 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) |
|
Uppdaterad: 2007-02-21 |
|
|
|
|
|
|
Docent Eva Kimby, Hematologiskt centrum Centrum/Huddinge/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Anders Österborg, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [UTREDNING/PROVTAGNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [STAMCELLSTRANSPLANTATION] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) utgår från det lymfatiska systemets celler och räknas till lymfomsjukdomarna (WHO-klassifikationen 2001). Den vanligaste formen är av B-lymfocyt typ (B-KLL). Också leukemi med T-cells karakteristika förekommer, främst prolymfocyt-leukemi (T-PLL). Klonala lymfocyter ackumuleras i blod och benmärg och ofta även i lymfknutor och mjälte. I mycket sällsynta fall saknas leukemibild i blodet (KLL-lymfom).
KLL är den vanligaste leukemiformen hos vuxna och upptäcks ofta i samband med rutinmässig blodprovskontroll. Många patienten har inga sjukdomssymtom och förloppet kan vara mycket stillsamt. Hos andra patienter progredierar sjukdomen snabbt och är svårbehandlad. Patienter med anemi och/eller trombocytopeni (Binet-stadium C/ Rai-stadium III och IV, se nedan) har en medianöverlevnadstid på endast 3-4 år trots modern cytostatikaterapi.
Med moderna metoder indelas KLL i undergrupper med sinsemellan olika sjukdomsförlopp och prognos. Specifika kromosomrubbningar såsom deletion av den korta armen på kromosom 17 (del 17p) eller den långa armen på kromosom 11 (del 11q) medför dålig prognos medan patienter med del 13q har en förväntad lång överlevnad.
|
Visa översikt: Lymfom - symtom och utredning
|
Incidens
|
Varje år får c:a 400 personer i Sverige diagnosen KLL. Medianåldern är 70 år men många av patienterna är under 50 år vid diagnos. Könsfördelningen är ojämn (2-3 x vanligare hos män jämfört med kvinnor).
|
Orsaker
|
- I de flesta fall kan ingen utlösande orsak påvisas.
- Hos ett fåtal patienter finns ärftliga faktorer.
|
SYMTOM
|
Många patienter har inga symtom, och sjukdomen kan förbli helt indolent under många år och patienter känner sig helt friska.
Andra patienter uppvisar sjukdomsprogress efter flera års stillsam sjukdom. och åter andra patienter har svåra sjukdomssymtom redan vid diagnos.
|
- Allmänsymtom i form av feber, nattsvettningar och viktnedgång.
- Trötthet, som ibland är relaterad till anemi.
- Blödningssymtom beroende på trombocytopeni.
- Infektionskänslighet, p g a hypogammaglobulinemi eller mer sällan p g a granulocytopeni.
Både anemi och trombocytopeni, liksom granulocytopeni, kan vara tecken på en sviktande benmärgsfunktion p g a infiltration av tumörceller, men kan också vara immunologiskt betingade. Vanligast är immunhemolys med positivt Coombs test (DAT+).
- Lymfknuteförstoring
- Splenomegali med lokala trycksymtom p g a den förstorade mjälten, ibland i form av smärta, andfåddhet och mättnadskänsla.
- Hepatomegali kan förekomma
- Ökat antal lymfocyter i blod (lymfocytos) ger vanligtvis inga symptom. Vid PLL med mycket höga lymfocyttal, kan dock patienten få ffa perifer cirkulationsrubbning.
- Klåda är ett sällsynt symtom.
|
KLINISKA FYND
|
- Förstorade lymfknutor palperas oftast mjuka eller fasta/elastiska och fritt rörliga. Ibland finns konglomerat av lymknutor.
- Förstorad mjälte och/eller lever.
- Annan lymfoid vävnad såsom tonsiller och epipharynx kan vara engagerade.
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Blod: Hb, EVF, retikulocyter, LPK + differentialräkning*, TPK, CRP, s-LD, s-kreatinin, s-Ca , s-albumin, s-urat och ev β2-mikroglobulin.
- *Ett vanligt blodutstryk är oftast avvikande med ökat antal, ibland atypiska, lymfocyter och ”kärnskuggor”.
