| Bröstcancer, utredning |
 |
Uppdaterad: 2009-03-09 |
|
|
|
|
|
|
Docent Thomas Hatschek, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [KLASSIFIKATION] [SYMTOM, KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING / PROVTAGNING] |
|
BAKGRUND
|
Bröstcancer är den vanligaste tumörformen bland kvinnor i Sverige. Var tionde kvinna utvecklar bröstcancer under sin livstid.
I det nationella cancerregistret registrerades år 2007, 7088 personer med bröstcancer, varav 7049 kvinnor och 39 män (0,2%). Siffran för kvinnor motsvarar 29,2 % av samtliga cancerfall hos kvinnor. Dessutom anmäldes 885 fall av cancer in situ samma år. Den åldersstandardiserade incidensökningen för de sista 20 åren är 1,2% per år.
Mammografihälsoundersökning och ökad medvetenhet har lett till en tidigare upptäckt av bröstcancer. Diagnos i ett tidigare stadium och utvecklingen av den primära behandlingen har bidragit till en förlängning av såväl den recidivfria som den totala överlevnaden.
Medianåldern för bröstcancerdiagnosen är cirka 65 år.
|
Orsaker
|
- Ärftliga faktorer
Orsakar bröstcancer i 5-10% av fallen.
Två gener har identifierats som är kopplade till ökad familjär risk, BRCA1 och BRCA2. I ytterligare 15% finner man ökad familjär förekomst av bröstcancer utan påvisbart genetiskt samband.
Misstänk riskökning när tre eller flera släktingar (av första- eller andra graden) i samma släktgren, i minst två generationer, har fått bröst- eller ovarialcancer, varav minst en före 50 års ålder. Med lägre diagnosålder ökar sannolikheten.
Sannolikheten för en BRCA1 mutation ökar hos en ung kvinna med bröstcancer med ovarialcancer i släkten. Vid manlig bröstcancer bör man ha en BRCA2 mutation i åtanke.
Ärftligheten gäller både moderns och faderns släkt.
- Hormonella faktorer
Starka samband: tidig menarche, barnlöshet, högre ålder för första graviditet och sen menopaus.
Hormonell substitutionsbehandling, särskilt kombinationsbehandling av östrogen och gestagen, medför enligt två nyligen publicerade studier signifikant riskökning för bröstcancer.
- Livsstil
Övervikt, liksom vissa andra livsstilsmönster inverkar på bröstcancerförekomsten. Migrationsstudier har visat att incidensen av bröstcancer i en population med låg förekomst i andra och följande generationer anpassas till incidensmönstret i det nya hemlandet.
- Joniserande strålning
Diagnostiskt eller terapeutiskt strålning mot bröstkörtlarna i yngre ålder, särskilt i samband med graviditet och amning.
|
KLASSIFIKATION
|
Histologi
Preinvasiv cancer
|
- Lobulär cancer in situ (LCIS)
Markör för ökad risk att utveckla invasiv bröstcancer i framtiden, även i det kontralaterala bröstet. Risken beräknas till cirka 20% inom 20 år.
- Duktal cancer in situ (DCIS)
Ökning av incidensen med etablering av mammografi. Risk för övergång i invasiv cancer. Diagnostiseras ofta tillsammans med invasiv cancer.
- Paget's disease of the nipple
Carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis. Ofta finns i underliggande bröstparenkym DCIS eller invasiv cancer.
|
Invasiv cancer
|
- Duktal cancer
Cirka 75-80%
- Lobulär cancer
Cirka 10-15%
- Övriga
Tubulär, medullär, mucinös, papillär cancer, samt flera sällsynta typer.
- Phyllodes tumör
Cystosarcoma phyllodes, cirka 1% av alla brösttumörer. Sammansatt tumör med stromal och epitelial komponent där den stromala dominerar.
|
Manlig bröstcancer
|
- Oftast duktal cancer. Lobulär cancer utgör undantag.
