Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.

Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna		Uppdaterad: 2009-11-16

Vårdenhetsöverläkare Stefan Westergren, Psykiatri Område Östra, avd 365/SU

Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Lunds Universitetssjukhus

Kommentera innehållet i behandlingsöversikten.

Tipsa en kollega om behandlingsöversikten

Den här behandlingsöversikten har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.

Den här behandlingsöversikten har ingen video som anknyter till ämnet

Den här behandlingsöversikten har ingen kurs som anknyter till ämnet

Utskriftsvänlig version av behandlingsöversikten

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation

[BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING OCH PROVTAGNING] [BEHANDLING]

BAKGRUND

Man kan grovt indela området neuropsykiatriska störningar (i meningen barnneuropsykiatriska tillstånd med kvarstående besvär i vuxen ålder) i tre, ofta delvis överlappande, grupper:

(1) Uppmärksamhets- och aktivitetsstörningar av typ DAMP/ADHD

ADHD står för attention deficit/hyperactivity disorder. DAMP innebär att det förutom ADHD-symtom i olika konstellationer också finns en motorisk och/eller perceptuell problematik.

Frekvensen av DAMP varierar med hänsyn till svårighetsgrad – svår form ses hos 1-1,5% av alla skolbarn, medan lättare form föreligger hos c:a 5%. ADHD anges vara ungefär lika vanligt. Internationella jämförelser är något svåra att göra då man inte använder DAMP-begreppet i lika stor utsträckning.

Möjligen finns ett kontinuum från att ha mer renodlade ADHD-symtom (utan så mycket motoriska-perceptuella problem) till att ha dominerande motorikproblem (s k MPD/DCD, d v s motorisk-perceptuell dysfunktion/developmental coordination disorder), och däremellan ligger de som uppfyller kriterier för både ADHD och DAMP. Sammantaget förefaller tillstånden vara 3-4 ggr vanligare hos pojkar (även om det diskuteras om ev underdiagnostik av flickor, då aktivitetsrubbningen även kan innefatta hypoaktiva former – vilket kan ge mindre iögonfallande problem än hos den överaktive, bråkige pojken).

(2) Autismspektrumstörningar

Översiktligt kan man indela denna grupp i:

Infantil autism eller Kanners syndrom
- ofta associerat med begåvningshandikapp
- föreligger hos c:a 1/1000
- pojkar är överrepresenterade
Aspergers syndrom
- högfungerande autism, d v s begåvningen är normal eller hög
- prevalens uppemot 1%
- pojkar är överrepresenterade
Autismliknande tillstånd (termen "atypisk autism" anses mer adekvat enligt vissa diagnostiker)
- om kriterier ej fullt ut är uppfyllda för de nämnda tillstånden, men en autistisk kärna i problematiken ändå är uppenbar
- prevalens c:a 3-10/1000
- pojkar är överrepresenterade

(3) Ticsspektrumstörningar

Vanligast bland ticsspektrumstörningarna är Tourettes syndrom. Frekvensen varierar något i olika studier, sammantaget bedömes 0,2-0,6% av alla skolbarn ha Tourettes syndrom. I flera studier är andelen pojkar betydligt större än andelen flickor.

ORSAKER

Med neuropsykiatriska störningar menar man tillstånd som har sin grund i någon form av biologisk sårbarhet. Psykosociala faktorer ska inte vara den huvudsakliga etiologiska faktorn, även om neuropsykiatriska störningar ofta leder till en bekymmersam social situation (och den ärftliga faktorn gör att föräldrar kan ha svårigheter att skapa en trygg uppväxtmiljö).

Viktiga riskfaktorer:

För tidig födsel, prematuritet
Ärftlighet, ingen specifik genlokalisation har dock framkommit än (studier härvidlag pågår)

Möjliga riskfaktorer:

Skador under graviditet, exv alkoholexposition
Förlossningskomplikationer med syrebrist

Vid ADHD/DAMP finns biokemiska hållpunkter för dopaminerg och noradrenerg dysfunktion. Impulskontrollproblematik kan vara kopplad till serotonerg dysfunktion.

