| Postoperativ smärta hos barn, behandling |
 |
Uppdaterad: 2007-12-04 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Ingemar Brunsson, Drottning Silvias Barnsjukhus/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING] [FARMAKOLOGISK BEHANDLING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Spädbarn har en annorlunda farmakokinetik än vuxna. Allmänt kan nämnas att spädbarn har mer kroppsvatten, relativt större centralt nervsystem, lägre proteinbindning, omogna metaboliseringsenzymer, större renal filtration men lägre renal sekretion.
Den annorlunda farmakokinetiken skiljer sig åt för olika preparat och den individuella variationen är stor. Barn över 1 års ålder kan emellertid oftast betraktas som små vuxna eftersom de flesta enzymsystemen då är mogna.
Läkemedelsfabrikanterna brukar inte testa sina preparat på barn vilket gör att kunskaperna i farmakologisk behandling av barn är mindre och kommer senare.
Det krävs också mer individualiserad behandling av patienterna vilket innebär mer övervakning både vad gäller smärtan och eventuella biverkningar av olika farmaka. Av ovan nämnda skäl bör man se till att hålla sig väl förtrogen med ett fåtal preparat.
Det krävs alltså mycket kunskap och engagemang av vårdgivarna vid behandling av smärta hos barn. Utbildning av personal och skapande av säkra och effektiva rutiner i smärtbehandlingen är därför speciellt viktigt inom barnsjukvården.
|
ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING
|
För barn, såväl som för vuxna, har man kunnat visa god effekt med ett flertal icke farmakologiska metoder. Effekten är dock inte tillräcklig för att ensamt ta bort svår smärta såsom postoperativa smärta. Metoderna bör alltid utnyttjas, men skall ses som ett tillägg till den farmakologiska behandlingen.
Viktiga icke farmakologiska metoder som utnyttjas vid behandling av barn är:
|
- Information – i form av t ex förberedelselådor, bilder och besök på förhand. Detta lugnar både barnen och föräldrarna som sedan återkopplar det till sina barn.
- Avslappning – i sin enklaste form skapar man en trygg miljö där föräldrarna är med i största möjliga utsträckning. Speciella avslappningsövningar finns för de större barnen.
- Avledning – exempel på avledning kan vara allt ifrån att blåsa såpbubblor till s.k. "guided imagery programs", virtual reality (VR) och hypnos.
- Akupunktur och transkutan nervstimulering. Används mest vid kroniska smärtor.
- Peroral sackaros och glykos används till de minsta barnen vid procedursmärtor såsom nålsättning.
- Is och kylsprej kan användas lokalt vid nålsättning.
|
FARMAKOLOGISK BEHANDLING
|
I detta avsnitt kommer användningen av de vanligaste smärtstillande medicinerna att tas upp. Dokumentet är inte fullständigt utan strävar efter att peka på skillnader i användningen mellan barn och vuxna samt att ge handfasta råd vid dosering.
För vidare information om läkemedlen såsom kontraindikationer m.m. hänvisas till FASS. En del preparat är ännu ej godkända för användning på barn, men där det finns tillförlitliga kliniska studier kan användningen av dessa bli kommenterade i alla fall.
Som inom all smärtbehandling kan man med fördel kombinera olika farmaka med olika angreppspunkter samt utnyttja lokal infiltration av lokalanestetika samt regionala och perifera nervblockader där det är möjligt.
|
A. Paracetamol
|
Indikation: Paracetamol har kommit att bli det perifera basläkemedlet mot smärta p g a att det är i princip biverkningsfritt i rekommenderade doser.
Farmakokinetik: Halveringstiden är ganska konstant 2 – 3 timmar i åldern 1 månad och uppåt. Neonatalt varierar den mellan 3.5 – 11 timmar med längst halveringstid hos de mest prematura.
Vid peroralt intag tar det upp till en timme att uppnå maxkoncentration i blodet. Vid rektalt intag 1 - 2.5 timmar. (Snabbast hos de minsta barnen). Därefter tar det ytterligare uppemot 1 timme till dess att maximal effekt inträder.
