomgruppens ordförande (författaren). OBS! Detta är en mycket tuff behandling - endast för yngre patienter i mycket gott skick fysiskt och psykiskt. Det är fortfarande en experimentell behandling!
- Second-line behandling: Har glädjande nog nu blivit aktuellt! Vid respons eller stabil sjukdom vid first line och >3 mån till recidiv kan behandlingen upprepas. Alternativ t ex Vinorelbin singel, Alimta singel; studie pågår med Vorinostatin.
- Smärtbehandling
Nästan alltid morfinkrävande. Vid lokal smärta kan strålbehandling prövas.
|
C. PERITONEALT MESOTELIOM
|
Mera sällsynta än de pleurala, incidens i industrialiserade länder 0,5-3/1 000 000 per år.
Nästan lika många kvinnor som män, i många fall inte lika klart samband med asbest. Speciella former med god överlevnad ses hos kvinnor; i vissa fall är dessa mycket svåra att skilja från spridd ovarialcancer.
Symtom: magkramper, smärta, förstoppning, ascites
Behandling: -Cytostatika: samma behandling som för pleurala mesoteliom d v s Alimta kombinerat med ett platinumpreparat. I små serier har man kunnat notera ganska god effekt.
-Kirurgi: Cytoreduktiv kirurgi, med avlägsnande av synlig tumör och peritonectomi följt av intraperitoneal kemoterapi har i flera studier givit goda resultat med nästan 50% 5-årsöverlevnad. Inga randomiserade studier föreligger dock, och en del av effekten kan bero på patientselektion. Ingreppet är krävande för såväl patient som operatör.
|
D. PERIKARDIELLA MESOTELIOM
|
Vanligare hos yngre, mest män. Cardiella eller pericardiella symtom, arytmier etc. En speciell form tycks sitta i AV-noden, oklart samband med "vanliga" mesoteliom och asbestexponering. Rariteter med enstaka fallbeskrivningar av kardiologer.
|
E. MESOTELIOM I TUNICA VAGINALIS TESTIS
|
Diagnostiseras oftast vid operation (knöl vid testis, misstänkt inguinalbråck). Förlopp som vid peritonealt mesoteliom. Ett fåtal fall publicerade, som regel asbestexponerade. Kan väl snarast betraktas som ett specialfall av peritonealt mesoteliom.
|
ICD-10
Icke specificerad lokalisation av mesoteliom C45.9
Mesoteliom i pleura C45.0
Mesoteliom i peritoneum C45.1
Mesoteliom i perikardiet C45.2
Mesoteliom med andra lokalisationer C45.7
|
REFERENSER
|
1.Hillerdal G. Mesothelioma: cases associated with non-occupational and low dose exposures. Occup Environ Med 1999; 56: 505-13.
2. Adams VI, Unni KK. Diffuse malignant mesothelioma of pleura: diagnostic criteria based on an autopsy study. Am J Clin Pathol 1984; 82: 15-23.
3. Law MR, Hodson ME, Heard BE. Malignant mesothelioma of the pleura: relation between histological type and clinical bahaviour. Thorax 1982; 37: 810-5.
4. McDonald A, McDonald JC. Malignant mesothelioma in North America. Cancer 1980; 46: 1650-6.
5. International Mesothelioma Interest Group. A proposed new International TNM staging system for malignant pleura mesothelioma. Chest 1995; 108: 1122-8
6. Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: Review of 4710 published cases. Brit J Dis Chest 1983; 77: 321-43,
7. van Gelder T, Damhuis RAM, Hoogsteden HC. Prognostic factors and survival in malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 1994; 7: 1035-8.
8. Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, Browne K. Malignant mesothelioma in South East England: clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997; 52: 507-12.
9. Faber LP. Extrapleural pneumonectomy for diffuse malignant mesothelioma: updated in 1994. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1782-3.
10. Kraarup-Hansen A. Phase II trials of malignant mesothelioma: a commentary and update. Lung Cancer 1994; 11: 305-8.
11. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin vesrus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21: 2636-2644.
12. Garcia-Carbonero R, Paz Ares L. Systemic chemotherapy in the management of malignant pleural mesothelioma. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 676-681.
13. Sugarbaker PH, Yan TB, Stuart OA, Yoo D. Comprehensive management of diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 686-691.
14. Davies HE, Sadler RS, Bielsa S et al. Clinical impact and reliability of pleural fluid mesothelin in undiagnosed pleural effusion. Am J respire Crit Care Med 2009; 180:437-44.
15. Ceresoli GL, Zucali PA, Gianoncelli L et al. Second line treatment for pleural malignant mesothelioma, Cancer Treat Rev 2010; 36: 24-32.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:982
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
