| Bröstcancer, primärbehandling |
 |
Uppdaterad: 2009-03-09 |
|
|
|
|
|
|
Docent Thomas Hatschek, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologkliniken/Norrlands Universitetssjukhus
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [ALLMÄNT] [KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING] [ADJUVANT SYSTEMISK BEHANDLING] [UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE] |
|
ALLMÄNT
|
Förstahandsmetod är kirurgisk excision av tumören.
Vid lokalt avancerad cancer med palpabla lymfkörtlar i axillen eller fossa supraclavicularis ges preoperativ systemisk behandling.
Behandlingssekvens och tid
|
|
Primär kirurgi: | | |
|
| Kirurgi | → | Ev. cytostatikaterapi | → | Radioterapi | → | Ev. endokrin behandling
|
| | 15 veckor
(6 cykler) | | 3-5 veckor | | 5 år
|
| | | | | |
|
| Primär medicinsk behandling: | | |
|
| Cytostatika-behandling | → | Kirurgi | → | Radioterapi | → | Ev. endokrin behandling
|
| 15 veckor (6 cykler) | | | | 5 veckor | | 5 år
|
|
|
|
KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING
|
Målet med kirurgi är oftast att avlägsna lokaliserad bröstcancer med marginal. I vissa fall görs kirurgi för att skaffa material för kompletterande diagnostik.
Operationsmetoden väljs därefter.
|
- Diagnostisk kirurgi
Den suspekta förändringen avlägsnas med marginal. Vid icke palpabla förändringar utförs ingreppet efter preoperativ indikering. Detta ingrepp kan vara terapeutiskt t ex vid intraduktala papillom.
- Bröstbevarande kirurgi, partiell mastektomi
Tumören excideras med marginal. En förutsättning är att det är förenligt med god kosmetik, d v s ett litet tumörområde i relation till bröstet.
Indikationer:
1. Liten invasiv cancer (t ex < 30 mm).
2. Begränsad duktal cancer in situ (DCIS).
- Modifierad radikal mastektomi
Hela bröstet opereras bort, axillen utryms.
Indikation:
Stor tumör, t ex > 30 mm eller multifokal cancer, eller när bröstbevarande kirurgi inte bedöms ge kosmetiskt tillfredställande resultat.
- Mastektomi
Hela bröstet opereras bort men axillen sparas.
Indikation:
Multifokal cancer in situ.
- Sentinel node biopsi (SNB)
Den första lymfkörteln som dränerar brösttumörens område i bröstet kallas för portvaktskörteln (sentinel node). Den identifieras preoperativt med lymfscintigrafi genom injektion av blått färgämne och en radioaktivt isotop och avlägsnas. Om den bedöms vara fri från tumör, sparas övriga lymfkörtlar. Syftet är att genom detta begränsade diagnostiska ingrepp begränsa morbiditeten som mera omfattande axillkirurgi kan innebära. Om analysen visar förekomst av cancerceller kompletteras ingreppet med axillutrymning.
Baserad på randomiserade studiedata och från utvärdering av svenska data rekommenderas sentinel node biopsi numera som enda axillingrepp hos patienter med unifokal tumör där inga tumörceller påvisades i portvaktskörteln.
- Axillutrymning
Utförs vid multifokala tumörer, vid lokalt avancerad bröstcancer efter preoperativ systemisk behandling, eller som kompletterande ingrepp vid förekomst av bröstcancerceller i portvaktskörteln. Målet är att totalt ha minst 10 lymfkörtlar som underlag för patologisk staging.
Undantag görs då det föreligger medicinska skäl att avstå från axillingrepp.
Biverkningar till axillutrymning:
- Armsvullnad
Engagerar framförallt armen, mera sällsynt som ödem i det opererade bröstet. Frekvensen varierar mellan 15-30% av alla axillopererade. Ökad risk efter kombination av axillkirurgi och strålbehandling där man räknar med komplikationer i 50-70% av fallen.