Vid autismspektrumstörningar ses flera biokemiska avvikelser i likvor, bl a förhöjda nivåer av dopamin-och serotoninmetaboliter, endorfiner och GFAP (glial fibrillary acidic protein).

Vad gäller ticssyndrom ses ofta lindring av symtom med neuroleptika, vilket kan tyda på ett dopaminergt inslag vid dessa tillstånd.

Symtom som är orsakade av skador under barn-och-ungdomsåren och i vuxen ålder räknas inte in i den neuropsykiatriska gruppen. Speciellt viktigt är det att särskilja symtom som kan vara vanliga vid neuropsykiatriska problem, men som är orsakade av exempelvis missbruk av alkohol eller narkotika. Tillförlitlig neuropsykiatrisk diagnostik bör ske när den akuta abstinensfasen är överstånden, vilket brukar bli åtminstone någon månad efter missbruksstopp.

SYMTOM

ADHD

koncentrations-/uppmärksamhetstörning
aktivitetsrubbning
- ofta överaktivitet/rastlöshet, men förekomst av hypoaktiva former diskuteras
impulsivitetsproblem

Impulsitivitetsproblem föreligger alltid vid ADHD. Om det samtidigt finns både en koncentrations/uppmärksamhetstörning och en aktivitetsrubbning benämnes detta ADHD, kombinerad typ. I övriga fall ligger tonvikten antingen på uppmärksamhetsproblem eller aktivitetsregleringen.

Autismspektrumstörningar

Autismspektrumstörningar har sin kärna i det som kallas Wings triad;

svårigheter med socialt samspel
svårigheter med kommunikation
- begränsad konkret språkförståelse
- avvikelser i icke-verbal kommunikation
begränsad föreställningsvärld
- ritualbeteenden
- monomana intressen m m

Aspergers syndrom är, som ovan nämnts, en form av högfungerande autism där den kliniska bilden präglas av ett ofta överformellt, pedantiskt språk, och begåvningsnivån är normal eller hög, till skillnad från Kanners syndrom.

Ticsspektrumstörningar

Ticsspektrumstörningar kännetecknas, som namnet antyder, av tics.

Motoriska tics kan variera från enkla blinktics till komplexa kroppsrörelser.

Vokala tics utgöres i sin klassiska form av utstötande av fula ord (könsord eller svärord) i helt opassande situationer – man talar om en "svära i kyrkan-effekt".

Vid Tourettes syndrom krävs både motoriska och vokala tics. Tics kan förstås vara mycket besvärliga, både för individ och omgivning, men oftare är det tilläggsproblematiken vid Tourettes syndrom som är mest funktionsnedsättande. Det rör sig ofta om en framträdande impulsivitet, ibland fullständigt ADHD-syndrom, samt tvångsmässighet.

KLINISKA FYND

Den kliniska diagnostiken utgår från deskriptiva diagnossystem (framför allt DSM-IV och ICD-10-systemet). Dock har exempelvis Aspergerdiagnostiken utvecklats och preciserats genom Gillberg-Gillberg-kriterierna.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Det är allt mer uppmärksammat att det i samband med en mängd olika problem i vuxen ålder kan finnas en neuropsykiatrisk bakgrund. Inte minst i vuxenpsykiatrin kan detta vara en anledning till terapiresistens.

Det finns en betydande komorbiditet mellan neuropsykiatrisk störning (här i första hand gällande ADHD/DAMP, men till delar också autismspektrumstörningar) och:

beroende/missbruksproblematik
förstämningssyndrom (både depressiva och bipolära tillstånd)
ångesttillstånd
psykotiska tillstånd (där exempelvis negativa psykossymtom kan vara autistiska symtom)

Lindrig psykisk utvecklingsstörning

Av mycket stor differentialdiagnostisk betydelse är lindrig psykisk utvecklingsstörning, då det förekommer att dessa problem inte blivit upptäckta och korrekt bemötta under uppväxten.