- S-elfores för kvantifiering av immunoglobuliner och ev. M-komponent (monoklonalt immunoglobulin) samt haptoglobin (hemolys).
- Coombs test = direkt antiglobulin test (DAT)
- Flödescytometri på blod, (FACS) kan ge diagnos, då leukemicellerna vid KLL har en specifik immunofenotyp (se nedan)
- Kromosomanalys kan vara av värde i diagnostiken i vissa fall men görs f.a. för prognosbedömning. Oftast behövs inte en fullständig kromosomanalys utan interfas FISH (fluorescens-in- situ-hybridisering) ger tillräcklig information (kan analyseras på blodlymfocyter).
- Mutationsanalys av Ig VH gener
- Benmärg: (aspirat + biopsi) bör analyseras vid oklar anemi-trombocytopeni, och alltid före terapistart, men är ej nödvändigt för diagnos. Benmärgen är oftast hypercellulär med ökning av lymfocyter (>20% enligt WHO-klassifikationen, >30% enligt IWCLL).
- Röntgen:
- Pulm
- Datortomografi av buk/bäcken + ev. thorax (göres ibland som del i primärutredning, alltid vid symtom och oftast inför terapistart).
|
Klassifikation av KLL enl WHO-kriterier
|
|
Diagnostiska kriterier:
|
- Lymfocytos i blod med lymfocyter >5 x 109/l
- Morfologiskt övervägande små, mogna lymfocyter (< 55 % prolymfocyter)
- Flödescytometri med följande fenotyp:
CD5+, CD10-, CD19+, CD23+, FMC7-, CD22 (alt. CD79b) svagt+, Yt immunglobulin + (svagt uttryck), antingen kappa+ eller lambda + (klonal excess)
|
Differentialdiagnoser
|
Andra leukemiska småcelliga lymfom såsom follikulära- marginalzon- och mantel cell-lymfom. Om immunofenotypen är negativ för CD23 eller visar starkt yt-immunoglobulin-uttryck bör utredning kompletteras med antingen cyklin-D1-färgning eller FISH t(11;14) för att utesluta mantelcellslymfom.
|
Prognosfaktorer
|
- Kliniskt stadium enligt Rai och Binet.
- Fördubblingstid av lymfocyter i blod.
- Serumfaktorer såsom LDH och β2-mikroglobulin.
- Kromosomaberrationer
- Komplexa kromosomförändringar, deletion eller mutation av p53 (tumörsuppressorgen på kromosom 17) del17p och del11q innebär dålig prognos. Normal karyotyp och trisomi 12 indikerar intermediär prognos och del13q god prognos.
- Mutationsanalys av Ig VH gener (muterade eller "germline") har nyligen börjat att användas för prognosbedömning, spec då en remissionssyftande behandling är aktuell (se nedan). Patienter med omuterade IgVH gener har en sämre prognos än vid muterad sjukdom.
- Zap70 och CD38 uttryck på leukemicellerna användes ej ännu i klinisk rutin.
|
BEHANDLING
|
Patienter med B-KLL kan ej botas med aktuell tillgänglig cytostatikabehandling. Behandling med syfte att uppnå en lång remission rekommenderas oftast, även till äldre patienter, såvida behandlingen kan ges utan risk för allvarliga biverkningar.
Patienter utan eller med ringa symptom: expektans (wait and watch policy). Flera randomiserade studier har visat att överlevnaden inte påverkas negativt om man avvaktar med behandling tills symtom uppträder.
Patienter med symtom eller med snabb progress bör erbjudas cytostatikabehandling i syfte att erhålla symtomfrihet. Hos yngre patienter och äldre utan komorbiditet bör behandlingen syfta till långvarig remission.
|
|
Primärbehandling
|
Singelterapi:
|
- Alkylerare. Klorambucil (Leukeran) per os i tablettform. Behandlingen kan ges intermittent (oftast var 14:e dag) under 3-6 månader. Dosen klorambucil bör eskaleras för att nå optimal dos för den enskilde patienten (stor interindividuell variabilitet i upptag av läkemedlet). Intermittent behandling ger mindre benmärgstoxicitet än kontinuerlig behandling. Ett gott behandlingssvar ses hos 50-70 % av primärt obehandlade patienter (dock sällan kompletta remissioner = CR). Cyklofosfamid (Sendoxan) är en annan alkylerare som har antitumöreffekt vid KLL (kan ges per os eller intravenöst).