Biotillgängligheten rektalt varierar mellan 35-95 %, med störst absorption hos de minsta barnen. Därför är det ytterst tveksamt om det är någon idé att ge suppositorier till barn över ett år.
Verkningsmekanism: Paracetamols verkningsmekanisk är fortfarande oklar men bl a minskar den nociceptorns känslighet för bradykinin samt hämmar NO-frisättningen spinalt.
En nackdel är att det är ett ganska svagt analgetikum. Det fordras uppladdningsdoser mellan 20-40 mg/kg för att man ska kunna påvisa effekter på postoperativa smärtor.
Försiktighet: En annan nackdel är den smala terapeutiska bredden. Leverskador uppträder redan vid 150 mg/kg vid endagsbehandling och finns beskrivna ända ner till 90mg/kg/dygn vid flera dagars behandling. Relativt få beskrivna fall av iatrogena leverskador hos barn tyder på att risken vid behandling av barn är liten. Försiktighet bör dock iakttagas med högfebrila, dehydrerade, malnutrierade, njursjuka och/eller leversjuka patienter.
Dosering: Med ledning av ovanstående är doseringsrekommendationerna för barn från 1 månad och uppåt 1:a dygnet oralt: 30 + 20 + 20 + 20 mg/kg och rektalt: 40 + 20 + 20 + 20 mg/kg. Från 2:a dygnet upp till maximalt 7 dygn 20 mg/kg x 4. Därefter 15 mg/kg x 4. Under första levnadsmånaden aldrig mer än 15 mg/kg x 4!
Perfalgan (intravenöst paracetamol): Perfalgan är än så länge bara godkänd från 1 månads ålder men används på många ställen även neonatalt i lägre doser och längre dosintervall. Perfalgan ges som en intravenös infusion och har effekt inom 5 – 10 min. En nackdel är att Perfalgan inte är stabilt mer än högst en timme efter att man öppnat flaskan.
Indikation: När snabb effekt önskas eller när den enterala vägen inte fungerar. Försiktighet som för paracetamol.
Dos: Barn över 1 månad (SIC!) 15 mg/kg x 4 (max dygnsdos 4 g).
|
B. NSAID:s
|
Verkningsmekanism: Gemensamt för de antiinflammatoriska preparaten är att de hämmar enzymet cyklooxygenas och därmed prostaglandin- och tromboxansyntesen både i periferin och i centrala nervsystemet. De har därför en gemensam biverkningsprofil. De minskar trombocytaggregationen, ökar risken för magblödningar, minskar det fysiologiska skyddet mot låga njurblodflöden samt ger upphov till allvarliga allergiska reaktioner hos predisponerade personer. Reyes syndrom (leversjukdom och encephalopati) förorsakas enbart av ASA-preparat. NSAID:s påverkar även osteoblastfunktionen vilket innebär att man ska undvika långtidsbehandling av dessa preparat vid omfattande rekonstruktiv ortopedisk kirurgi.
Cyklooxygenas finns emellertid i två olika former COX1, som är aktivt normalt, och COX2, som huvudsakligen aktiveras i samband med inflammation. De moderna COX2–hämmarna har mindre biverkningar vad gäller ulcusfrekvens och nedsatt trombocytfunktion men är ännu ej godkända för användning på barn.
Åldersgräns: För de gamla NSAID-preparaten finns säker dokumentation ner till 1/2 års ålder. Av dem är Ibuprofen det mest studerade på barn och har bäst COX1/COX2 profil. Diklofenac kommer på andra plats i båda avseendena.
Ketorolak är det enda NSAID-preparatet som är registrerat för intravenöst bruk. Det har tyvärr svårt att passera blod-hjärn-barriären vilket teoretiskt sett gör detta preparat mindre effektivt vilket dock inte är visat kliniskt på barn ännu.
Kontraindikationer: Blödningsbenägenhet, hjärtsvikt, njursjukdom, salicylsyreallergi, NSAID intolerans, samtidig ciklosporin eller dikumarolmedicinering, samt risk för (eller etablerad) hypovolemi.