Vad gäller neuropsykiatrisk diagnossättning vid begåvningshandikapp gäller att man inte bör ställa neuropsykiatriska diagnoser om utvecklingsstörningen är måttlig eller grav. Vid lindrig psykisk utvecklingsstörning är dock situationen inte lika entydig. IK-värdet kan pressas under gränsen för utvecklingsstörningsdiagnos pga neuropsykiatriska svårigheter, och då bör en neuropsykiatrisk diagnos sättas.

I nivån lindrig psykisk utvecklingsstörning kan också dubbeldiagnos bli aktuell om neuropsykiatriska symtom är oerhört markerade (där de uppträder i högre grad än vad som kan förväntas av begåvningsnivån).

UTREDNING och PROVTAGNING

Ett förslag till lämplig handläggning har utarbetats inom VG-regionen och fastställts av medicinska sektorsrådet. Härvid föreslås vad som kan ingå i en basal utredning vid psykiatriska öppenvårdsmottagningar respektive vad som lämpligen handläggs vid neuropsykiatrisk specialistenhet.

Utredningen kan sägas vara uppbyggd av två delar, psykisk och somatisk, där följande ska ingå:

Psykiska utredningar
- patientintervju
- anhörigintervju
- skattningsformulär
- neuropsykologisk testning
Somatiska utredningar (skall övervägas, även om de inte är obligata för fastställande av neuropsykiatrisk diagnos)
- somatiskt status
- blodprovstagning
- CT och/eller MRT
- EEG

För att kunna diagnosticera neuropsykiatriskt funktionshinder hos vuxen måste utredningen fastställa att symtomen vid undersökningstidpunkten är förenliga med kriterierna i de deskriptiva diagnossystemen. Dessutom måste dessa symtom kunna förankras ända ner i tidig barndom, så att symtomen inte bara kan hänföras till exempelvis ett genomgånget eller pågående missbruk, skalltrauma, sjukdom eller psykosocial problematik. Härvid blir en omsorgsfull anhörigintervju mycket viktig.

Skattningsformulär

Förutom noggrann patientintervju, där en ordentlig allmänpsykiatrisk bedömning ska ingå, finns en del skattningsformulär som utgör kompletterande pusselbitar i utredningen. I utredningen av alla neuropsykiatriska funktionshinder är det viktigt med en personlighetsbedömning, där TCI (temperament and character inventory) är informativ. I TCI kan också viss information rörande neuropsykiatri utläsas. Ytterligare personlighetsbedömning kan göras med ex SCID-II och MMPI.
Formulär N (5-15) ifylls av föräldrar eller annan barndomsobservatör, där det dels frågas om allmänna psykologiska/psykiatriska aspekter, dels mer neuropsykiatriska spörsmål (ADHD och DAMP, autismspektrum och ticsspektrum).

Till dessa allmänna skattningsformulär kommer formulär specifika för de olika undergrupperna:

ADHD/DAMP
- ASRS
- WURS
- WRASS
- Conners
Autismspektrumstörningar
- AQ och EQ
- ASDI-intervju
- Formulär A
- DISCO

ASRS (Adult-ADHD self-report scale) innehåller en A- och en B-del, där > 4 p på A-delen motiverar närmare utredning.

AQ (autism-spectrum quotient) med cut-off-gränser på 19 p resp 32 p för “möjlig” respektive “sannolik” Asperger syndrom.

EQ (empathy quotient), där < 55 p innebär “möjlig Asperger” och < 30 p “sannolik Asperger”.

WURS (Wender Utah Rating Scale), där patienten får skatta ADHD-symtom i barndomen och där > 36 p på vissa kuggfrågor talar för ADHD-tillstånd i barndomen.

WRASS (Wender Riktad ADHD Symtom Skala), som anger ADHD-symtom i vuxen ålder (där skattningen följer de s k Utah-kriterierna för ADHD i vuxen ålder). En fördel med denna skattning är att den också finns i anhörigversion – på så vis kan patientens aktuella situation belysas från flera håll.