- Purinanaloger CdA, kladribin (Leustatin) och fludarabin (Fludara) ges intravenöst eller fludarabin också i tablettform. Ett gott behandlingssvar ses hos 50-70% av tidigare obehandlade patienter, varav ca 30% når en komplett remission.
Jämfört med perorala alkylerare i konventionell dos ger terapi med purinanaloger en högre frekvens CR och en längre remissionstid, men utan säker överlevnadsvinst. Dessutom finns risk för infektioner, också opportunistiska, p.g.a defekt T-lymfocytfunktion efter behandling med purinanaloger.
|
Kombinationskemoterapi:
|
- Kombinationen fludarabin/cyklofosfamid (Fludara/Sendoxan) ger en högre frekvens remissioner (även kompletta sådana) och längre remissionsduration än singelterapi, men data saknas ännu avseende ev. överlevnadsvinst. Vid kombinationsterapi ges fludarabin under färre behandlingsdagar med totalt lägre dos purinanalog än vid konventionell terapi, ledande till mindre kostnad och mindre immunosuppression. Profylaktisk behandling mot opportunistiska infektioner bör dock ges (se nedan). Det finns tidiga data som tyder på att peroral FC-behandling är lika effektiv som intravenös behandling.
- CHOP (cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin och prednisolon) ger större andel kompletta remissioner och förlängd remissionstid jämfört med perorala alkylerare, men ej jämfört med fludara, men ingen överlevnadsvinst och används sällan i primärterapi.
|
Behandling vid recidiv/progress
|
De flesta patienter får ett gott behandlingssvar även vid recidiv av sjukdomen. Randomiserade jämförelser mellan olika cytostatikaregimer i relaps/svikt situationen pågår.
|
- Den terapi som ledde till den första remissionen, kan vara ett bra behandlingsalternativ även vid recidiv. Remissionstiden minskar dock för varje given behandlingsepisod.
- Vid dåligt tumörsvar på alkylerare eller vid snabbt recidiv, finns möjligheter till god effekt av purinanaloger, då oftast i kombination med cyklofosfamid.
- Antracyklininnehållande regimer, såsom CHOP, kan ofta ”sparas” till senare skede av sjukdomen, t ex för behandling vid transformation till högmalignt lymfom (Richter`s syndrom) eller vid svår hemolys, då ev i kombination med rituximab (se nedan).
- Hos unga patienter med CR med en benmärg fri från leukemiceller, används ibland s k autolog transplantation (se nedan).
- Vid cytostatikarefraktär sjukdom finns idag möjlighet till behandling med monoklonala antikroppar. Alemtuzumab (Campath-1H,MabCampath, antikropp mot CD52) är registrerat på indikationen fludarabinrefraktär KLL hos patienter som tidigare också behandlats med alkylerare. CD52 antigenet uttrycks på de flesta KLL-celler, liksom på mogna normala T-lymfocyter, men inte på normala stamceller. Efter bindning av antikroppen till KLL-cellen aktiveras immunsystemet och tumörcellerna lyseras. En negativ effekt av behandlingen är att patientens normala T-celler också påverkas och risk finns då för reaktivering av virussjukdomar, t ex cytomegalvirus (CMV)-infektion. En annan antikropp, rituximab (Mabthera, riktad mot CD20 antigenet som finns på B-celler), har måttlig effekt på KLL-sjukdomen som singelterapi, men ger goda behandlingsresultat i kombination med fludarabin – cyklofosfamid.
- Studier pågår för att utveckla effektiva kombinationsbehandlingar med antikroppar + cytostatika.
- Vid cytostatikarefraktär sjukdom, primärt eller efter recidiv, som inte svarar på antikroppsbehandling (alemtuzumab) är prognosen mycket dålig och målsättningen är oftast palliativ.
