| Intoxikation - Paracetamol |
 |
Uppdaterad: 2010-07-02 |
|
|
|
|
|
|
Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [DIAGNOSTIK] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Paracetamolförgiftning är en av de vanligare intoxikationerna vid avsiktlig eller oavsiktlig överdosering av läkemedel. Upp till 50% av alla allvarliga förgiftningar sker oavsiktligt (1). Pga sin levertoxicitet och sitt initialt relativt symtomfria intervall är det en lömsk och allvarlig intoxikation. Paracetamol är den vanligaste orsaken till akut leversvikt i USA (2).
Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g. Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel (CYP-450), såsom antiepileptika, prometazin m fl. Terapeutisk "överdosering" kan förekomma.
Tänk på att det ofta är oklart när, vad och vilken dos patienten intagit. Utgå alltid, i akutfasen, från att det kan föreligga behandlingskrävande förgiftning med paracetamol. På Akut- och Olycksfallsmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset tas alltid S-paracetamol på alla patienter där överdosering av läkemedel misstänks.
Dokumentera alltid sannolik tidpunkt för intaget och beräkna tidsintervallet mellan intag och inkomst till sjukhus. Tidsintervallet avgör behandlingsstrategi, se nedan.
|
SYMTOM
|
0-24 timmar
|
- Buksmärtor, ibland mer lokaliserat i övre högra kvadranten.
- Illamående och kräkning
- Takykardi
|
18-24 timmar
|
- Minskade symtom
- ASAT- och ALAT-höjning
- Stegring av PK-INR
- Laktatstegring (2-3)
|
72-96 timmar
|
- Leverencefalopati
- Ikterus
- Koagulationsstörning
- Kräkning
- Hepatorenalt syndrom
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Gastroenterit
- Gastrit
- Hepatit
- Pancreatit
- Svampförgiftning
|
DIAGNOSTIK
|
Samtliga patienter med paracetamolförgiftning/överdosering skall inläggas på akutmedicinsk enhet, alternativt intensivvårdsenhet med möjlighet till monitorering och multipel provtagning. Akut vid inkomst rekommenderas nedanstående prover, därefter tas leverenzymer och PK-INR tas dagligen.
S-paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknat tablettintag. I praktiken har det ofta gått >4 timmar vid ankomsten till sjukhus, eller så är tiden för tablettintag osäker. Tag därför alltid S-paracetamol vid ankomst, sk 0 prov. Tänk på att patienter med oavsiktlig förgiftning av paracetamol kan ha låga, eller 0 i serumkoncentration vid ankomst till akuten.
Tänk på att paracetamol absorberas mycket snabbt i magtarmkanalen. Om tidsintervallet mellan tablettintag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas, följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall. Serumkoncentrationen av paracetamol kan påverkas av behandlingen med acetylcystein och därför visa falskt låga värden.
Om det är oklart när intaget av paracetamol skedde, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger.
|
Initial provtagning
|
- Hb
- LPK
- TPK
- Leverstatus (ASAT+ALAT)
- PK-INR
- APTT
- P-glukos
- Elektrolytstatus
- S-amylas
- Venös eller arteriell blodgas
- S-paracetamol
- EKG
|
BEHANDLING
|
Acetylcystein
Acetylcysteinbehandling intravenöst (p o behandling kan övervägas om pat ej kräks eller förväntas kräkas, intravenös behandling är dock att föredra enligt nedan).
Tabell för tidsintervall från säkert tablettintag och vid vilken serumparacetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges
|
|
Tidsintervall (h) | Serumkoncentration (mikromol/l)
|
| 4 | >1000
|
| 6 | >700
|
| 9 | >450
|
| 12 | >260
|
| 16 | >130
|
| >24 | >45
|
|
|
|
|
Acetylcystein inhalationsvätska ges intravenöst. Ampuller med 10ml och 200 mg/ml=2000 mg/ampull spädes enligt nedanstående schema. Ges acetylcystein i tidsintervallet < 8-10 timmar efter tablettintag ger det nästan 100% skydd mot leverskada.
|
1) Om behandling påbörjas < 10 timmar från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema [Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2].
