---

BAKGRUND
 

Idiopatisk lungfibros innebär en varierande grad av fibros i lungans alveoler och interstitium. Sjukdomen är den vanligaste i gruppen interstitella pneumonier. IPF motsvaras morfologiskt av UIP ("usual interstitial pneumonia"). I Sverige har tidigare även benämningen "Idiopatisk fibroserande alveolit" använts. Etiologin är okänd.

Prevalensen i Sverige är okänd. Incidensen har i olika internationella studier angivits till 4,6-16 fall/100 000. Insjuknandet sker ofta i 40-70 års åldern och huvuddelen av de som insjuknar är över 60 år. Följande riskfaktorer har rapporterats: rökning, manligt kön, gastroesofageal reflux, kronisk virusinfektion (EB, herpes), exponering för metalldamm, lantbruksmiljö. Familjära former förekommer.


 

SYMTOM / KLINISKA FYND
 

• Vanligaste symtom är andfåddhet som funnits längre än 6 månader och icke-produktiv hosta. Andfåddheten kommer ofta smygande och initialt enbart vid ansträngning vilket gör att patienten inte sällan avvaktar med att söka sjukvård.
  
  Fysikalisk undersökning kan vara utan fynd men fina seninspiratoriska rassel vid lungauskultation är karakteristiskt. Trumpinnefingrar (clubbing) ses i 25-50% av fallen.

• Trötthet och viktnedgång förekommer men feber är ovanligt.

• I sena stadier ses tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension.
  
  
  

DIAGNOSTIK
 

Diagnos baseras på två kriterier: Uteslutande av andra orsaker till interstitiell lungsjukdom och UIP mönster på högupplösande datortomografi och/eller kirurgisk lungbiopsi.


 

UTREDNING / PROVTAGNING
 

Provtagning för differentialdiagnostik
 

De vanligaste differentialdiagnoserna är allergisk alveolit, andra interstitiella pneumonier, pneumokonioser, läkemedelsinducerad interstitiell lungsjukdom och inflammatorisk systemsjukdom med lungengangemang.

Diskussion om alternativa orsaker till tillståndet bör göras på multidisciplinära konferenser där åtminstone kliniker, radiologer och patologer deltar. Om HRCT visar UIP-mönster behöver ytterligare vävnadsutredning vanligtvis inte utföras. I icke-typiska fall bör kirurgisk lungbiopsi från multipla lunglober övervägas. Resultat från denna samt från andra undersökningar behöver då ånyo diskuteras.

Uteslutande av alternativa orsaker till lungfibros är således viktigt med noggrann exponerings- och läkemedelsanamnes liksom en riktad anamnes och status gällande förekomst av inflammatorisk systemsjukdom. Autoantikroppar (ANA, ANCA, RF-IgM samt antikroppar mot citrullinerad peptid (anti-CCP) bör ingå i utredningen liksom IgG-antikroppar mot mögelpanel.

 

Radiologi
 

Lungröntgen: Den konventionella röntgenbilden visar ofta förtjockade interlobulärsepta, framförallt perifert i lungan. Förändringarna är oftast symmetriska och mest uttalade basalt. I senare stadier ses ett bikakemönster (sk "honey-combing"), i kombination med skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmavalven) som tecken på avancerad fibros. Det skall poängteras att lungröntgen kan vara helt utan patologiska förändringar vid tidig interstitiell lungsjukdom.

Datortomografi med högupplösande teknik (HRCT), är den enskilt viktigaste undersökningen. UIP-mönstret karakteriseras av förändringar med perifer och basal utbredning. Dessa består av retikulära förändringar och bikakebildning. De retikulära förändringarna påminner om nätverk och består av linjära förtätningar. Bikakebildning består av cystiska hålrum (vanligtvis 3-10 mm) med välavgränsade väggar.

Vid UIP-mönster skall följande fynd ej finnas: förändringar i mellersta och apikala delen av lungan, peribronkovaskulär utberedning, omfattande beslöjning (sk "ground-glass"), rikligt med mikronoduli, diskreta cystor, hyperinflation och förtätning av helt segment eller lob. Fibrosen kan även ge sk traktionsbronkiektasier, men fyndet har ingen avgörande betydelse för diagnosen.

Om bikakebildning saknas klassificeras mönstret som "möjlig UIP". Vidare utredning med kirurgisk lungbiopsi skall då övervägas.

 

Patologisk/cytologisk diagnostik
 

Bronkoskopiska (transbronkiella) lungbiopsier är så små att de vanligen inte räcker för närmare klassificering av fibroserande tillstånd. Metoden kan vara av värde vid differentialdiagnostik, framför allt vid misstanke om granulomatösa sjukdomar (ex sarkoidos, allergisk alveolit).

Detsamma gäller differentialräkning av inflammatoriska celler i bronkoalveolärt lavage (BAL).

Om HRCT-bilden visar "möjlig UIP" (se ovan) eller om man vill bekräfta misstanke på annan interstitiell lungsjukdom skall kirurgisk lungbiopsi (öppen eller med videoassisterad torakoskopisk teknik, VATS) övervägas. Biopsin bör genomföras innan eventuell farmakologisk behandling sätts in. Lungbiopsi skall alltid diskuteras med intresserad patolog och lämpliga tagställen bör diskuteras med radiolog , helst vid multidisciplinära konferenser.