- Hos en ung patient med en HLA-kompatibel donator finns dock möjligheten till allogen transplantation, se nedan.
|
Framtiden: Flera randomiserada stora internationella studier pågår där kombinationsbehandling med cytostatika och olika antikroppar utvärderas. Tidiga resultat med nya läkemedel såsom flavopiridol och lenalidomide har varit positiva och även vaccination mot KLL sjukdomen prövas. Den förbättrade prognosbedömningen kan komma att ge möjlighet till individualiserad terapi.
|
Understödjande behandling
|
Allopurinol 300 mg p.o dagligen bör ges före cytostatikabehandling för att undvika uratnefropati.
Hos patienter med hypogammaglobulinemi och infektionsproblem (speciellt luftvägsinfektioner) kan gammaglobulinsubstitution vara av värde.
Vid mycket höga lymfocyttal (speciellt vid PLL) kan leukaferes användas för att minska tumörbördan före start av cytostatika eller antikroppsbehandling.
|
Behandling vid hemolys
|
Steroider: Prednisolon 1-2mg/kg bör snarast insättas vid autoimmun hemolys eller trombocytopeni. Oftast bör även cytostatika ges för att få KLL-sjukdomen under kontroll. Vid upprepade hemolys-skov bör splenektomi övervägas. Också rituximab har visat sig vara aktivt vid immunhemolys.
OBS! Fludarabin behandling kan ge ökad risk för immunhemolys men kombinationsbehandling med cyklofosfamid tycks minska denna risk.
|
Erytropoeitinbehandling
|
Många patienter med KLL utvecklar symtomgivande anemi under sjukdomens förlopp. Flera randomiserade kontrollerade studier hos cytostatikabehandlade patienter har visat att erytropoietin (EPO) kan förbättra hemoglobinvärdet och/eller eliminera transfusionsbehovet hos några av patienterna speciellt om serum-EPO ej är förhöjt.
|
Palliativt omhändertagande
|
Hos patienter med KLL ger cytostatika ofta en palliativ effekt även sent i sjukdomsförloppet också efter upprepade recidiv.
Lokal strålbehandling kan ibland ge symtomlindring (lokalt förstorade lymfknutor, splenomegali).
Splenektomi kan ge minskade lokala symtom och förbättrade blodvärden (ffa hemoglobinnivå och trombocytvärden).
|
Biverkningar
|
All cytostatikabehandling kan ge benmärgshämning och en del patienter behöver blodtransfusioner av såväl röda blodkroppar som trombocyter p.g.a detta. Andra patienter är transfusionskrävande p.g.a sjukdomen.
Infektioner såsom sepsis och pneumoni kan kräva intensiv antibiotikabehandling.
Vid behandling med purinanaloger finns risk för oppurtunistiska infektioner såsom pneumocystis Jiroveci och profylax med Bactrim/ Eusaprim rekommenderas. Också profylax mot herpesinfektioner med acyklovir är ofta indicerat. Vid terapi med Alemtuzumab finns risk för reaktivering av CMV och noggrann uppföljning fordras.
|
STAMCELLSTRANSPLANTATION
|
Allogen, stamcellsdonatorn är en släkting eller HLA-kompatibel frisk frivillig.
Autolog, stamceller skördas från patienten själv.
Bägge typerna av transplantation kan minska återfallsrisken. Allogen transplantation ökar också chansen till bot.
|
Allogen stamcellstransplantation
|
- Bör övervägas för patienter under 50-55 års ålder med gott fysiskt status, vid andra remission om kort 1:a remission eller om riskfaktorer föreligger. Hos unga patienter med KLL med 17p deletion och PLL patienter bör transplantation dock övervägas redan efter uppnådd remission på primärterapi.
- För att genomföra transplantation krävs en donator med samma vävnadstyp (HLA-typ), vilket i första hand sökes bland helsyskon. Donator kan även sökas i de internationella registren.
