| Femurfraktur, diafysär, hos vuxna |
 |
Uppdaterad: 2009-09-22 |
|
|
|
|
|
|
Överläkare Michael Möller, Ortopedkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhus Mölndal
Granskad av: Professor Urban Lindgren, Ortopedkliniken/Huddinge Universitetssjukhus
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [KLASSIFIKATION] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [AKUT OMHÄNDERTAGANDE] [UPPFÖLJNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
De diafysära femurfrakturerna utgör 5 % av alla femurfrakturer.
Behandlings- och symtommässigt kan man se likheter mellan diafysära och subtrokantära femurfrakturer.
|
Definition
|
En diafysär femurfraktur definieras som en fraktur av lårbenets diafysområde (mittersta partiet), d v s från trokanter minor till det suprakondylära området där diafysen breddas och övergår i metafys.
|
|
Skademekanism/orsak
|
- Hos äldre med osteoporotiskt skelett är fall inomhus den vanligaste orsaken till femurfraktur. Om patienten har osteosyntesmaterial efter en höftfraktur eller har en höftprotes ses i hög utsträckning frakturer just nedom dessa implantat.
- Hos yngre är femurfrakturen en fruktad och allvarlig skada efter kraftigt våld som vid fall från hög höjd eller i samband med trafikolyckor.
|
Anamnes och symtom
|
- Fall inomhus eller utomhus? Fallhöjd?
- Trafikolycka? Hastighet? Andra samtidiga skador som t ex ligamentskador i samma sidas knä?
- Orsak? Snubbling? Fall utlöst av någon medicinsk åkomma?
- Andra associerade sjukdomar?
Orsaken till fallet ska alltid beaktas:
- blodtrycksfall?
- hjärtarytmi?
- hjärtinfarkt?
- TIA-attack?
- stroke?
- Falltidpunkt? Blivit liggande?
- Smärtlokalisation?
- Oförmåga att stå eller gå?
- Grav felställning?
|
Undersökning och statusfynd
|
- Patienten ligger ofta med benet förkortat och eventuellt kraftigt vinklat.
- Palpation och rotationsprövning ger smärta.
- Kraftig svullnad av låret.
|
KLASSIFIKATION
|
Enligt AO. Diafysär femurfraktur Typ 32 A-C:
|
- Drabbar området nedom trokanter minor till metafysområdet vid knäleden.
- Frakturerna kan vara kraftigt splittrade och höggradigt instabila.
- Numera används oftast en indelning som har utvecklats av AO (Arbetsgruppen för osteosyntesfrågor) och av OTA (Orthopaedic Trauma Association).
- Klassifikationerna bygger på frakturens utseende och dess läge inom femurdiafysen (subtrokantärt, mittdiafysärt, distalt) samt graden av splittring.
- Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrad och instabilt frakturutseende.
- Vid kraftigt våld ses tvära och splittrade frakturer medan spiralformade frakturer ses efter lindrigt våld, t ex fall med vridning.
|
|
Typ 32A: | Enkel fraktur med
|
| A1: Spiralutseende
|
| A2: Snedgående frakturutseende
|
| A3: Tvärgående frakturutseende
|
|
|
| Typ 32B: | Fraktur med böjkil (”Butterflyfragment”)
|
| B1: Spiralformad böjkil
|
| B2: Snedgående böjkil
|
| B3: Splittrad böjkil
|
|
|
| Typ 32C: | Fraktur med splittring
|
| C1: Splittrad spiralfraktur
|
| C2: Segmentell fraktur
|
| C3: Komplext splittrad fraktur
|
|
|
|
|
Samtliga dessa frakturtyper kan ses subtrokantärt, mittdiafysärt och distalt samt ibland i kombination med höft- eller knänära frakturer.
|
|
Röntgenfynd
|
- Vid fallanamnes, plötslig ovilja att belasta benet eller symtom som ovan bör man vara frikostig med röntgenundersökning som ger korrekt diagnos.
