 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Pleurit |
|
Uppdaterad: 2010-08-02 |
|
|
|
|
|
|
Docent Gunnar Hillerdal, Lungkliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskad av: Professor emeritus Kjell Alestig, Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [UTREDNING OCH ÅTGÄRDER] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] |
|
BAKGRUND
|
Lungsäcken består av ett lager mesotelceller över bindväv. Vid inflammatoriska tillstånd har mesotelcellerna en påtaglig tendens att deskvamera. Det kan vara diagnostiskt svårt att skilja dessa "retade" celler från maligna celler då mesotelet ofta är prolifererande vid retningstillstånd.
Pleurit (lungsäcksinflammation) är en ganska vanlig manifestation vid olika sjukdomar.
|
SYMTOM
|
- Andfåddhet pga minskad lungvolym (vätska, tumör, fibros)
- Smärta pga
- retning av parietala pleuran (pleurit, emboli)
- påverkan av revben (fraktur, tumörinväxt = lokal smärta) eller
- påverkan på interkostala muskler eller nerver.
|
UTREDNING och ÅTGÄRDER
|
Röntgen
|
Slätröntgen
Fri vätska vid pleurautgjutning (hydrotorax) påvisas med röntgen i liggande med den sjuka sidan nedåt. Stora exsudat ger normalt en mediastinal överskjutning. Om inte är detta ett tecken på fixerat mediastinum oftast beroende på tumörinfiltration, dvs allvarligt fynd!
Datortomografi
Ger ibland ovärderlig information om läge av tumörer, sammanväxningar, vätskeansamlingar mm och även om förhållandena i den underliggande lungan. Därför mycket värdefull i den fortsatta utredningen, men ska inte skjuta upp en diagnostisk eller terapeutisk tappning i andra fall än där man misstänker att tappning kan vara svår. Bäst information efter tappning!
PET-undersökning (helst PET-CT)
PET har i flera små studier visat sig värdefullt för att differentiera mellan maligna och benigna pleuraförändringar (men både falska positiva och negativa finns). Kan också indikera var bästa platsen för biopsier finns.
|
Pleuratappning (torakocentes)
|
Vid vätska >5 mm på sidobilder av okänd orsak bör en diagnostisk pleuratappning göras. Om patienten är andfådd och har stora utgjutningar görs en terapeutisk tappning. Vid upprepade tappningar remiss för diagnos och/eller pleurodes - annars risk för trapped lung (fibrinpäls, sammanväxningar mm hindrar lungan att utveckla sig).
Teknik
Kan göras i antingen sittande eller liggande.
I sittande: lätt framåtlutad, lägga armarna på ett bord och vila huvudet på dem.
Fördel: man kan perkutera båda sidor och bestämma var man skall punktera.
Nackdel: små mängder kan vara svårt att tappa; svårt att tappa torrt.
I liggande: stick snett nedifrån (ungefär bakre axillarlinjen)
Fördel: större möjlighet att tappa tort, patienten ligger redan ner = fördel vid eventuellt BT-fall.
Oftast anges att man ej bör tappa >500 ml, men om patienten mår bra och är i gott skick kan man tappa mera. När vätskan börjar ta slut hostar ofta patienten, sannolikt beroende på att atelektatiska lungdelar fylls med luft.
Komplikationer i form av iatrogen pneumotorax, blodtrycksfall och ödem i den reexpanderande lungan är ovanliga. I stickkanalen kan maligna celler inplanteras; vanligast vid mesoteliom. OBS!Om man väl har aspirerat nålen skall man inte använda eventuellt kvarvarande bedövning. Vill man bedöva ytterligare - Byt spruta! Om man sticker för lågt kan diafragma, lever eller mjälte punkteras.
Vid små mängder vätska kan ultraljud med fördel användas.