Armsvullnaden orsakas till en början av ödem som med tiden ersätts av inlagrad fettvävnad. Besvären är i regel långvariga och kräver ofta speciella hjälpmedel; kompressionsstrumpa, lymfterapi. Kompressionsstrumpa måste användas konsekvent under hela livet. I fall med besvärande långvarig armsvullnad kan i vissa fall plastikkirurgiskt ingrepp övervägas. Samarbete med sjukgymnast och lymfterapi skall sättas in tidigt vid armsymtom!
- Rörelseinskränkning i axeln
Relativt vanligt postoperativt. Inskränkt förmåga till abduktion i axelleden. Mobilisering med sjukgymnast.
- Sensibilitetsnedsättning
Vanligt symtom med parestesier framförallt på insidan av överarm och thorakalt nedanför axillen. Ofta förbättring med tiden. Åtgärdas ej.
|
Bröstrekonstruktion
|
Patienternas intresse för bröstrekonstruktion efter mastektomi ökar. Den kan antingen utföras i samma seans som mastektomi (primär rekonstruktion) eller vid en senare tidpunkt (sekundär rekonstruktion, 1-2 år efter mastektomi).
Metoder:
|
- Implantation av silikongel- eller koksaltprotes subpektoralt.
- Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM-)lambå
- Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP-)lambå
|
Direktrekonstruktion kan erbjudas vid avgränsad tumör med säker marginal från thoraxväggen. Data från vetenskapliga studier avseende recidivrisken är svaga.
Sekundär rekonstruktion är ett lämpligare alternativ för patienter med ökad risk för lokalrecidiv p g a multifokal cancer, stor primärtumör eller osäker radikalitet.
Strålterapi är ingen kontraindikation för rekonstruktiv kirurgi men kan påverka det kosmetiska resultatet.
|
BEHANDLING AV DUKTAL CANCER IN SITU (DCIS)
|
Mastektomi rekommenderas vid förekomst av flera härdar av DCIS med risk för osäker radikalitet eller stor tumör med ogynsamma förutsättningar för kosmetiska resultatet vid bröstbevarande kirurgi. Primär rekonstruktion kan diskuteras. Vid säkerställd radikalitet ingen postoperativ strålbehandling.
Partiell mastektomi följd av postoperativ strålbehandling mot bröstet. Används i alla fall av begränsad förekomst av DCIS. Strålbehandlingen halverar risken för lokalrecidiv och ges i samma dosering som efter operation av invasiv cancer, se nedan.
|
PREOPERATIV SYSTEMISK BEHANDLING
(S K NEOADJUVANT BEHANDLING)
|
Preoperativ systemisk behandling har blivit allt vanligare. Syftet är att förbättra förutsättningarna för kirurgisk radikalitet samt att på ett tidigt stadium förhindra/bromsa metastasering (hos patienter som bedöms ha hög risk för generalisering vid tidpunkten för diagnos).
Hittills har man ej påvisat att neoadjuvant behandling förlänger överlevnaden jämfört med postoperativ adjuvant behandling med undantag för gruppen av patienter där tumören är helt borta vid den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet (patologisk komplett remission – pCR). Enligt kliniska studier förekommer pCR i c:a 25% av fallen vid användning av kemoterapi innehållande antracyklin och taxan. Däremot är behandlingsresultaten bättre för patienter med HER2-amplifierade tumörer vid neoadjuvant behandling med Herceptin, se nedan. En fördel av preoperativ jämfört med adjuvant behandling är att responsen under pågående terapi möjliggör en tidig justering av denna. För att undersöka om denna strategi kan leda till eventuella överlevnadsvinster krävs fortsatta kliniska prövningar som kombinerar kliniska frågeställningar med tumörbiologiska inom ramen för translationella studier.