- Vid högenergivåld och multipla skador kan en trauma-CT vara den första röntgenundersökning som görs. Vid förekomst av en femurfraktur ska slätröntgenbilder också tas om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte omedelbart måste föras till operationsavdelningen.
- Patienten bör smärtlindras inför röntgenundersökningen.
- Röntgenundersökning i två plan ger diagnosen och består av en frontal bild och en sidobild av lårbenet och knä- och höftled.
- Vid komminuta frakturer kan det vara svårt att klassificera frakturen i detalj. Behovet av andra röntgenundersökningar är dock litet. Var särskilt observant på frakturutlöpare proximalt och distalt från huvudfrakturen. Dessa frakturlinjer kan påverka behandlingsvalet.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Höftledsluxation (proteshöft eller inte)
- Höftfraktur
- Kontusion utan skelettskada
- Distal femurfraktur
|
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
|
På akutmottagningen ska patienten med misstänkt femurfraktur handläggas skyndsamt.
|
- Kort anamnes; telefonnummer till anhöriga/sjukvårdsinrättning, mediciner, pågående antikoagulantiabehandling, allergi, gångförmåga senaste veckorna före skadan.
- Ge smärtlindring: Morfin i.m. alt Ketogan s.c./i.m. efter vikt. Snåla inte av rädsla för andningsdepression men övervaka andningen noggrant! De flesta patienter tål dessa doser!
- Urinvägar: När kissade patienten? Överväg KAD.
- Tag sedvanliga intagningsprover: Hb, Na, K, Krea, TPK, PK, APTT, blodgruppering, bastest och B-glukos vid känd diabetes.
- Tag EKG.
- Sätt i.v. infart och ge vätska: 1.0 liter Ringer-acetat eller liknande i.v. Överväg blodtransfusion tidigt då 1-2 liters blödning kan bli följden av en diafysär femurfraktur vid högenergivåld.
- Ge syrgas, minst 2 liter/min på grimma. Om patienten har astma eller är lungsjuk konsultera medicinkollega.
- Röntgenundersökning. OBS! Patienten ska prioriteras högt.
- Efter röntgenundersökning läggs patienten över i säng.
- Patienten operationsanmäls och hålls fastande. Endast i undantagsfall kan diafysära femurfrakturer behandlas icke-kirurgiskt.
- Upprepa smärtlindring var 4:e timme eller vid behov.
|
Vid läkarundersökningen
|
- Tag anamnes med särskilt fokus på aktuella sjukdomar, boendeform, gångförmåga senaste månaden, gånghjälpmedel.
- Vid högenergivåld penetrera skademekanismen i detalj. Tänk på möjligheten av kombinationsskador.
- Inspektera båda benen, jämför längd och rotation.
- Palpera igenom hela benet.
- Komprimera över bäckenet.
- Kontrollera distal temperatur, pulsar och färg.
- Kontrollera ev. sår på benet.
- Gör hjärt-lungundersökning inkl. blodtrycksmätning. Vid högenergiskada följ ATLS-principerna! Tät övervakning med puls- och blodtryckskontroller!
|
Fortsatt omhändertagande och behandlingsval (efter röntgenundersökning)
|
Behandlingen av diafysär femurfraktur är i princip kirurgisk. Utrymmet för icke-kirurgisk behandling är mycket begränsat. Mycket grav medicinsk sjukdom eller mycket hög operationsrisk är inga absoluta kontraindikationer mot kirurgisk behandling.
Tidigare användes långvarig sträckbehandling men den svårt sjuke, äldre patienten har inga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge.
Patient och anhöriga informeras om röntgenfynd och fortsatt planering. Patienten sidomarkeras i operationsområdet med pil + hö/vä-markering + signatur.
Vid multipelt trauma avgör patientens allmäntillstånd och andra skador när operationen kan utföras. Ju tidigare en femurfraktur kan stabiliseras desto bättre.