Makroskopiskt utseende
|
|
Utseende | Etiologi
|
| Grumligt | Empyem (om illaluktande misstänk anaerober)
|
| Blodigt | Malignitet, trauma, asbestpleurit, lungemboli
|
| Klart, lättflytande | Transsudat
Viros (sällan större mängd)
TBC, malignitet, asbest
|
| Mjölkigt | Chylothorax, kolesterolpleurit
|
|
|
|
Provtagning vid "förstagångstappning"
|
- Odlingar (allmän, TB)
- pH
- protein (eller albumin)
- LDH
- glukos
- cytologi
|
Protein, LDH och glukos skall relateras till serumnivån (dvs blodprov skall tas samtidigt).
Det är viktigt att skilja mellan transsudat (vid hjärtsvikt, levercirrhos, njursvikt mm) och exsudat (vid inflammationer, malignitet etc). Detta görs ff a genom proteinhalten i pleuravätskan: < 30g/l = transsudat, däröver exsudat.
Förhållandet protein i pleura/protein i serum < 0,5 talar för transsudat, liksom en LDH-kvot i pleura/serum ≤ 0,6.
Speciella analyser
|
- Amylas
- kraftigt förhöjt vid pleurit orsakad av kronisk pankreatit; patognomont (dock även vid esofagusperforation)
- Hyaluronsyra
- höga värden styrker diagnosen mesoteliom; dock ej specifikt
- CEA
- tyder på malignitet; sällan av större värde
- Triglycerider
- finns vid chylotorax
- Kolesterol
- högt förutom vid chylotorax vid längre stående exsudat t ex i gamla svålar ("kolesterolpleurit"); diff genom avsaknad av triglycerider
|
Pleurabiopsi
|
I ungefär hälften av alla maligna exsudat hittar man ej tumörceller i pleuravätskan. Biopsi av pleura krävs då.
Blind pleurabiopsi (Abrahms-nål)
Ganska grov nål som kan hakas fast i pleuran och slita bort en bit. Två delar tages: en till PAD samt en till TB-odling - tuberkelbaciller finnes sällan i pleuravätskan men oftast i själva pleuran. Bra vid misstänkt TB-pleurit (diffust engagemang), mindre bra vid malignitet (tumörpartier missas ofta).
Grovnål/mellannålsbiopsi i genomlysning eller CT
Vid lokalt eller diffust förtjockad pleura hos patienter som ej har pleuravätska. Även vid revbensdestruktioner etc. Viss försiktighet så man ej sticker i lungan - bör endast göras av vana undersökare, specialistfall!
Om pleuravätska finnes är torakoskopi bättre.
Torakoskopi
Indikation: pleuraexsudat utan känd genes. Kan göras på lungklinik (medicinsk torakoskopi) eller av toraxkirurger (VATS= video-teknik med minst två ingångar). Medicinsk diagnostisk torakoskopi görs i lokal anestesi.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Infektioner
|
Tuberkulos
|
- Fortfarande viktig differentialdiagnos – i Sverige >10 fall/år. Ofta unga, behöver ej tillhöra någon riskgrupp!
- Lungsäcksinflammationen kommer några månader efter primärinfektionen. Det behöver inte finnas synliga lungförändringar. Ofta ganska stort exudat, vanligen inga tuberkelbaciller i vätskan. Tuberkulinprov som regel kraftigt positivt. Pleuratappning med odling från vätska samt pleurabiopsi med odling krävs.
- Pleuravätskan har typiskt: klassiskt hög proteinhalt, lymfocytos, lågt pH, lågt glukos.
- Viktigaste fyndet är att tuberkelbaciller påvisas! (Sällan i exsudatet – oftast i pleurabiopsin!)
- Behandla före diagnos i misstänkta fall om tuberkulinprovet är positivt (ju kraftigare positivitet ju större indikation).
|
Empyem
|
- En s k para-pneumonisk utgjutning kan fås vid pneumoni. Denna är aseptisk men får betraktas som ett förstadium till empyem.
- Tecken på empyem är akut sjukdom, hög feber, andfåddhet, hosta, smärta i bröstkorgsväggen och påverkat AT.
- Predisponerande faktorer är missbruk och dåligt AT. Aspiration är en vanlig orsak.
- Diagnos genom odling av pleuravätskan.