Kombinationer: Alla NSAID-preparaten är bevisat morfinsparande och troligen något effektivare än paracetamol. Huruvida kombinationen NSAID och paracetamol är ännu effektivare återstår att bevisa, men rent teoretiskt bör preparaten förstärka varandras effekt. Kombinationen paracetamol och NSAID kan därför rekommenderas som postoperativ smärtlindring om inga kontraindikationer föreligger. I annat fall kan kodein användas i tillägg till paracetamol.
Dosering NSAID:
|
|
C. Morfin
|
Bland de centralt verkande opioidpreparaten intar morfin ställningen som baspreparat p g a att morfin har mest dokumentation och tillhör gruppen av opioider som inte har någon maxdosering.
Farmakokinetik: Morfinets halveringstider varierar enligt följande: prematurer 8 h, 0–3 mån 5–6 h, över 3 mån 2 h. Den individuella känsligheten för morfin är mycket stor i åldrarna under 6 månader p g a att antalet morfin receptorer varierar samt att nedbrytningen till de olika metaboliterna varierar.
Farmakodynamik: Empiriskt har man funnit att morfinkänsligheten avtar med åldern ända upp till tonåren. Den rekommenderade laddningsdosen av morfin ökar således från 0.05 mg/kg vid 0 – 3 månaders ålder till 0.25 mg/kg i tonåren.
Administrering: Vid postoperativ smärtbehandling bör all administrering ske intravenöst. Doserna skall titreras ut med hjälp av smärtskattning. Helst i form av en kontinuerlig eller patientkontrollerad (PCA) pump (barn över 5 år). Vid intermittent tillförsel bör dosintervallet ej överstiga 4 timmar hos barn över 6 månaders ålder. Barn mindre 6 mån fordrar kontinuerlig övervakning samt individualisering av morfindoserna.
Doseringsförslag: Vid all opioidbehandling skall doseringen titreras ut med hjälp av smärtskattning och övervakning. Nedan följer empiriskt funna riktlinjer vid morfinbehandling:
|
|
Ålder | Laddningsdos
mg/kg | Kontinuerlig
infusion
µg/kg/h
|
| 0–3 mån | 0.05 | 5–15
|
| 3–12 mån | 0.1 | 10–20
|
| 1–5 år | 0.15 | 10–40
|
| 5–12 år | 0.2 | 10–40
|
| 12–15 år | 0.25 | 10–40
|
|
|
|
Intermittent dosering:
> 6 mån: 0.1 – 0.3 mg/kg x 6
< 6 mån: Individualisera dos och intervall. Kont.övervakning.
PCA:
laddn. dos: se ovan
bolusdos: 20 µg/kg
max antal/h: 4
spärrtid: 8 minuter
bakgrundsinfusion: 5 µg/kg/h
Biverkningar: Samma som för vuxna. Barn tycks ha mer illamående. Dessutom inträder andningsdepression snabbare. Därför fordras strikta övervakningsrutiner.
Övervakning: Vakenhet, andning och smärtlindring skall övervakas. I regel ska barn med kontinuerlig opioidbehandling ha KAD.
Följande patientkategorier kräver kontinuerlig övervakning:- Barn < 6 månader
- neurologiskt muskelsvaga patienter
- patienter med sjuka luftvägar
- lever och njursjuka patienter
- alla patienter i 15 minuter efter given bolusdos
Övervakning minst 1 gång per timme av: övriga patienter under första dygnets morfinbehandling samt i 3 timmar efter dosjustering.
Övervakning minst 1 gång var 3:e timme av: övriga patienter till dess att morfininfusionen avslutats.
|
D. Ketobemidon
|
Ketobemidon används som alternativ till morfin i samma doser. Dokumentationen på barn är liten men de praktiska erfarenheterna omfattande. Därför är det ett gott alternativ vid uttalade biverkningar av morfin.
|
E. Oxikodon
|
Ett annat fullgott alternativ till morfin är oxikodon. Det lämpar sig speciellt bra som peroral smärtlindring eftersom man uppnår maximal plasmakoncentration redan efter en timma, dessutom är oxikodonets enterala absorption större och mindre variabel än morfinets. Enligt FASS är preparatet inte godkänt till barn men det finns farmakokinetiska studier ner till 6 månaders ålder som visar att oxikodonets halveringstid på 2.5 h inte är förlängd hos barn. Intravenöst är oxikodon ungefärligen ekvipotent med morfin men peroralt är det cirka dubbelt så potent jämfört med morfin p.g.a. den bättre absorptionen.