Trådsträck genom proximala tibia läggs om patienten inte kommer att bli opererad samma dygn. Detta kan bli fallet vid komplicerande medicinska sjukdomar, vid pågående antikoagulantiabehandling eller vid multipelt trauma.
Alternativ 1:
|
- Diafysär femurfraktur typ 32A-C kan behandlas med märgspik.
- Operationen kan utföras på s k sträckbord eller i ryggläge på vanligt operationsbord.
- Vid felställning reponeras frakturen medelst sträck och fixeras med en märgspik som i regel låses proximalt och distalt och som insättes under samtidig genomlysningskontroll.
- Märgspiken insättes vanligen från trokanterområdet (fossa piriformis eller genom trokantern beroende på spiktyp) i antegrad riktning men kan också insättas genom knäleden i retrograd riktning.
|
Alternativ 2:
|
- Om samtidig fraktur av höften kan man behandla med:
antegrad insatt märgspik med låsningsmöjlighet även i collum/caput femoris eller med retrograd insatt märgspik + annan fixation av höftfrakturen.
|
Alternativ 3:
|
- Om samtidig fraktur av distala femur kan man behandla med:
antegrad eller retrograd märgspik + eventuellt separat skruvfixation av intraartikulär distal femurfraktur.
|
Hos patienter med grav osteoporos, knäkontraktur, ingen gångförmåga och liknande kan i sällsynta fall helbensgips eller ortos komma ifråga efter en tids sträckbehandling.
Plattfixation kan ibland användas istället för märgspik.
Preoperativa förberedelser på vårdavdelningen:
|
- Preoperativ tvätt
- Ge trombosprofylax enligt lokal tradition. Obs! Betänk att trombosprofylax inte kan ges nära inpå att ryggbedövning ska läggas.
- Sätt KAD.
- Ge antibiotikaprofylax t ex i form av Ekvacillin® (kloxacillin) 2g x 3 x I i.v. med start just före operationen.
|
Postoperativa ordinationer och rehabilitering:
|
- Beror på vilken stabilitet som uppnåtts
- Vid stabil osteosyntes med platta eller märgspik mobiliseras patienten direkt med full belastning.
- Vid icke stabil osteosyntes mobiliseras patienten med partiell belastning.
|
Röntgenkontroll direkt postoperativt.
|
UPPFÖLJNING
|
Återbesök med röntgenkontroll var sjätte vecka tills läkning eller glesare hos äldre patient med förväntad långsammare läkning.
Vid återbesöket kontrolleras
|
- Nöjd patient?
- Belastningssmärta?
- Ljumsksmärta?
- Analgetikakonsumtion?
- Gångförmåga? Gånghjälpmedel? Ändrat boende?
- Hudstatus? Rörlighet? Benlängdsskillnad? Rotationsfelställning?
- Röntgen: Förändrat läge av frakturen eller osteosyntesmaterialet? Läkt?
- Utebliven eller förlångsammad läkning? Felläkning? Reoperation?
|
Prognos och komplikationer
|
Prognosen är god vid märgspikning av diafysär femurfraktur även om komplikationer inklusive död kan ses vid multitrauma och hos patienter i hög ålder med nedsatt allmäntillstånd.
Läkningstiden är normalt 4-5 månader men kan uppgå till mer än sex månader. Utebliven eller förlångsammad läkning ses hos < 5% av patienterna.
Läkning med rotationsfelställning, felvinkling eller förkortning/förlängning ses relativt ofta, särskilt vid användande av märgspik vid splittrad fraktur.
|
LÄNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION
På frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.
Länk till diafysära femurfrakturer.
|
ICD-10
Fraktur på femurskaftet S72.3
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S72 Fraktur på lårben
|
Referenser
|
Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.
Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.
Robinson, Alho, Court-Brown: Femur- Musculoskeletal Trauma Series, Arnold, 2002
Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:850
|
|
 |