|
Indikation
|
- Bröstcancer som vid klinisk och mammografisk bedömning ej säkert är radikalt operabel:
- stor tumör, adherent mot bröstkorgsväggen (T4a), ulceration (T4b), inflammatorisk cancer (T4d)
- multifokalitet eller andra kliniska faktorer som motiverar preoperativ systemisk behandling
- Palpabla cytologiskt metastasverifierade lymfkörtlar i axill eller fossa supraclavicularis
|
Behandling
Cytostatikakombinationsbehandling i 15 veckor (sex cytostatikakurer). Syftet med behandlingen är kurativt och de för närvarande mest aktiva grupper av cytostatika, antracykliner (epirubicin, doxorubicin) och taxaner (docetaxel, paklitaxel) bör företrädesvis användas. Utvärdering av respons görs kliniskt och med hjälp av mammografi och ultraljudsundersökning under behandlingen.
Patienter med hormonreceptorpositiv tumör som av olika skäl ej uppfyller förutsättningarna för kemoterapi (biologisk ålder, psykisk eller annan komplicerande sjukdom, annan orsak): 12 veckors behandling med aromatashämmare (letrozol och anastrozol är utvärderade, postmenopausala kvinnor) eller tamoxifen.
Patienter med tumörer med överuttryck av HER2 är vanligare i patientpopulationen med lokal avancerad bröstcancer, c:a 30%. Resultat från studier är än så länge begränsade men data från två randomiserade studier tyder på en signifikant högre andel fall med patologisk komplett respons (pCR) vid behandling med trastuzumab (Herceptin) och kemoterapi jämfört med enbart kemoterapi (Buzdar et al, Clin Cancer Res 2007;13;228, Gianni et al, 31st San Antonio Breast Cancer Symposium, 2009, abstr. 31). Därför bör dessa patienter erhålla preoperativ behandling med Herceptin i kombination med kemoterapi.
En studie där neoadjuvant behandling med letrozol jämfördes med tamoxifen visade signifikant bättre effekt av letrozol vid HER2/neu-positiva tumörer jämfört med tamoxifen. En liknande trend för preoperativ behandling med anastrozol förstärker fyndet. Av denna anledning rekommenderas aromatashämmare för behandling av postmenopausala patienter med hormonreceptorpositiv HER2-amplifierad tumör.
|
ADJUVANT SYSTEMISK BEHANDLING
|
Översikt
Standardriktlinjer för behandling av bröstcancer utformas i vårdprogram utarbetade av sjukvårdsregionernas vårdprogramgrupper och kan erhållas via de regionala Onkologiska Centra. Nationella rekommendationer utarbetad av Svenska Bröstcancergruppen (SweBCG) finns och uppdateras regelbundet (www.swebcg.roc.se). Det vetenskapliga underlaget erhålles och uppdateras vart femte år via en internationell samarbetsgrupp, Early Breast Cancer Trialists Cooperative Group (EBCTCG).
Den senaste metaanalysen utfördes år 2000 och publicerades 2005 (1). Den baserades på uppföljningsdata för 190 000 kvinnor inom 290 randomiserade studier med uppgifter om recidiv (33%) och död i bröstcancer (36%). Resultatet från denna undersökning talar för signifikant minskning av recidivrisken och dödlighet till följd av bröstcancer efter adjuvant medicinsk behandling. De positiva effekterna kvarstår under hela uppföljningsperioden, hittills längre än 15 år. Senaste uppdatering september 2006, är ej publicerad vid dagens datum.
Kombinationsbehandling med cytostatika reducerar risken hos patienter upp till 69 års ålder, mest uttalat hos patienter 50 år eller yngre (relativ riskreduktion för recidiv 36%, för död c:a 30%).
Antracyklinbaserade kombinationer [antracykliner: doxorubicin och epirubicin] överträffar effekten av regimer utan dessa droger (mestadels kombinationen CMF) med en relativ minskning av risken för recidiv med 11%, för död med 16%. Användning av taxaner [docetaxel (Taxotere) och paklitaxel (Taxol, Paxene)] antingen i kombination med antracykliner eller sekventiellt efter antracyklinkombination leder till en ytterligare signifikant förbättring av recidivfri och total överlevnad.