Dos: Doseras parenteralt som morfin. Enteralt är dosen mot akuta smärtor 0.1 – 0.2 mg/kg.
|
F. Kodein
|
Doseras 3 – 6 mg /kg/dygn fördelat på 4 doser enteralt till barn över 1 år.
Det absorberas av magtarmkanalen och bryts ner till morfin i levern. !0 % av dosen blir morfin. Cirka 7 % av befolkningen har inte enzymer som gör denna omvandling, varför preparatet är verkningslöost hos denna patientgrupp.
Kodein finns i form av en fast kombination med paracetamol (Citodon). Med denna kombination blir dock paracetamolen underdoserad i vissa viktklasser (jfr paracetamol schemat) och behöver tillföras i form av extradoser.
|
G. Fentanyl
|
Fentanyl är en fettlöslig snabb- och ganska kortverkande opioid med c:a 100 ggr morfinets potens. Den har ungefär samma farmakokinetik i alla åldrar men ger förhållandevis mer andningsdepression. Den används framförallt vid anestesi men kan också användas epiduralt. Nackdelarna är att man utvecklar betydande tolerans mot fentanyl vid långvarigt bruk samt att den ger förhållandevis mycket illamående. En fördel är att utsöndring och halveringstider är oberoende av njurfunktionen.
|
H. Alfentanil
|
Alfentanil är en ännu mer kortverkande opioid som dock ger mer kardiovaskulära effekter, mer muskelrigiditet samt har betydligt förlängd halveringstid neonatalt. Den kan användas vid kortare narkoser på barn över 1 månad samt mot procedursmärtor där goda övervakningsresurser finns.
|
I. Sufentanil
|
Sufentanil är ett ännu mer fettlösligt kortverkande preparat som dock har extremt lång halveringstid neonatalt (upp till 13 timmar). Kan användas som adjuvans i epiduraler men är annars mest använt som nasal premedicinering på operationsavdelningen då den inte svider eller smakar illa. Dos 1 – (3) µg/kg. Man får dock vara beredd att snabbt behandla den andningsdepression som kan uppkomma.
|
J. Remifentanil
|
Remifentanil är en ny kortverkande opioid som verkar ha en tämligen konstant farmakokinetik i alla åldrar. Den används än så länge enbart peroperativt på barn.
|
K. Petidin
|
Petidin är en beprövad opioid använd på barn i alla åldrar. Den största nackdelen är att det bildas en metabolit norpetidin som exciterar känsliga patienter. Om petidin används i mer än 3 dygn ansamlas norpetidin som kan förorsaka kramper. Den skall därför ej heller användas till uremiker och epilepsipatienter. I små doser (c:a 0.25 mg/kg) är den effektiv mot postoperativ shivering.
|
L. Tramadol
|
Tramadol är en peroral svag my-antagonist samt återupptagshämmare av noradrenalin och 5-HT. Detta innebär troligen att den är mindre andningshämmande än morfin i ekvipotenta doser. Dess potens är dock bara c:a 1/10-del av morfinets. Eftersom maximala dosen är 1–2 mg/kg x 4–6 så är den inte så kraftfull. Illamående är en ganska vanlig biverkan. Den skall inte kombineras med MAO-hämmare. Den är godkänd för användning från 12 års ålder men är ordentligt studerad ner till 1 års ålder.
|
M. Klonidin
|
Klonidin är en alfa-2-stimulerare och är alltså ingen opioid. Den har sin verkan på spinal nivå där den förstärker kroppens nedåtstigande noradrenerga mekanismer. Det är från början en blodtrycksmedicin och har därför hypotension som biverkan. Hypotensionen är inte alls så påtaglig hos barn som hos vuxna.