- Allogen stamcellstransplantation innebär att donatorns stamceller kommer att stå för blodnybildning och ett ”nytt” immunsystem kommer att utvecklas. Detta kan känna igen och avstöta kvarvarande leukemi celler via Graft-versus-Leukemi (GVL)-effekt och ge mindre risk för återfall.
|
För patienter med en HLA-kompatibel syskondonator har allogen transplantation använts sedan många år. Trots hög mortalitet och morbiditet i samband med transplantationen blir 30-40 procent av patienterna långtidsöverlevande.
Med reducerad myeloablativ behandling (ofta kallad minitransplantation eller RIC, reduced intensity conditioning) kan de transplantationsrelaterade biverkningarna reduceras. Med hjälp av donatorlymfocyter kan också den immunologiska effekten (graft-versus-leukemia) potentieras och ge möjlighet till förnyad remission också efter recidiv.
Allogen transplantation bör om möjligt utföras inom ramen för kliniska studier.
|
Autolog stamcellstransplantation
|
- Innebär att blodbildande stamceller skördas från patienten själv, när KLL-sjukdomen är i remission. Stamellerna infryses och återges efter en mycket intensiv cytotoxisk behandling för att återupprätta blodbildningen.
- Kan minska risken för återfall, men i mindre grad än vid allogen transplantation, pga avsaknad av GVL-effekt.
- De behandlingsrelaterade komplikationerna av autolog transplantation är mindre än efter allogen transplantation.
|
Autolog transplantation kan inte erbjudas alla patienter, pga svårigheter att få tillräcklig stamcellsskörd pga cytostatikapåverkade stamceller.
|
UPPFÖLJNING
|
Alla patienter med KLL följes regelbundet med blodprover och kliniska kontroller. Hur ofta dessa kontroller bör göras är beroende av prognostiska faktorer och sjukdomens förlopp. En del patienter bör ta blodprover ofta (speciellt om det finns en känd hemolystendens), medan andra patienter med indolent sjukdom kan kontrolleras någon gång årligen.
OBS! För utförligare information hänvisas till Svenska KLL-gruppens riktlinjer för diagnostik, utredning och behandling av patienter med KLL (finns på Svensk förening för Hematologis hemsida). Utredning och behandlingsval bör ske i samråd med hematologintresserad internmedicinare/hematolog/onkolog. För att vinna ytterligare kunskap om sjukdomen rekommenderas att patienter inkluderas i behandlingstudier.
|
ICD-10
Kronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp [B-KLL] C91.1
|
Referenser
|
Binet JL, Catovsky D, Chandra P, et al. Proposal for a revised prognostic staging system, Report from the international workshop on CLL. Br J Hematol 1981; 98:365-8.
Byrd JC, Rai K,. Peterson BL et al,. Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB 9011. Blood, 2005; 105, 49-53
Catovsky D, Richards. Incidence of Hemolytic anemia after Chemotherapy in the CLL4Trial. A possible protective role for fludarabine plus cyclophosfamide.S Blood 16 Nov 2004, Vol 104, No11 480a
Cheson BD, Bennett JM, Grever M, et al. National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukaemia: Revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 1996; 87; 4990-7.
Dighiero G, Maloum K, Desablens B, et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukaemia. New Eng J Med 1998; 338;1506-14.
Dreger P, Stilgenbauer S, Schmitz N, Döhner H, et al. The prognostic impact of autologous stem cell transplantation in patients with chronic lymphocytic leukemia. A risk-matched analysis based on the VH gene mutational status. Blood 2004;7:2850-2858
Dreger P, Corradini P, Kimby E, et alIndications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia. 2007 Jan;21(1):12-7
Elter T, Bochmann P, Schultz H, Reiser M, Trelle S, Staib P, et al. FluCam- a new, 4-weekly combination of fludarabine and alemtuzumab for patients with relapsed chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7024-31
Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G, et al; German CLL Study Group. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2006;107:885-91
Eichhorst B. Fludarabine versus chlorambucil in elderly patients with advanced CLL: results of a multicentre phase III study (CLL5 protocol) of the German CLL Study Group (GCLLSG). Leuk Lymphoma. 2005;46.