UIP-mönstret är heterogent med fibrosomvandlade områden omväxlande med normalt lungparenkym. Förändringarna är mest uttalade subpleuralt och paraseptalt och består av kollagen med sk fibroblastfoci. Bikakeliknande ("honey-combing") förändringar med cystor föreligger. Inflammationen är inte dominerande. Histopatologiska differentialdiagnoser är framförallt icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP), framförallt den fibrotiska formen, kronisk allergisk alveolit och pneumokonioser.

 

Fysiologi
 

Lungfunktionsnedsättning krävs inte för diagnosen idiopatisk lungfibros. I typiska fall visar den statiska spirometrin restriktiv lungfunktionsnedsättning med minskade lungvolymer (vitalkapacitet, total lungkapacitet, TLC). Sänkning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) är ett tidigt tecken liksom nedsatt syresaturation vid arbetsprov eller 6-minuters gångtest. Vid avancerad sjukdom ses blodgasrubbning även i vila. Vid misstanke om högerkammarbelastning kan ekokardiografisk undersökning vara av värde. Vid kombinerad fibros och emfysem kan TLC vara bevarad. I dessa fall föreligger ofta en kraftig reduktion av DLCO och pulmonell hypertension.

 

Sjukdomsförlopp
 

Naturalförloppet är progressivt med en medianöverlevnad på 2-5 år. Stabila former av sjukdomen finns emellertid och det är svårt att förutsäga förloppet vid sjukdomsdebuten. En mindre grupp (5-10 %) av patienter med idiopatisk lungfibros erfar försämringsepisoder med ökad dyspné, hypoxi och tillkomst av lunginfiltrat. Om dessa inte kan förklaras av annan orsak (exempelvis hjärtsvikt, pneumoni, lungemboli, pneumotorax) benämns de akuta exacerbationer.

 

Faktorer förknippade med ökad mortalitetsrisk är:
 

Vid sjukdomsdebut:
 

• Grad av dyspne
• DLCO < 40% av förväntat
• Desaturation < 88% vid 6 minuters gångtest
• Grad av bikakemönster på HRCT
• Förekomst av pulmonell hypertension
• Förekomst av samtidigt emfysem
  

Vid uppföljning:
 

• Ökning av dyspne
• Minskad FVC > 10% i absoluta tal
• Minskad DLCO >15% i absoluta tal
• Ökad fibros på HRCT
  
  
  

BEHANDLING
 

Resultat från ett flertal kliniska prövningar är publicerade under den senaste femårsperioden. Dessa studier, som mestadels haft ett negativt utfall, har enbart inkluderat patienter med IPF. Andra interstitiella pneumonier är alltså inte studerade.

Vid idiopatisk lungfibros har ingen farmakologisk behandling visat effekt på ölverlevnad. Alla patienter skall inte behandlas farmakologiskt och beslut om farmakoterapi måste tas i samråd med patienten. Patienter med progressiv sjukdom bör tidigt aktualiseras avseende lungtransplantation.

Vid symtomgivande och/eller progressiv sjukdom hos patient med FVC >50% av förväntat bör terapi övervägas. I dessa fall rekommenderas:
 

• Pirfenidon (Kapsel Esbriet 267 mg). Initialdos 1x3 i en vecka, därefter 2x3 i en vecka varefter underhållsdos 3x3 (dygnsdos 2403 mg). Biverkningar: gastrointestinala, förhöjning av leverenzymer, trötthet, yrsel och fotosensitivitet.
  
  Alternativ behandling är:

• N-Acetylcystein (T Acetylcystein, 200 mg, 3x3). Biverkningar: diarre, illamående, buksmärtor
  

Bedömning inför eventuell terapi får göras utifrån den enskilde patientens sjukdomstillstånd. Den sk trippelbehandlingen (kortikosteroider, N-Acetylcystein och Azatioprin) rekommenderas ej, eftersom den visat ogynnsam effekt på sjukdomsförloppet.

Behandling av eventuellt förekommande gastroesofageal reflux med protonpumpshämmare rekommenderas.

Behandlande läkare bör informera patienter om pågående kliniska prövningar för eventuell inklusion.

Vid exacerbation av ideopatisklungfibros rekommenderas kortikosteroider. Behandling av eventuell specifik orsak till försämring bör givetvis ges. Hos immobiliserade patienter bör antikoagulantia övervägas.

Klinisk och laboratoriemässig monitorering av biverkningar gällande den farmakologiska terapi som satts in bör göras.

 

Icke-farmakologisk behandling
 

Rehabiliteringsprogram för patienter med lungsjukdom rekommenderas till patienter med idiopatisk lungfibros.

Långtids syrgasbehandling skall ges till patienter med klinisk signifikant hypoxi i vila.

 

Monitorering av sjukdom
 

Följande förändringar indikerar sjukdomsprogress:

• ökad dyspné


• minskning av absolut FVC > 10%


• minskning av absolut DLCO > 15%


• ökad fibros på HRCT


• akut exacerbation

Objektiva mått på försämring bör eftersträvas.

Monitorering bör initialt ske var 3-6 månad, men tätare kontroller kan behövas i det enskilda fallet.

Man bör tänka på möjligheten av opportunistisk infektion och vid sådan misstanke bör bronkoskopi med utvidgad provtagning avseende bakterier, virus och svamp genomföras.

Eventuell samtidig förekomst av inflammatorisk systemsjukdom bör aktualiseras under sjukdomsförloppet och vid behov diskuteras med reumatolog.


 

ICD-10

Annan interstitiell lungsjukdom med fibros J84.1

 

Översiktsartiklar
 

An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.

Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.

---