 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Postoperativt illamående och kräkningar, barn |
|
Uppdaterad: 2009-12-02 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Eva Kokinsky, Drottning Silvias Barnsjukhus/SU/Östra Sjukhuset
Granskad av: Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [PROFYLAX OCH BEHANDLING] [REKOMMENDATIONER] |
|
BAKGRUND
|
Att må illa och kräkas efter narkos och operation är en obehaglig upplevelse. Detta kan ofta vara det mest framträdande minnet efteråt hos såväl barn som vuxna.
Minnet av illamående och kräkningar har under evolutionens gång haft ett överlevnadsvärde. Att undvika att inta ett födoämne som framkallat dessa symtom var livsviktigt. Vid svårt illamående förknippar man ofta detta med omgivningsfaktorer såsom sjukhusmiljön.
Förutom det rent subjektiva obehaget kan postoperativt illamående förlänga sjukhusvistelsen, ge ett förlängt behov av parenteral vätsketillförsel och fördyra vården genom ökade personalinsatser och andra resurser.
Ofta används den engelska förkortningen PONV (= postoperativ nausea and vomiting) för postoperativt illamående och kräkningar.
|
Fysiologi
Den komplicerade processen att kräkas samordnas i ett område kallat "emetiskt centrum", beläget i närheten av formatio reticularis i hjärnstammen. "Emetiskt centrum" tar emot impulser från bl a:
|
- farynx
- gastrointestinalkanalen (både kemiska och mekaniska receptorer)
- högre korticala centra (syn, smak)
- vestibulära delen av åttonde hjärnnerven
- CTZ (chemoreceptor trigger zone) - ett område beläget nära "emetiskt centrum"
|
CTZ är beläget intill fjärde ventrikeln. Detta området är rikligt vaskulariserat och är känsligt för stimuli i såväl cerebrospinalvätska som i blod. I området finns rikligt med transmittorsubstanser såsom dopamin, histamin, acetylkolin, adrenalin och 5-hydroxytryptamin-3 (5-HT3). 5-HT3 finns även perifert i tarmmukosan.
|
ORSAKER
|
Genesen till postoperativt illamående är multifaktoriell.
|
Patientrelaterade faktorer
|
- Ålder: Barn har en högre incidens jämfört med vuxna. Hos barn under 2 år är det dock mindre vanligt med PONV.
- Kön: I de flesta undersökningar har ingen skillnad noterats mellan könen före puberteten. I adolescensen ökar frekvensen hos flickor jämfört med pojkar.
- Barn med rörelsesjuka samt tidigare PONV: Precis som hos vuxna har en ökad frekvens noterats hos barn med rörelsesjuka eller tidigare PONV.
|
Kirurgi
|
- Strabismkirurgi är associerad med mycket hög frekvens PONV, 45-85% har beskrivits utan profylax. En tänkbar mekanism är förekomsten av en specifik oculo-emetisk reflex d v s dragning av extraokulära muskler stimulerar afferenta neuron till "emetiskt centrum".
- Tonsillektomi är ofta förenat med postoperativt illamående och kräkningar p g a mekanisk stimulering i svalget och kemisk irritation av nedsvalt blod.
- Risken för illamående ökar med durationen av kirurgin sannolikt p g a ackumulering av emetogena anestesimedel.
|
Anestesi
|
- Premedicinering: Bensodiazepiner påverkar inte illamående-frekvensen, medan opioider ger en ökad risk. Clonidin (Catapresan), en α2-agonist har visat sig reducera frekvensen av postoperativa kräkningar efter strabismkirurgi.
- Lustgas: Lustgas kan framkalla emetiska symtom genom distension av tarmar, fluktuationer av trycket i mellanörat samt interaktion med endogena opioidreceptorer i CNS. Metaanalyser hos vuxna har visat att uteslutning av lustgas reducerar frekvensen av kräkningar något, men bara hos patienter med hög risk för denna komplikation. Frekvensen av subjektivt illamående reducerades inte. Liknande resultat har även noterats hos barn.
- Inhalationsgaser: Moderna inhalationsmedel är associerade med lägre incidens PONV än eter. Skillnader mellan olika gaser är förmodligen små och utan klinisk betydelse.
- Opioider: Opioider intraoperativt ökar risken för emetiska symtom oavsett vilken opioid som används.
- Propofol: Studier hos både vuxna och barn talar för en antiemetisk effekt av propofol. Mekanismen bakom detta är okänd. Infusion av propofol har givit lägre incidens av PONV vid strabismkirurgi jämfört med inhalation av halothane och isoflurane. I andra studier har ingen eller endast temporär effekt noterats. Användning av propofol vid strabismkirurgi ökar risken för stimulering av den oculo-kardiella reflexen och bör alltid kombineras med ett antikolinergt medel för att undvika bradykardi.