Föräldraformuläret Conners är ofta värdefullt (cut-offgräns är 10 poäng över vilken ADHD-misstanke föreligger – dock förstås inte som enda indikation, utan som ett stöd när även andra faktorer talar åt detta håll).

Diagnostik av Aspergers syndrom kan bl a ske med ASDI-intervju (Asperger syndrom diagnostisk intervju).

Föräldraformuläret formulär A (Aspergersymtom) är ofta värdefullt, 5-20 p utgör ett observandum för Aspergers syndrom, > 20 talar starkare för tillståndet.

DISCO kan användas vid autismdiagnostik (mer omfattande autismintervju).

Neuropsykologisk testning

En mycket väsentlig del i utredningen är en bred neuropsykologisk testning, där ingående deltester delvis modifieras efter frågeställning.

I samtliga fall är det mycket angeläget med en begåvningsbedömning, vilket görs med WAIS-R-batteriet. Härvid finns också ADHD-känsliga tester, exempelvis sifferrepetion, aritmetik och kodning.

Andra tester av stort värde är WCST (Wisconsin card sorting test), som avspeglar exekutiv funktion, och tester som mäter s k theory of mind (mentalisering), vilket är av värde vid autismspektrumfrågeställning.

Användbar sammanställning av skattningar och psykologtestningar finns i den under referenser angivna utredningspärmen från Kungälv.

Somatisk utredning

Den medicinska delen av utredningen innefattar ett ordentligt somatiskt status (med motorik/koordinationsbedömning) och blodprovstagning. Vid provtagning är det viktigt att utesluta ämnesomsättningsrubbning; hypertyreos (kan ge överaktivitetssymtom), B12-folsyra, el-leverstatus, ev CDT, och blodvärden).

Kromosomanalys görs åtminstone i de fall där klinisk misstanke om kromosomrubbning finns (exv har tidigare oupptäckta fall av Kleinefelters syndrom diagnostiserats).

Vidare görs ofta någon avbildande undersökning, företrädesvis magnetröntgen hjärna, som ger mer upplysningar än CT, samt EEG. I vissa fall görs blodflödesmätning (exv SPECT).

BEHANDLING

Behandlingen bygger i första hand på pedagogiska och strukturskapande åtgärder, där det gäller att hitta adekvata kompensationsmekanismer till svårigheterna.

Stöd- och behandlingskontakter bör prioriteras, där ett kognitivt-beteendemässigt förhållningssätt är att föredra för de allra flesta patienter.

Det är mycket vanligt med upprepade misslyckanden i utbildningar och arbetsliv hos patienten. En adekvat följd av utredningen kan då bli rekommendation om sjukbidrag, helt eller delvis. Utredningen skall dock alltid ha som målsättning att skapa en meningsfull, strukturskapande sysselsättning beaktande patientens resurser.

Stöd enligt LSS, lagen om stöd och service, är i många fall önskvärt. I nuläget är det dock bara autismspektrumstörningarma som i praktiken omfattas av lagen. ADHD/DAMP och Tourette syndrom får tyvärr inte detta stöd, trots en ibland mycket omfattande funktionsnedsättning. Denna omständighet gör förstås diagnostiken av ev utvecklingsstörning än viktigare (då dessa diagnoser berättigar till LSS-stöd). Enligt uppgift från Habiliteringen i Göteborg godkänner man nu svårare ADHD-tillstånd med motoriska/perceptuella svårigheter (dvs snarast DAMP-tillstånd).

Medicinsk behandling

För autismspektrumstörningar finns ingen specifik medicinering. Däremot är sekundära psykiatriska problem vanligt, t ex depressioner, vilka aktivt bör behandlas, även med antidepressiva farmaka. Man bör vara observant på att en annorlunda känslighet för läkemedel kan föreligga vid autism (t ex är neuroleptikakänslighet vanligt).