Klonidin har 95 % absorption från magtarmkanalen samt en halveringstid på c:a 5 timmar. I Göteborg har vi erfarenheter av klonidin ner till nyföddhetsperioden. Vår erfarenhet är att klonidin ger mer sedering ju mindre barnet är och att oralt givet klonidin inte når maximal effekt forrän efter cirka en timme.
Klonidin har många indikationer: mot morfinabstinens i doser om 1–3 µg/kg x 4–6, som premedicinering i doser om 2–4 µg/kg, som adjuvans till postoperativ smärtlindring i en dos av 2 µg/kg samt som adjuvans till epiduralbedövning i doser om 1–2 µg/kg alt. infusion 0.1–0.3 µg/kg/h.
Klonidin fördubblar durationen av epiduralbedövningen samt ökar dess utbredning ungefär som opioider. Nackdelarna med pruritus och illamående, som opioider i epiduraler ger upphov till, undviks helt med klonidin.
|
N. Ketamin
|
Ketamin ar en NMDA-receptorblockerare som använts länge inom anestesi och vid traumabehandling utanför sjukhus. För analgesi använder man 25-50 % av den dos som används vid anestesi. Först på senare år har man upptäckt att ketamin i små doser är mycket användbart i kombination med opioider för att minska doserna samt för att hindra toleransutveckling mot opioiderna. Kliniska studier på barn är emellertid inte entydiga när det gäller ketaminets morfinsparande effekt. Ketamin har använts i alla åldrar men är ifrågasatt neonatalt p.g.a. NMDA-receptorns betydelse för hjärnans tillväxt. Samtidigt minskar NMDA-receptorblockering i djurförsök celldöd p.g.a. överstimulering av smärtsystemet.
Ketamin är en racemisk blandning. S-formen finns nu registrerad under namnet Ketanest. Ketanest injektionslösning är fri från konserveringsmedel och kan därför användas även epiduralt som adjuvans till lokalbedövningsmedel (se nedan). Dessutom påstås S-ketamin ge mindre biverkningar i form av obehagliga sensoriska upplevelser och behöver inte kombineras med midazolam som man alltid gör med ketamin i högre doser.
Som tillägg till opioidinfusion kan man ge 0.1-0.25 mg/kg/h S-ketamin eller ketamin upp till 0.1 mg/kg/h, men tänk på att man kan behöva minska opioidtillförseln samtidigt. Bolusdosen är 0.125 – 0.25 mg/kg för S-ketamin, 0.25-0.5 mg/kg för ketamin. Effekten av i.v. ketamin kommer inom 1 minut och halveringstiden ligger på en dryg timme i alla åldrar.
|
O. Lokalanestetika
|
I princip kan samma blockader som läggs på vuxna också läggas på barn. Barn behöver dock i allmänhet vara sövda eller starkt sederade vid anläggandet vilket gör uttestandet svårare samt försvårar anläggandet av potentiellt farliga blockader såsom t ex thorakala epiduraler. För anläggandet av thorkala epiduraler på sövda barn fordras utomordentligt starka indikationer eftersom dessa ej kan signalera obehag om man av misstag skulle sticka i nervvävnad.
I princip kan samma lokalanestetika som användas på vuxna också användas på barn. Observera att maxdos i allmänhet uppnås lättare på barn.
Bupivakain har mer än fördubblad halveringstid hos barn < 3 månader. Rekommenderade infusionshastigheter halveras därför till 0.2 mg/kg/h i denna åldersgrupp.
Levobupivakain, vänstermolekylen av bupivakain, är mindre toxisk än bupivakain men doseras likartat.
Ropivakain verkar lovande då den är mindre toxisk än bupivakain och dessutom inte bedövar motoriska nerver i samma utsträckning. Den är tyvärr enbart tillåten för barn >12 år men omfattande studier finns ner till 6-månadersåldern, samt farmakokinetiska studier ner till neonatalperioden.