Tamoxifen (Nolvadex), given under en 5-årsperiod har en kraftigt riskreducerande effekt i alla åldersgrupper (43-50 %), tydligare hos äldre patienter. En förutsättning är att tumören är hormonreceptorpositiv (ER+ och/eller PgR+).
Tillägg av 5 års behandling med tamoxifen efter cytostatikaterapi bidrar till ytterligare signifikant riskreduktion för recidiv med 35% utöver effekten av kemoterapi. Resultat från användning av aromatashämmare adjuvant, vg se nedan, avsnitt "Endokrin terapi".
Kastration [radiologisk, kirurgisk, medikamentell med goserelin (Zoladex)] leder till signifikant riskreduktion hos premenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv cancer (minskad dödlighet med 31%). Däremot saknas tilläggsvärde av denna behandling hos patienter som även erhållit cytostatikaterapi.
|
Rekommendationer adjuvant systemisk behandling
|
Cytostatikakombinationsbehandling
|
Indikationer generellt: Lymfkörtelmetastaser, receptornegativ (ER-/PgR-) tumör, låg differentieringsgrad/hög proliferation. Mera specifika indikationer är definierade inom vårdprogram som kan erhålles via Onkologiska Centra.
Standarddoserna beräknas i mg/m2 kroppsyta.
|
- Standardbehandling
- Kombinationen FE75C (fluorouracil – epirubicin – cyklofosfamid)
Behandlingen ges var tredje vecka intravenöst, i regel sex gånger. Antalet kurer och dosering enligt rekommendationer från de regionala vårdprogramgrupperna.
Vanligaste biverkningar:- Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Störst risk vecka 2 efter behandlingen.
- Illamående, kräkningar.
- Mucosit.
- Kardiotoxicitet efter en kumulativ dos av epirubicin >900mg/m2. Denna dos uppnås ej vid adjuvant behandling: Ekokardiografiskt mätbar sänkning av LVEF kan vara en tidig signal innan patienten utvecklar symtom av hjärtinsufficiens.
Användningen av taxaner vid adjuvant behandling ökar:
- Behandling med FE100C x 3 → Taxotere x 3
Behandlingen ges sekventiellt, tre cykler FE100C följs av tre cykler docetaxel (Taxotere), var tredje vecka intravenöst. Erfarenheter från denna behandling visar acceptabel toxicitet med signifikant överlevnadsvinst i en fransk studie. Tillägg av G-CSF (Neupogen, Granocyte, Neulasta) vid neutropeni med infektionsrisk.
Vanligaste biverkningar:- Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
- Illamående, kräkningar.
- Trötthet, nagelförändringar.
- Mucosit.
Kliniskt försök: SBG 2004-1/PANTHER: Behandling med FE100C x 3 → Taxotere x 3 var tredje vecka jämförs med dostät doseskalerad EC x 4 → Taxotere x 4, dvs. behandling varannan vecka med benmärgsstöd (pegfilgrastim (Neulasta)). Behandlingslängden för bägge behandlingsalternativen är 15 veckor. Indicerad för patienter med lymfkörtelmetastaserande bröstcancer.
- Kombinationen TAC (docetaxel – doxorubicin – cyklofosfamid)
Denna kombinationsbehandling har i en randomiserad jämförelse med standardterapi, FAC, visat en signifikant ökning av överlevnaden (medianuppföljning 55 månader, riskreduktion 30%).
Behandlingen medför relativ hög grad av benmärgstoxicitet och därmed risk för neutropen feber. Den ges vid vissa onkologiska kliniker till patienter med hög återfallsrisk, t ex fler än tre lymfkörtelmetastaser. Behandlingen ges var tredje vecka intravenöst, sex gånger. Tillägg av G-CSF (filgrastim (Neupogen), lenograstim (Granocyte), pegfilgrastim (Neulasta)) rekommenderas pga hög risk för neutropen feber.