Itala M, Geisler CH, Kimby E, Juvonen E, Tjönnfjord G, Karlsson K. Standard-dose anti CD20 antibody rituximab has efficacy in chronic lymphocytic leukaemia : results from a Nordic multicentre study. Eur J Haemotol 2002;69:129-34
Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman J. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of haemapoietic and lymphoid tissues. IARC Press, Lyon. 2001.
Juliusson G & Liliemark J. Long-term survival following cladribine (2-chlorodeoxy- adenosine) therapy in previously treated patients with chronic lymphocytic leukemia. Ann Oncol 1996; 7:373-9.
Keating MJ, Flinn I, Jain V, et al.Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood 2002;99:3554-61.
Michael J. Keating, Susan O'Brien, Maher Albitar, Susan Lerner, William Plunkett, Francis Giles,Michael Andreeff, Jorge Cortes, Stefan Faderl, Deborah Thomas, Charles Koller, William Wierda,Michelle A. Detry, Alice Lynn, and Hagop Kantarjian Early results of a chemoimmunotherapy regimen of Fludarabine, Cyclophosphamide, and Rituximab asinitial therapy for Chronic Lymphocytic Leukemia. J Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4079-88
Kennedy B, Rawstron A, Carter C, Ryan M, Speed K, Lucas G, et al. Campath-1H and fludarabine in combination are highly active in refractory chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;99(6):2245-7.
Kimby E and Mellstedt H. Chlorambucil /prednisone versus CHOP in symptomatic chronic lymphocytic leukemias of B-cell type. Leukemia Lymphoma 1991; 5:93-7.
Leporrier M, Chevret S, Cazin B, et al. Randomised comparison of fludarabine, CAP and CHOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients. Blood. 2001; 98:2319-25.
Lozanski G, Heerema NA, Flinn IW, Smith L, Harbison J, Webb J, et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood 2004;103(9):3278-81.
Lundin J, Kimby E, Bjorkholm M, Broliden PA, Celsing F, Hjalmar V, et al. Phase II trial of subcutaneous anti-CD52 monoclonal antibody alemtuzumab (Campath-1H) as first-line treatment for patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL). Blood 2002;100(3):768-73.
Michallet M, Archimbaud E, Bandini G et al. HLA-identical sibling bone marrow transplantation in younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Ann Int Med 1996: 124; 311-315.
Milligan D, Fernandes S, Catovsky D, et al. Results of the MRC pilot study show autografting for younger patients with chronic lymphocytic leukemia is safe and achieves a high percentage of molecular responses. Blood 2005;1:397-404.
Montillo M, Cafro AM, Tedeschi A, Brando B, Oreste P, Veronese S, et al. Safety and efficacy of subcutaneous Campath-1H for treating residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia responding to fludarabine. Haematologica 2002;87(7):695-700
Moreton P, Kennedy B, Lucas G et al. Eradication of minimal residual disease (MRD) in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab is associated with prolonged survival. J Clin Oncol 2005 May 1;23 (13) : 2971-9
Rai KR, Freter CE, Mercier RJ, Cooper MR, Mitchell BS, Stadtmauer EA, et al. Alemtuzumab in previously treated chronic lymphocytic leukemia patients who also had received fludarabine. J Clin Oncol 2002;20(18):3891-7.
Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapyfor chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343.
Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46: 219-234.
Richard S et al for the CLL Trialist` Collaborative Group. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of randomized trials. J Natl Cancer Inst 1999; 91:861-8.
William Wierda, Susan O'Brien, Sijin Wen, Stefan Faderl, Guillermo Garcia-Manero, Deborah Thomas,Kim-Anh Do, Jorge Cortes, Charles Koller, Miloslav Beran, Alessandra Ferrajoli, Francis Giles,Susan Lerner, Maher Albitar, Hagop Kantarjian, and Michael Keating. Chemoimmunotherapy with Fludarabine, Cyclophosphamide, and Rituximab for relapsed andrefractory Chronic Lymphocytic LeukemiaJ Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4070-8.
The French Cooperative Group on CLL, Johnson S, Smith AG, et al. Fludarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, prednisone (CAP) for the treatment of advanced stage chronic lymphocytic leukemia. Results of a multicenter prospective randomized trial. Lancet 1996; 347:1432-8.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:883
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