- Regional anestesi: PONV framkallas inte av regional anestesi och då denna anestesiform reducerar behovet av opioider är den mycket lämplig för att undvika PONV.
|
Postoperativa faktorer
|
- Smärta: Smärta kan framkalla illamående och kräkningar. Incidensen av emetiska symtom har visat sig vara högre hos barn med smärta, även då opioider inte har givits.
- Analgetika: Oavsett administrationssätt är opioider förenade med postoperativt illamående. Dels påverkas opioidreceptorer i CTZ och dels sensiteras det vestibulära systemet. Kombinationen opioider och rörelse, t ex transport efter dagkirurgi, kan därför framkalla illamående. En annan mekanism är nedsatt motilitet i gastro-intestinalkanalen.
Paracetamol påverkar inte frekvensen av illamående. NSAID:s kan orsaka irritation av ventrikelslemhinnan och därmed framkalla gastro-intestinala symtom, men antas inte vara emetogena. Tillförsel av NSAID och/eller paracetamol kan ha en morfinsparande effekt och på så sätt minska postoperativt illamående.
- Oralt intag: För många patienter börjar det postoperativa illamåendet direkt efter det första perorala intaget. En lägre frekvens har noterats om man låter barn dricka endast när de själva önskar. Obligatoriskt peroralt intag på sjukhuset innan hemgång efter dagkirurgi bör därför undvikas.
|
PROFYLAX OCH BEHANDLING
|
Antiemetika
|
De medel som används för att förhindra eller lindra postoperativt illamående verkar antagonistiskt på receptorer i "emetiskt centrum", i CTZ och i viss mån även på 5-HT-receptorer i mag-tarmkanalen. Receptoraffiniteten för olika preparat visas i tabell 1.
Av de läkemedel som används är inget registrerat i Sverige på indikationen postoperativt illamående hos barn. Number needed to treat (NNT), d v s antal patienter som måste behandlas profylaktiskt för att en patient skall slippa PONV, samt priser för några preparat visas i tabell 2.
Det finns många studier om antiemetiskt profylax, men vad gäller behandlingen av etablerat illamående hos barn är forskningen ytterst begränsad.
|
- Fenotiaziner:Proklorperazin (Stemetil) har ofta använts på vuxna men är endast i begränsad omfattning undersökt på barn. Den rekommenderade dosen för intravenöst bruk (licenspreparat) är 0.1 mg/kg i.v.
- Butyrofenoner: Droperidol (Dridol) har undersökts internationellt som profylax vid framförallt strabismoperationer och har visat sig vara effektivt. Optimal dos har varit 0.075 mg/kg i.v. men även lägre doser 0.025-0.050 mg/kg kan minska frekvensen av PONV. Sedation är även här en bieffekt. Medlet förlänger dosberoende QT-tiden och ökar därmed risken för allvarliga arytmier, varför adekvat övervakning krävs vid administrering. Cave långt QT-syndrom!
- Serotoninantagonister: Dessa medel blockerar serotonin (5-HT3) receptorer i CTZ och i gastro-intestinal kanalen och är mycket effektiva inom onkologin vid behandling av illamående inducerat av kemoterapi.
Ondansetron (Zofran) är mest studerat och använt för postoperativt illamående hos barn. Den vanligen rekommenderade dosen är 0.10 mg/kg i.v. Andra medel i denna gruppen är granisetron (Kytril), rekommenderad dos 0.04 mg/kg, samt ett medel med längre duration, tropisetron (Navoban), med rekommenderad dos 0.1 mg/kg. En vanlig biverkan är huvudvärk.
- Antihistaminer: Dessa medel är särskilt lämpade vid rörelseinducerat illamående. Prometazin (Lergigan, Phenergan) har visat sig vara effektivt mot PONV hos vuxna och även hos barn. Den rekommenderade dosen är 0.2-0.5 mg/kg/dos p.o eller i.v. Medlet är sederande och potentierar effekten av opioider. Det bör inte användas till barn under 2 år. Injektionslösningen (Phenergan) är inte registrerat i Sverige utan man måste ansöka om licens hos Läkemedelsverket.
- Antikolinerga medel: Scopolaminplåster (Scopoderm) är avsett som profylax mot rörelsesjuka. Det har i dock i ett par undersökningar visats sig kunna reducera postoperativa kräkningar hos barn, dels efter strabismkirurgi, dels vid postoperativ patientkontrollerad morfinadministration.
- Övriga medel: Metoklopramid (Primperan) förbättrar motiliteten i gastro-intestinalkanalen, ökar tonus i esofagussfinktern och har dessutom en antiemetisk effekt. Resultaten vad gäller PONV har varit mycket varierande. Rekommenderad dos: 0.15-0.20 mg/kg i.v.
- Kortison: Den antiemetiska effektens verkningsmekanism är inte känd men möjligen sker den via prostaglandinantagonism och frisättning av endorfiner. Dexamethason (Decadron) i doser 0.15-1.0 mg/kg i.v. har minskat PONV fr.a. efter tonsillektomier. NNT var 4 i en meta-analys.