Vid ADHD/DAMP finns viss dokumentation som visar att noradrenergt verkande antidepressiva (t ex venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta) och reboxetin (Edronax)) har gynnsam effekt på ADHD-symtomen, inte bara antidepressiv effekt. Av antidepressiva i övrigt kan man överväga bupropion (Voxra), som stimulerar dopamin – och noradrenalintransmissionen.

Ett mer utpräglat ADHD-läkemedel som inte är centralstimulerande är Strattera (atomoxetin), som verkar genom noradrenerg återupptagshämning. Farmakologiskt föreligger likheter med Edronax, men effektmässigt är preparatet betydligt mer effektivt vid ADHD (men vice versa gäller om man beaktar antidepressiv effekt). Strattera är numera ett registrerat läkemedel (där det således inte är aktuellt med något licensförfarande). Biverkningsprofilen för medlet vid behandling av vuxna har visat sig vara ganska lik den för Edronax, d v s relativt vanligt med vattenkastningsproblem hos män. En styrka med preparatet är att missbruksrisk saknas helt, och det torde därför kunna ha en plats hos personer där missbruksproblematiken ligger något närmare i tiden än vad som är acceptabelt för centralstimulantia-behandling.

Bäst dokumenterad effekt för ADHD/DAMP har dock centralstimulantia (CS), som i Sverige får förskrivas på licens från läkemedelsverket. Individuell licens för enskild patient gäller sedan 2005 endast för amfetaminpreparaten. Metylfenidatberedningar (Concerta, Ritalin, Equasym Depot och Medikinet) är numera godkända för barnpsykiatriker och vuxenpsykiatriker att skriva ut.

Förutsättningarna för behandling med centralstimulantia är bl a:

en underbyggd diagnos
inga medicinska kontraindikationer (såsom kardiovaskulär sjukdom)
inget pågående missbruk (härvid kan en längre tids, minst 3 månader, dokumenterad drogfrihet krävas om missbruksanamnes finns; detta är dock omdiskuterat, och olika praxis har utvecklats på olika ställen)
god samarbetsförmåga hos patienten (det är viktigt att medicineringen sköts helt enligt ordination och att den inte hamnar i orätta händer)

En del vuxna har mycket god effekt av centralstimulantiabehandlingen, även om den ofta komplexa situationen psykosocialt och ibland även medicinskt kan bidra till att effekten inte blir helt optimal.

Tillgängliga preparat är:

Metylfenidatberedningar:

Skillnaden mellan de olika preparaten utgörs av andelen akutverkande resp långtidsverkande metylfenidat som frisätts.

Ritalin: 50% som akut frisatt metylfenidat, resten som långtidsverkande.
Concerta: 22% som akut frisatt, resten långtidsverkande.
Equasym depot: 30% som akut frisatt, resten långtidsverkande.
Medikinet: 50% som akut frisatt, resten långtidsverkande.

Ritalin och Medikinet finns också som vanliga tabletter, med akut frisättning av allt metylfenidat.

Amfetaminberedningar:

Metamina (dexamfetamin i tablettform, 5 mg), dexamfetamin (i kapslar) och amfetamin (tabletter 5 mg).

Behandling med rena amfetaminpreparat kräver även fortsättningsvis individuella licenser (ansökan till Tandvårds- och läkemedelsverket). Måldosnivåer ligger ofta på 30-40(-60) mg, i enstaka fall något högre.

Praktiska råd:

Insättning sker i låg dos, exv Ritalin 10 mg ½-1 x 2-3 p.o, vilket successivt ökas till 0.5 - 1 mg/kg kroppsvikt, dock sällan över 100 mg/dygn (för att helt säkert ligga under nivåer som innebär missbruksrisk). I denna låga dosnivå finns det inga tecken alls på beroendeutveckling (ingen toleransutveckling etc).

Övergång från akut frisättande metylfenidat-tablett till modifierad kapsel kan göras från en dag till en annan, med samma mängd (20 + 20 mg motsvaras av kapsel 40 mg).