- Behandling: dränage, antibotika med brett spektrum som inkluderar stafylokocker och anaerober, kombination kan krävas. Behandla till säker utläkning erhållits, d v s långvarigt. Om man kommer in sent med behandlingen kan det föreligga svålar, sammanväxningar m m och då kan thoraxkirurgi vara nödvändigt. OBS! Om god respons med antibiotika (CRP går ner, pat mår bättre) ska patienten EJ opereras – även fula röntgenförändringar har tendens att försvinna även om det går långsamt!
|
Virus
Typiskt är en "torr pleurit", vilket innebär andningskorrelerade smärtor i bröstet. Sällan gnidningsljud. Ibland finns lite exsudat, vilket dock ej ändrar handläggningen.
Differentialdiagnoser: revbensfraktur (lokal palpationsömhet), pneumotorax, pericardit och myosit.
Större utredning är ej erforderlig, symtomatisk behandling tillräcklig. Mycoplasmainfektion kan ibland ge liknande symtom, varför det någon gång (påverkad patient) kan vara indicerat att ge tetracyklin eller erytromycin.
|
Tumörsjukdomar i lungsäcken
|
Mesoteliom (se länk nedan)
|
- Mesoteliom är en tumör utgående från lungsäcken. I Sverige c:a 100 fall/år. Vanligaste orsak är asbestexponering med 20-40 års latens. Inget samband med rökning.
- Diagnosen är svår och kräver ofta torakoskopi (sällan torakotomi). Tumören har stor benägenhet att växa ut i stickkanaler eller torakotomiärr, och ibland kan man få diagnosen genom biopsier av sådana förändringar. Vid misstänkt mesoteliom: återhållsamhet med ingrepp!
- Remittera till specialist för behandling eller kontakta svenska mesoteliomgruppen (författaren är ordförande).
|
Länk till översikt "Mesoteliom"
|
Metastaser
|
- Vanligt förekommande. Bronkialcancer som antingen växer över direkt eller metastaserar är vanligast, följt av mammarcancer. Ej sällan är malign pleurit debutsymtom från en tyst gastrointestinal, urinvägs- eller gynekologisk tumör. Vid adenocarcinom i pleuran bör man utesluta potentiellt behandlingsbara primärtumörer: gynekologisk hos kvinnan (vanligt), prostata hos mannen (ovanligare), mammarcancer (mycket vanligt, nästan alltid redan känd) samt tyreoideacancer. Större utredning efter andra primärtumörer är oftast slöseri med resurser eftersom de ej f n kan behandlas på meningsfullt sätt.
- Symtom: svår värk är vanligt vid maligna pleuriter i sena stadier.
- Behandling - palliativ:
- Mot vätskebildningen: upprepade tappningar; pleurodes; pleuro-peritoneal shunt; kvarliggande kateter
- Mot smärtan: lokal strålbehandling kan prövas om patienten är i gott skick, annars opiater
Mot vätskebildning:
- Upprepade tappningar: kan ibland vara enda möjligheten, t ex vid "trapped lung" (fibrinpålagring eller tumörväxt på lungytan som gör att lungan ej kan expandera) eller patienter i dåligt AT. Nackdel: jobbigt för patienten; kräver mkt resurser av sjukvården; stora förluster av proteiner, blod m m påskyndar katabolism. Kvarliggande kateter bör övervägas i dessa fall!
- Pleurodes: för att undvika upprepade tappningar av stora exsudat (proteinförluster, sänkt livskvalitet) bör pleurodes göras så tidigt som möjligt (förebygger "trapped lung"). Gärna diagnostisk torakoskopi och pleurodes i samma seans som allra första ingrepp!
|
Pleurodesmetoder
Kontinuerligt dränage: mindre än 50% lyckas.
Installation av ämne som kraftigt retar pleuran: Vanligast används talk. Görs av specialist. Biverkningar: feber och smärta dygnet efter behandlingen, behandlas symtomatiskt.
Metodik - talk: 5g steril talk uppslammas i 200 ml koksalt och installeras via drän eller insuffleras i samband med torakoskopi. Talkpleurodes är den effektivaste metoden enligt internationella studier; en rapporterad allvarlig biverkan är ARDS-symtom, vilket dock är sällsynt.