- Kombinationer: Kombinationen droperidol och ondansetron resulterar i lägre frekvens PONV vid strabismoperationer jämfört med monoterapi av respektive preparat. Kombinationen ondansetron och dexamethason har också visats vara bättre än endera vid strabismkirurgi.
|
|
Tabell 1. Receptoraffinitet för olika antiemetiska medel:
|
|
Preparat | Dopamin | Muskarin | Histamin | Serotonin
|
| Fenotiaziner | ++++ | + | ++ | +
|
| Butyrofenoner | ++++ | - | + | +
|
| 5-HT3-antagonister | - | - | - | ++++
|
| Antihistaminer | ++ | ++ | ++++ | -
|
| Antikolinergika | + | ++++ | + | -
|
| Metoklopramid | +++ | - | + | ++
|
|
|
|
Tabell 2. "Number needed to treat" (NNT) samt pris för några antiemetika:
|
|
|
Icke-farmakologiska metoder
|
Ett gott omhändertagande med information skapar trygghet hos såväl barn som föräldrar och är fundamentalt viktigt ur många synpunkter, inte minst för att undvika postoperativt obehag.
På vuxna har akupunktur och akupress av punkten P6, belägen proximalt om handleden mellan senorna till m. palmaris longus och m. carpi radialis, visat sig ha viss effekt för att minska PONV.
Hos barn har stimulering av P6 däremot i de flesta studier inte varit effektivt jämfört med placebo för att minska kräkningar efter strabismkirurgi, tonsillektomi eller dagkirurgi.
|
REKOMMENDATIONER
|
Minska risken för PONV
|
- Evakuera luft ur magsäcken
- Adekvat vätsketillförsel
- Håll patienten väl syresatt
- Kombinera alltid opioider med non-opioider (paracetamol, NSAID:s).
- Använd blockader där det är tillämpligt för att undvika eller minska opioid tillförseln per- och postoperativt.
Använd om möjligt propofol för induktion och underhåll vid hög risk för PONV. Undvik lustgas i dessa situationer.
- Låt barnen dricka eller äta endast om de själva önskar det innan hemgång efter dagkirurgi.
|
Profylax och behandling
|
Profylax bör övervägas till barn med tidigare svår PONV eller vid operationer med hög illamåendefrekvens såsom strabismkirurgi. Av tillgängliga medel finns det inget som är entydigt bättre än övriga. Eftersom ingen monoterapi ger fullgod effekt kan man kombinera två preparat med olika angreppspunkter.
Till barn där den sederande effekten inte är en nackdel används
- droperidol (Dridol) 0.020-0.075 mg/kg i.v., maximal dos 1.25 mg, eller
- prometazin (Phenergan) 0.2-0.5 mg/kg i.v., maximal dos 12.5 mg (< 12 år), eller
- proklorperazin (Stemetil) 0.1 mg/kg i.v., maximal dos 10 mg.
Phenergan och Stemetil är båda licenspreparat.
Som profylaktisk premedicinering kan man ge prometazin (Lergigan) 1 mg/ml 0.5 mg/kg p.o. upp till 25 mg 1-2 timmar preoperativt. Då man vill undvika den sederande effekten bör en 5-HT3-antagonist användas såsom
- ondansetron (Zofran) 0.1 mg/kg i.v., maximal dos 4 mg, eller
- granisetron (Kytril) 0.04 mg/kg i.v., maximal dos 1 mg, eller
- tropisetron (Navoban) 0.1 mg/kg i.v., maximal dos 2 mg.
Framförallt vid tonsillektomi är profylax med ett kortisonpreparat att rekommendera. Dexametason är inte längre registrerat men sannolikt är betametason (Betapred) likvärdigt med dexametason i doser om 0.15-0.5 mg/kg i.v., maximal dos 5 mg.
Vid behandling av etablerat illamående används de medel som nämnts ovan, gärna en kombination av två medel med olika verkningsmekanism. På vårdavdelning bör den lägre dosen av prometazin ges med tanke på den sederande effekten. Om PONV uppträder inom 6 timmar efter kirurgi bör man behandla med annat medel än det som givits som profylax.
|
ICD-10
Illamående och kräkningar R11.9
|
REFERENSER
|
Kokinsky E. Postoperative comfort in children. Studies on nausea vomiting and pain. 1999 ISBN 91-628-3895-4.
Rose JB and Wathca MF: Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. British Journal of Anaesthesia 1999:83:104-117.
Steward DL, Welge JA and Myer CM. Do steroids reduce morbidity of tonsillectomy? Metaanalysis of randomized trials. Laryngoscop 2001:111:1712-8.
Lee A and Done ML The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anaesthesia and Analgesia 1999:88:1362-1369.
Blanc VF, Ruest PR, Milot J et al. Antiemetic prophylaxis with promethazine or droperidol in paediatric outpatient strabismus surgery. Can J Anaesth 1991:38:54-60.
Kovac AL. Management of postoperative nausea and vomiting in children. Pediatric Drugs 2007:9:47-69
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:939
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