Insättning av kapsel med modifierad metylfenidatfrisättning sker ofta med 18(-20) mg – 36(-40) mg. Effektiva dosnivåer ligger oftast mellan 54 och 108 mg (SIC!) (i enstaka fall så pass högt). Concerta finns i styrkor 18, 27, 36 och 54 mg. Ritalin-kapslar i styrkor 20, 30 och 40 mg. Equasym depot-kapslar i styrkor 10, 20 och 30 mg. Medikinet-kapslar i styrkor 10, 20, 30 och 40 mg. Tablett Ritalin finns på 10 mg, medan Medikinet har tabletter i styrkor 5, 10 och 20 mg.

Under behandlingen bör blodtryck och puls följas, initialt en gång var eller varannan vecka. Noggrann behandlingsutvärdering sker fortlöpande och det är lämpligt att stanna på nivån 36-40 mg/dygn för utvärdering innan ev ytterligare dosökning.

Blodtryckshöjning finns beskriven som en biverkan, även om detta är relativt sällsynt. Relativt vanligt är dock huvudvärk, obehag från magen, aptitnedsättning (mer hos barn än hos vuxna) och försämrad sömn, dock mycket sällan av den dignitet att behandlingen måste sättas ut hos vuxna. Vid samtidigt förekommande Aspergerdrag, kan dessa i enstaka fall förstärkas (t ex att ett monomant intresse idkas med än högre frenesi, med ökad avskärmning).

Om tillräcklig effekt ej uppnås, eller vid oacceptabla biverkningar, kan det löna sig att pröva ett annat preparat i gruppen (Obs! licensansökan vid byte till amfetaminpreparat).

Möjligen är det så att tidigare långvarigt missbruk/beroende innebär någon form av kvarstående receptorpåverkan så att effektiva doser ligger något högre än hos dem utan missbrukserfarenhet.

Övrig medicinering som kan övervägas är:

Vid ADHD-tillstånd har modafinil (Modiodal), som har dopaminstimulerande egenskaper, och buspiron (Buspar) ibland haft positiva effekter.

Vid ticsspektrumproblematik kan, om ticsen i sig utgör signifikant problematik, vilket inte alltid är fallet, behandling med atypiska neuroleptika, främst risperidon (Risperdal), vara gynnsam (tidigare har traditionellt pimozid (Orap) använts, men är avregistrerat i Sverige). Även klonidin (Catapressan) har använts, men dels är trötthet vanlig biverkan, dels är preparatet något svårtillgängligt, då det numera endast finns på licens.

Uppföljning / fortsatt omhändertagande

Efter genomgången utredning är kontakt med en mottagning som har teamkompetens ofta önskvärd, där pedagogiskt stöd kan erbjudas parallellt med ev medicinering.

Organisationen för denna patientgrupp är inte helt klar. Neuropsykiatriska team håller på att utvecklas på vissa ställen i landet, men i många fall blir uppföljningen en angelägenhet för vuxenpsykiatrin.

Referenser

www.barnneuropsykiatri.org.gu.se
(inlägg av bla Peder Rasmusson, Magnus Landgren, Björn Kadesjö, Karin Mossler, Gunilla Gerland, Tom Fahlén)

Utredningspärm från Neuropsykiatriska teamet i Kungälv
(Kjell Modigh, Sally Sehlin, David Andersson, Gunilla Westling)

Ett barn i varje klass (om DAMP, MBD, ADHD) - Christopher Gillberg

"Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom – normala, geniala, nördar?" – Christopher Gillberg

- Det hoppar och rycker i kroppen och själen – om Tourettesyndromet och andra tillstånd med tics hos barn, ungdomar och vuxna – Christopher Gillberg

- Autism och autismliknande tillstånd hos barn, ungdomar och vuxna, tredje uppl – Christopher Gillberg

- Kompendiematerial från Kjell Modigh

- Muntlig kommunikation med överläkare Lena Nylander, Lund