- Förekomst av hormonreceptorer vanligare (80% av fallen)
- Kombination med Klinefelters syndrom hos 4% av män med bröstcancer
|
Stadium
|
Stadium är den starkaste prognostiska faktorn, en kombination av tumörstorlek (T) och spridning till regionala lymfkörtlar (N) och andra lokaler (M).
För den kliniska bedömningen används TNM-systemet enligt WHO, för histopatologisk stadieindelning är motsvarigheten pTNM.
Tumörstorlek (T)
Tis: Cancer in situ
T1: ≤ 20mm
T2: 21-50mm
T3: >50mm
T4a: överväxt till thoraxvägg
T4b: överväxt till hud, inklusive hudödem
T4c: överväxt till både thoraxvägg och hud
T4d: inflammatorisk cancer
Lymfkörtelstatus (N)
N0: inga metastaser
N1: rörliga axillmetastaser
N2a: fixerade axillmetastaser
N2b: metastaser till ipsilaterala mammaria interna lymfkörtlar
N3a: metastaser i fossa infraclavicularis
N3b: metastaser i axill och mammaria interna
N3c: metastaser i fossa supraclavicularis
Fjärrmetastasering (M)
M0: inga fjärrmetastaser
M1: fjärrmetastaser
|
- Stadium 0
Tis N0 M0 (duktal cancer in situ)
- Stadium I
T1 N0 M0
- Stadium II
T2-3 N0 M0
T1-2 N1 M0
- Stadium III
T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
T4 N0-2 M0
T1-4 N3 M0
- Stadium IV
T1-4 N0-3 M1
|
Malignitetsgrad enligt Bloom, Richardson och Elston
|
Tre variabler bedöms i en skala mellan 1 och 3 poäng
|
|
Utformning av tubuli | 1 (utpräglad) | → 2 (måttligt) | → 3 (saknas)
|
| Mitosförekomst | 1 (få mitoser) | → 2 (måttligt) | → 3 (rikligt)
|
| Kärnpolymorfism | 1 (uniform) | → 2 (måttligt) | → 3 (utpräglad)
|
|
|
|
Malignitetsgraden beräknas genom en summering av dessa observationer:
|
|
3-5 poäng | Högt differentierad (grad I)
|
| 6-7 poäng | Medelhögt differentierad (grad II)
|
| 8-9 poäng | Lågt differentierad (grad III)
|
|
|
|
Proliferation
|
Semikvantitativ estimat av samtliga cyklande celler (G1, S, G2-M) med immunhistokemisk färgning (Ki67, MIB-1). Mätning av procentuell andel celler i S-fas (DNA-analys) är ej längre standardmetod.
Tillgängliga vetenskapliga data talar för att tumörer med hög proliferation har bättre förutsättningar att svara på cytostatikaterapi.
|
Behandlingsprediktiva faktorer
|
- Hormonreceptorer
Östrogenreceptor (ER), progesteronreceptor (PgR).
Förekommer i cirka 70% av brösttumörer, vanligare hos äldre patienter med högt differentierad cancer. Prediktiv faktor för endokrin terapi (se behandlingsöversikt: Bröstcancer, behandling).
|
Länk till behandlingsöversikt: Bröstcancer, primärbehandling
|
- HER2/neu, c-erbB2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)
Genom genamplifikation överuttrycks denna tillväxtfaktorreceptor vars ökade förekomst är korrelerad till hög cellproliferation. Förekomst av HER2/neu påvisas immuncytokemiskt. Det är viktigt att analysen utförs enligt standardiserad metodik av tränade patologer som är anslutna till en kvalitetsstandardiseringsgrupp. En mer exakt kvantifiering erhålls genom att bestämma förekomsten av genamplifiering av HER2/neu (s k FISH test). FISH test utförs i fall med immunhistokemisk färgning av HER2/neu grad 2+ och även grad 3+. FISH-verifierad genamplifiering, som korrelerar med ökad och snabb recidivförekomst, förekommer i cirka 15-20% av en genomsnittspopulation av patienter med brösttumörer, högre i patienter med lokalt avancerad bröstcancer, ca 30%. Prediktivt för behandling med trastuzumab (Herceptin).
|
SYMTOM, KLINISKA FYND
|
Idag upptäcks många tumörer genom mammografi innan de ger symtom. Majoriteten av tumörerna befinner sig i tidigt stadium (stadium I) när de upptäcks.