Lidokain har fördelen att samma dosering gäller i alla åldrar, men ger mer muskelpåverkan och har kortare halveringstid än bupivakain.
Mepivakain är i princip likvärdigt med lidokain, men verkar vara mindre toxiskt än bupivacain och lidokain. Dess största nackdel är att det inte metaboliseras överhuvudtaget hos nyfödda och skall därför ej ges till barn < 3 månader.
|
|
| Levobupivakain
Bupivakain | Ropivakain | Lidokain | Mepivakain
|
| Potens och lipidlösl. | +++ | ++ | + | +
|
| Proteinbindning | +++ | +++ | + | ++
|
| Duration | ++ | ++ | + | +
|
| Toxicitet | ++(+) | ++ | ++ | +
|
| Dos barn < 3 mån. | ½ infusion | ½ infusion | samma | cave
|
| Max dos engångs mg/kg | 2.5 | 3-5 | 4–6 | 4–6
|
| Max infusion mg/kg/h | 0.2 – 0.4 / 0.5 | 1.5 – 2 | 1.5 – 2 |
|
| ½ tid < 3 mån. | 8h | 7h | 3h |
|
| ½ tid vuxen | 3 ½h | 4h | 1 ½h | 1 ½h
|
| Muskelpåverkan | ++ | + | +++ | +++
|
|
|
|
Största fördelen med de nya preparaten i förhållande till bupivakain är att de är mindre toxiska (framförallt ej lika allvarliga hjärtarytmier).
Skillnader mellan epiduralbedövningar hos barn och vuxna:
|
- Barn i förskoleåldern kräver bara halv styrka för samma effekt av lokalbedövningsmedlet.
- Epiduralbedövningen slår till snabbare på barn.
- Risken för blodtrycksfall är mycket liten hos barn.
- Bedövningen kan läggas i hiatus sacralis på barn.
- På barn < 6 månader kan man från sakralt instick i allmänhet fritt föra upp katetern till önskad nivå i epiduralrummet.
- På barnepiduraler uppnås max-dos lättare.
- Det anses inte lege artis att lägga torakala epiduraler på sovande barn.
|
Sammantaget gör detta att det ibland blir problem med utbredningen av bedövningen vid smärtor ovan navelhöjd. Paravertebralbedövning kan här vara ett alternativ på enkelsidiga ingrepp på bålen.
En annan möjlighet är att späda lokalbedövningsmedlet och sätta till något adjuvans. De adjuvans som använts på barn är framförallt opioider (fentanyl är mest studerat), klonidin, adrenalin och s-ketamin (Ketanest). S-ketamin 0.5 mg/kg som adjuvans till kaudala ”single shot” epiduralblockader förlänger dess smärtstillande effekt cirka 4 gånger medan klonidin i dosen 2μg/kg förlänger effekten cirka 2 gånger.
Övervakning
Ryggbedövningar på barn fordrar strikta övervakningsprotokoll inkluderande andning, vakenhet, utbredning, smärtlindring och muskelkraft.
Kontinuerlig övervakning av patienten rekommenderas första dygnet om opiat ingår i bedövningen samt första 15 minuterna efter start av nonopioid epiduralbedövning(EDA). Övervakning var 30:e minut i en timme rekommenderas efter varje dosjustering av EDA:n. Övervakning varje timme de första 3 timmarna av en kontinuerlig EDA utan opiat. Därefter räcker var 3:e timme. Dessutom skall barnen ha KAD vid all ryggbedövningsbehandling utom vid paravertebralblockad.
|
ICD-10
Andra specificerade postoperativa tillstånd Z98.8
|
Referenser
|
Regional Anesthesia in Children. Claude,Sain-Maurice, Ottheinz,Schulte and Steinberg. 1990.
Smärta hos barn och ungdomar. Redaktörer Gunnar Olsson, Lena Jylli. Studentlitteratur 2001.
Per-Arne Lönnqvists, Richardsson J: Use of Paravertebral blockade in children, Techniques in regional anesthesia and pain management, vol 3, No 3 ,1999:p184–188.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:976
|
|
 |