Vanligaste biverkningar:
- Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
- Illamående, kräkningar.
- Trötthet, nagelförändringar.
- Mucosit.
- Kombinationen CMF (cyklofosfamid – metotrexat – fluorouracil)
Denna behandling ges till patienter där behandling med antracykliner (doxorubicin, epirubicin) och taxaner är riskfylld, t ex pga ålder eller hjärtsjukdom.
Metotrexat och fluorouracil dag 1 och 8, cyklofosfamid p.o. dagar 1-14, upprepas var fjärde vecka, sex gånger.
Vanligaste biverkningar:- Benmärgsdepression, ökad infektionsrisk, neutropen sepsis. Största risken vecka 2 efter behandlingen.
- Illamående, kräkningar.
- Mucosit, svampinfektioner.
|
Endokrin terapi
|
Indikation: Patienter med östrogen- (ER) eller progesteronreceptor (PgR) positiva tumörer (ER+ och/eller PgR+). Cirka 70% av alla tumörer.
|
- Standardbehandling
- Postmenopausala patienter:
Antiöstrogen
Behandling med antiöstrogenet tamoxifen (Nolvadex, Tamoxifen) 20 mg dagligen p.o i fem år.
Aromatashämmare
Resultat från studier jämförande tamoxifen med aromatashämmarna anastrozol (Arimidex) och letrozol (Femar) i fem år har publicerats.
Effekten avseende reduktion av recidivrisken och uppkomsten av kontralateral bröstcancer är signifikant överlägsen effekten av tamoxifen för dessa aromatashämmare. Däremot är en överlevnadsvinst i dagsläget enbart synlig vid samanalys av flera studier. Kombination av tamoxifen med anastrozol har ej visat additiva effekter. Däremot har man undersökt sekventiell behandling av tamoxifen och aromatashämmare. Både exemestan (Aromasin) och anastrozol som 2-3 års behandling efter 2-3 år med tamoxifen har visat signifikant förbättrad recidivfri överlevnad.
Tilläggsbehandling med letrozol efter fem år med tamoxifen har också visat på ytterligare riskreduktion jämfört med ingen fortsatt behandling. Liknande data har även presenterats för tre års behandling med anastrozol. Frågeställningen avseende sekvensen av tamoxifen och aromatashämmare, dvs tamoxifen → letrozol eller letrozol → tamoxifen, undersöks i en studie, där data ej är tillgängliga än så länge.
Vid val av endokrin adjuvant behandling vägs gynnsamma effektdata för aromatashämmare mot eventuella bieffekter. I jämförelse med tamoxifen har ökad risk för skelettkomplikationer observerats för alla tre aromatashämmare. Det finns även begränsade observationer på ökad frekvens hjärt-kärl-komplikationer som kräver ytterligare utredning.
Svenska Bröstcancergruppen rekommenderar idag att man överväger användning av aromatashämmare rutinmässigt vid receptorpositiva tumörer med hög risk för recidiv (t ex lymfkörtelmetastaser och/eller HER2/neu-överuttryck). Patienter med amenorré i samband med kemoterapi ska börja behandling med tamoxifen. Vid bestående amenorré efter 2-3 år eventuellt byte till aromatashämmare.
Vid familjär eller egen anamnes av tromboembolisk sjukdom eller andra sjukdomar som ökar risken för trombembolism bör aromatashämmare användas rutinmässigt.
Aromatashämmare: anastrozol (Arimidex), letrozol (Femar), exemestan (Aromasin).
- Premenopausala patienter:
Antiöstrogen
Behandling med antiöstrogenet tamoxifen (Nolvadex, Tamoxifen) 20 mg dagligen p.o i fem år.