Kirurgi: I sällsynta fall vid mkt gott AT. Tumörbildning skrapas bort. Används sällan i Sverige, men det finns enstaka fall där detta är den bästa metoden.
Pleuroperitoneal shunt: En kateter utgående från pleuran med spetsen i peritoneum är försedd med klaffar som möjliggör flöde i enbart en riktning. En gummiblåsa är (liksom hela katetern) placerad subkutant och patienterna pumpar med denna många gånger dagligen. Pleuravätskan resorberas i peritoneum. Svårigheter: patienten får ej vara för obes (då kan man inte hitta blåsan för att pumpa; ganska stor risk för stopp i slangen). Teoretisk nackdel: spridning av cancerceller till buken, sällan praktiskt problem. Kräver thoraxkirurgi. Kvarliggande kateter oftast bättre!
Kvarliggande kateter: Finns särskilda katetrar för syftet. Inlägges med spetsen i pleurahålan, en del av katetern (cirka 5 cm) tunnellerad subkutant för att minska infektionsrisken. Till katetern sätts en lämplig påse som kan bytas. Patienten kan själv öppna katetern vid behov. Sannolikt kommer denna metod att öka i popularitet när större erfarenhet finns. Infektionsrisken är naturligtvis den största faran, men enligt publicerade arbeten är den inte särskilt stor. Samarbetsvilliga patienter är förstås ett måste. Nackdel utgörs bl a av proteinförlust. Katetrarna kan användas i flera månader (1). Störst fördel: pat kan vara hemma med god livskvalitet!
|
Pleurautgjutningar vid andra sjukdomar
Kollagenoser
|
- Reumatoid artrit: vanligast hos patienter med hög titer av reumatoid faktor och med subkutana noduli. Exsudaten är sällan stora, i typiska fall är pH och glukos lågt, men proteinhalten hög.
- Andra bindvävssjukdomar, t ex SLE, kan också ge pleurala utgjutningar. Behandla grundsjukdomen.
|
Asbestpleurit
|
- Ofta föga symtom, men exsudatet kan vara blodigt.
- Diagnos:
- exponering
- uteslutande av andra sjukdomar, framförallt TBC och malignitet (kan kräva 2-3 års uppföljning innan man är säker på diagnosen!)
- Exsudatet kan stå kvar i månader och lämna pleuritrester och rundatelektaser.
- Behandling: ingen.
|
Chylotorax
|
- Chylotorax = lymfa i lungsäcken. Orsakas av att ductus thoracicus läcker ut lymfa direkt i pleuran. Vätskan innehåller fett (triglycerider, kolesterol och chylomikroner) och har ett karakteristiskt mjölkigt utseende.
- Etiologi:
- Lymfom som täpper till ductus.- Utredning:
- CT för påvisande av körtelförstoring
- lymfografi
- sedvanlig lymfomutredning
- Trauma (trafikolycka, kraftig kräkning-hostning, iatrogent = efter toraxkirurgi).
- Andra sjukdomar - sällsynta: lymfangiomatos, filariasis, amyloidos m fl.
- Kongenitala former förekommer.
- Behandling:
-Konservativ (sträng diet eller total parenteral nutrition); kirurgisk avknytning av ductus.
-Subkutan injicerat octreotide (Sandostatin): Peptid som regulerar frisättning av GH och Thyrotropin; har också effekt på GI trakten med inhibition av bl.a. muskelkontraktioner och absorption av särskilt fetter. Biverkningar: illamående, diarré, malabsorption, flatulens. Glukosvärde ska följas. Har visat sig mycket värdefullt i behandling av chylothorax oberoende av orsak.
|
ICD-10
Utgjutning i lungsäcken som ej klassificeras annorstädes J90.9
|
Referenser
1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58:29-38.
2. Light RW, Pleural Diseases. 4th Ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2001.
3. Bouros D, Ed. Pleural Disease. Markel Dekker, New York 2004.
4, Kalomenidis I. Octerotide and chylothorax. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 264-267.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:862
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