2) Om behandling påbörjas >10 timmar efter tablettintag ges minst 36 timmars behandling med fortsättningsdos 2 (se nedanstående schema) [Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2].
3) Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (se nedanstående schema) [Startdos + Fortsättningsdos 2].
Acetylcysteinschema
Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v.
Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v.
Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v.
Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.
|
Ventrikeltömning och medicinskt kol
|
- Ventrikeltömning samt medicinskt kol eller enbart medicinskt kol (Kolsuspension 150 mg/ml, 100 ml) kan bli aktuellt. Dessa åtgärder är dock mer effektiva ju kortare tidsintervall det föreligger mellan tablettintag och inkomst till sjukhus.
- Kontraindikationer mot kol är risk för aspiration vid exv kräkning och medvetandepåverkan.
- Överväg ventrikelsond v b.
- Om acetylcystein skall administreras peroralt ges inget medicinskt kol. Rekommendationen är dock att antidot alltid bör ges intravenöst.
|
Övrig behandling
|
- Korrektion av elektrolytstörningar och eventuell acidos
- Undvik hypoglykemi
- Upprätthåll god diures. Timdiures v.b.
- Motverka hypotension
- Undvik hypoxi
- Antibiotika vid minsta misstanke om infektion
|
MONITORERING
|
Daglig och v b uppföljning av:
|
- Leverstatus (ASAT+ALAT+PK-INR)
- Elektrolytstatus
- Syra-bas inklusive S-laktat (4-5)
- Koagulationsstatus
- Vätske- och elektrolytbalans
|
Pga risken för blandintoxikation skall ALLA intoxikationer monitoreras initialt med avseende på:
|
- Arytmi
- Blodtryck
- POX% och andningsfrekvens
|
Tänk också på att ett normalt eller lätt förhöjt S-paracetamol kan ha varit högt eller är på väg att stiga. Glöm därför inte att beräkna och dokumentera tidsintervallet mellan tablettintag och inkomst till sjukhus. Motilitetshämmande läkemedel, exv opiater och dextropropoxifen, samt preparat med paracetamol av depåtyp (saluförs ej Sverige) kan ge senare koncentrationsmaximum.
Serumlaktat är en viktig indikator på allvarlig paracetamolintoxikation och begynnande leversvikt och används på vissa håll som ett av kriterierna för indikation på ställningstagande till levertransplanation. Ett tidigt ställningstagande och kontakt med leverspecialist kan vara viktigt för prognosen.
|
Biverkningar av acetylcystein
Kan förekomma men är ovanliga. Vanligast är- illamående
- flush
- rash
- klåda
- urtikaria
Allvarliga biverkningar av acetylcystein såsom angioödem, bronkospasm och hypotension kan förekomma.
Den inledande behandlingen (startdos) kan ge perifert vasodilaterande effekt som behandlas med att infusionen tillfälligt avbrytes 30-60 minuter (se också övrig behandling ovan).
Vid allergisk reaktion ges antihistaminer och sterioder i sedvanlig dos. Acetylcysteinbehandlingen kan ofta fortsätta, ev med halverad infusionshastighet av startdosen, därefter behandling med fortsättningsdos 1+2.
Behandling vid tecken till leversvikt
|
Referenser
|
Se behandlingsöversikt "Leversvikt, akut - vuxna"
|
- Schilling A. Corey R Leonard M. Eghtesas B. Acetaminophen: Old drug, new warnings. Cleveland Clin J Med 2010:1(77);1923
- Larson A. Polson J. Fontac RJ. Et al. Acetaminophen-imdiced acute liver failure: results of a united states multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42:1364-1372
- Ashtekar CS. Vyas H. Warning note on a blood gas report leading to diagnosis of acetaminophen overdose. Pediatr Crit Care 2003 Jul;4(3):370-71
- Dargan P. Jones A. Acetaminophen poisoning: un update for the intensivist. Crit Care 2002;6:108-10
|
ÖVRIG INFORMATION
|
Vid behov: ring Giftinformationscentralen 08-736 03 84 eller 08-517 747 42
Skicka epikriskopia.
ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01
|
ICD-10
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:938
|
|
 |