Till yngre patienter och vid högre risk för recidiv: GnRH-analog goserelin (Zoladex) i tre år i kombination med tamoxifen i fem år.
- Biverkningar
Klimakteriesymtom med svettningar, blodvallningar, trötthet, viktuppgång. Tamoxifen ökar risken för ventrombos, samt endometriecancer (0.7%).
Biverkningarna av aromatashämmare, särskilt ventrombos och risken för livmodercancer, är mindre, däremot föreligger en ökad risk för frakturer och skelett/muskelsymtom.
|
Adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin)
|
En behandlingsprincip där en antikropp riktad mot receptorn HER2/neu används. Behandlingen förutsätter överuttryck av denna receptor, vilket förekommer i cirka 15-20% av samtliga bröstcancerfall.
Behandlingen ges i doseringen 6 mg/kg kroppsvikt var tredje vecka i.v., startdos 8 mg/kg. Treveckors-administrationen är möjlig pga den långa halveringstiden av Herceptin. Eftersom den saknar benmärgs- och andra cytostatikarelaterade biverkningar kan den kombineras med cytostatika. Kombination med antracykliner är dock kontraindicerad p g a hög risk för kardiotoxicitet.
Data från flera randomiserade studier som utvärderar effekten av adjuvant behandling med trastuzumab (Herceptin) hos gruppen av patienter med HER2-positiva tumörer har presenterats. Resultaten tyder på en signifikant förbättring av prognosen, dvs i grova drag en halvering av den relativa risken för återfall och en minskning av dödligheten med drygt en tredjedel. Resultaten är överensstämmande mellan studierna och är tillförlitliga. Svenska Bröstcancergruppen har som standardrekommendation ett års adjuvant behandling med trastuzumab till alla patienter med amplifierad HER2 (FISH-verifierad) i anslutning till adjuvant cytostatikabehandling.
Frågan om den lämpligaste behandlingsperioden är fortfarande öppen. Dels inväntas resultat från tvåårig behandling med Herceptin, dels pågår en randomiserad studie där ett års jämförs med nio veckors behandling.
|
Postoperativ strålbehandling
|
Postoperativ strålterapi sänker risken för lokoregionala recidiv med cirka två tredjedelar och påverkar, enligt två nyligen publicerade studier, även dödligheten i bröstcancer.
Modern dosplanering undviker hjärtat i behandlingsfältet eftersom fulldos strålbehandling ökar risken för kardiell morbiditet.
Följande allmänna riktlinjer gäller:
|
- Mot kvarvarande bröstparenkym efter bröstbevarande kirurgi ges 50 Gray (Gy), i regel 2 Gy dagligen x 25, motsvarande 5 veckors behandling.
Vid låg risk för lokala biverkningar kan alternativt 2.66 Gy dagligen x 16 ges, slutdos 42.56 Gy.
Patienter ≤40 år erhåller tillägg av en boost på ytterligare 16 Gy (2 Gy x 8) mot själva operationsområdet till en totaldos av 66 Gy.
Denna rekommendation är baserad på resultatet av en EORTC-studie som visade på sämre prognos av yngre patienter efter konventionell dosering.
- Mot bröstkorgsväggen efter mastektomi:
Vid osäker radikalitet, tumör >50mm, multifokalitet mot bröstkorgsväggen 50 Gy i dagliga doser à 2 Gy, motsvarande 25 behandlingar.
- Mot regionala lymfkörtlar i axill, fossa supra- och infraclavicularis:
- vid förekomst av fler än tre axillära metastaser bland minst åtta undersökta lymfkörtlar
- vid förekomst av två eller fler metastaser bland färre än åtta undersökta lymfkörtlar.
- vid förekomst av en till tre metastaser i kombination med andra högriskfaktorer bör behandling övervägas hos kvinnor under 35 år.
- efter preoperativ behandling oavsett axillstatus.
Vanligtvis ges 50 Gy à 2 Gy dagligen.