Vanligaste symtom/fynd
|
- Palpabel relativt fast resistens, adherent mot omgivande bröstvävnad, ofta svåravgränsad.
- Hudindragning vid ytligt belägna tumörer.
- Mamillretraktion vid centralt belägna tumörer.
|
Mindre vanliga symtom
|
- Eksematös inflammatorisk reaktion och klåda utgående från bröstvårtan vid Paget's disease of the nipple.
- Bröstasymmetri
- Diffust ödem: Apelsinhud (peau d'orange)
- En eller flera fasta resistenser i axillen, i avancerade fall i ipsilaterala fossa infra- eller supraclavicularis.
- Vid inflammatorisk cancer rodnad, ödem och värmeökning. Generell konsistensökning utan avgränsbar tumör. Kan vara svårt att diagnostisera under graviditet eller amningsperioden.
- Armsvullnad
- I vissa fall (t ex papillär cancer) blodtillblandad sekretion från bröstvårtan.
|
Flertalet av dessa mindre vanliga symtom indikerar en lokalt avancerad bröstcancer.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Det kan vara mycket svårt att skilja benigna från maligna förändringar. Skillnaden mellan följande benigna differentialdiagnoser och cancer kan i regel ej avgöras enbart genom klinisk undersökning.
Vid nytillkomna förändringar av bröstet ska därför alltid cancer uteslutas.
Patienten bör remitteras till bröstcancerspecialist, antingen onkolog eller bröstkirurg. Graviditet eller, hos postmenopausala kvinnor, hormonell substitutionsbehandling ska efterhöras. Hormonella kombinationspreparat kan orsaka bröstsymtom som hos premenopausala kvinnor.
|
- Fibroadenom hos yngre kvinnor – fast, rörlig, avgränsad
- Cystor hos äldre premenopausala kvinnor – fast, rörlig, avgränsad, minskar efter punktion
- Abscesser eller andra inflammatoriska tillstånd – palpationsöm, fast mot omgivningen, eventuellt hudrodnad. Klinisk diagnos av abscess kan under pågående graviditet eller amning fördröja diagnosen av cancer!
- Mjölkgångspapillom – blodtillblandat eller mörkfärgat sekret från en mjölkgång
|
UTREDNING / PROVTAGNING
|
Nytillkomna symtom ska utredas utan dröjsmål.
Patienten bör remitteras vidare till närmaste specialistmottagning.
Utredningen genomförs i tre steg, s k trippeldiagnostik:
|
- Palpation
- Mammografi, ev ultraljudsundersökning
- Finnålspunktion (cytologi)
|
Mammografi/ultraljudsundersökning ska utföras före punktionen. Man ska vara medveten om att benigna fynd inte alltid utesluter dold malignitet. En lobulär cancer kan vara svår att diagnostisera både vid mammografi och cytologi. Vid osäkerhet: diagnostisk resektion.
Vid utredning av suspekt resistens under graviditet ska ultraljudsundersökning väljas istället för mammografi.
|
Sekretion från mjölkgång
|
Återkommande utsöndring av serös eller blodig sekret måste utredas.
Diagnostiska metoder:
|
- Mammografi, ev. ultraljudsundersökning
- Galaktografi
- Cytologisk undersökning av sekretet (utstryk)
|
ICD-10
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i bröstkörtel C50.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C50 Malign tumör i bröstkörtel
|
Referenser
|
- Cancer Incidence in Sweden 2007. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum, Stockholm 2008 www.socialstyrelsen.se
- Breast Cancer. D F Roses (editor). Churchill Livingstone, Philadelphia 1999
- Elston CW, Ellis IO, eds. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998:242.
- Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer (version januari 2008). Svenska Bröstcancergruppen. www.swebcg.roc.se
|
Övriga referenser kan erhållas från författaren
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:828
|
|
 |