Nationella rekommendationer för indikation av strålbehandling finns på Svenska Bröstcancergruppens hemsida. Mer detaljerade regler för strålbehandling kan finnas i regionala vårdprogram.
|
Biverkningar:
|
- Hudreaktion
Akut: Varierande grad av hudrodnad, ytliga epiteldefekter, klåda. Behandling vid behov med hudsalva, vid klåda och utslag utan epiteldefekter med steroidsalva i samråd med strålterapeut.
Kroniskt: Teleangiektasier, subkutan fibros.
- Lungreaktion
Strålpneumonit med symtom som andfåddhet och hosta under senare delen av eller efter avslutad behandling.
Röntgenkontroll.
Behandling med steroider enligt speciellt schema, remitteras till onkolog.
- Arm- och eventuellt bröstödem
V g se tidigare avsnitt "KIRURGISK PRIMÄRBEHANDLING". För fall av långvarig bröstödem finns speciella bh:ar som komprimerar bröstvävnaden. Samarbete med sjukgymnast.
|
UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
|
Att tidig upptäckt av fjärrmetastaser genom regelbundna kliniska kontroller påverkar sjukdomsförloppet är ej bevisat. Däremot kan ett begränsat lokalrecidiv efter bröstbevarande kirurgi, upptäckt i samband med klinisk kontroll, anses som kurabelt.
Lokala komplikationer efter primärbehandlingen som kräver sjukgymnastik är inte ovanliga, men även det psykologiska stödet och den tryggheten som behövs de första åren efter diagnosen motiverar klinisk uppföljning.
Tidig upptäckt är förutsättningen för snabb och målinriktad utredning vid recidivmisstanke.
Syftet med uppföljande kontroller är upptäckt av
|
- bröstcancer hos kvinnor med hög hereditär risk.
- komplikationer efter primärbehandling. Vanligast är lokala problem med sensibilitetsstörningar kring axillregionen, inskränkning av rörligheten i axelleden, armsvullnad, risk för återkommande hudinfektioner (erysipelas), värk och ödem i bröstet. Biverkningar av pågående adjuvant endokrin behandling.
- lokalrecidiv efter duktal cancer in situ eller invasiv cancer.
- symtom orsakade av fjärrmetastaser.
|
Rekommendationer avseende tätheten av kliniska kontroller beror på prognosen.
Uppföljningsrekommendationer för hereditär och preinvasiv cancer
|
- Familjär förekomst av bröst- och ovarialcancer:
Palpation och mammografi en gång per år. Eventuellt parallella kontroller hos gynekolog.
- Lobulär cancer in situ:
Enbart mammografisk kontroll en gång per år.
- Duktal cancer in situ:
Palpation och mammografi en gång per år.
|
Mammografi är lämplig efter bröstbevarande kirurgi och för kontroller av det kontralaterala bröstet. Efter rekonstruktiv kirurgi är MR av bröstet en säkrare metod för undersökning av thorakalväggen bakom protesen och kring proteskapseln.
Uppföljningsrekommendationer för invasiv bröstcancer
Regler för uppföljning av dessa patienter skiljer sig i de olika sjukvårdsregionerna. I regel rekommenderas kliniska kontroller som omfattar framförallt palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer. Mammografi årligen.
|
|
År 1-2 | 1-2 gånger årligen
|
| År 3-5 | 1 gång årligen
|
| År 5-10 | Uppföljning enligt lokala riktlinjer
|
|
|
|
I vissa fall bestäms kontrollintervallen individuellt beroende på förväntad risk för recidiv, övriga medicinska eller personliga skäl.
|
Referenser / konsensusdokument
|
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials Lancet 2005;365:1687
- Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355(9217)1757.
- Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (version januari 2008). Svenska Bröstcancergruppen. www.swebcg.roc.se
|
|
Övriga referenser kan erhållas från författaren
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:829
|
|
 |
