 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Tvångssyndrom (OCD) |
|
Uppdaterad: 2009-08-31 |
|
|
|
|
|
|
Med dr, överläkare Susanne Bejerot, Norra Stockhoms Psykiatri/
Granskad av: Professor Lil Träskman-Bendz, Psykiatriska klin/Skånes Universitetssjukhus i Lund
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING] [AKUT BEHANDLING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder = OCD) innefattar tvångstankar eller tvångshandlingar. I flertalet fall föreligger både tvångstankar och tvångshandlingar. Det är inte att betrakta som ett ”vanligt ångestsyndrom”.
Tvångstankarna och/eller handlingarna skall förekomma minst en timme per dag, eller upplevas som väldigt påfrestande, eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet, för att diagnosen skall kunna ställas. Det är vanligt med flera olika typer av tvångstankar/tvångshandlingar hos en och samma person. Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.
Prevalensen av OCD är närmare 2 % och könsfördelning jämn. Debut under barndomen, ungdomen eller under tidiga vuxenår, men sällan efter 35 års ålder.
Kroniskt förlopp är vanligt, liksom samtidig förekomst av andra ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och autismspektrumtillstånd är tvångssyndrom vanligt.
|
Orsaker
|
- Sannolikt en heterogen genes, som dock är okänd i flertalet fall.
- Hereditära och hormonella faktorer bidrar.
- Psykologiska faktorer spelar möjligen en underordnad roll för uppkomsten av sjukdomen.
- En minoritet av dem med prepubertal debut kan möjligen få sjukdomen som ett resultat av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna (PANDAS). Den autoimmuna processen initieras av en streptokockinfektion (möjligen andra infektioner). Vid denna sjukdomsbild, som uppstår relativt akut, förekommer samtidigt vanligen tics, separationsängslan, ångest och ibland även självmordstankar.
|
SYMTOM
|
Vid tvångssyndrom tenderar tankarna att "fastna" och "gå rundgång", vilket leder till stark oro eller rädsla, t ex för risken för smittor eller för att skada sitt eget barn. För att skingra denna intensiva obehagskänsla utför patienten lugnande tvångshandlingar (s k ritualer).
De vanligaste tvångshandlingarna är att tvätta sig upprepade gånger, kontrollera spis, kranar och lås samt utföra mentala ritualer som att räkna, läsa en ramsa eller bön, upprepa beteenden eller utföra olika magiska åtbörder.
Tvångshandlingar görs för att "neutralisera" tvångstankarna, göra dem ofarliga och få dem att försvinna. Efter att tvångshandlingarna är utförda känner sig personen lättare till mods, åtminstone för tillfället. Personen vågar inte ta risken att avstå från en tvångshandling som, enligt hennes inre svårdefinierbara känsla, kan skydda närstående och henne själv från olyckor eller katastrofer.
Patienter begär försäkringar från närstående då de själva inte kan lita på sina sinnesintryck.
|
KLINISKA FYND
|
- Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.
- Vissa patienter med kontrolltvång tenderar att alltid vara försenade.
- Hypokondriska förställningar om att kanske ha ådragit sig HIV-infektion eller cancersjukdom på osannolika grunder, kan vara orsak till att patienten söker läkare.
- Skamkänslor kan förhindra patienter att berätta om hela sin sjukdomsbild.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Autism/Aspergers syndrom
- Tvångsmässig personlighetsstörning
- Hypokondriska föreställningar
- Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
- Vanföreställningssyndrom
|
UTREDNING
|
Det är viktigt att adekvata frågor ställs, eftersom patienter med OCD (till skillnad från dem som lider av t ex paniksyndrom) inte spontant berättar om sina sjukdomssymtom. Patienterna har ofta svårt för att känna tillit till sin behandlare, vilket gör att de kan ställa sig negativa till förslag om verksam behandling. Patienten tenderar ofta att bagatellisera sina symtom, eller helt enkelt dölja dem.
Anhöriga är ofta pådrivande för att få personen att söka vård och kan ofta ge en mer nyanserad bild av hur vardagen ser ut. Anhörigas information är viktig, men den kan också medföra att patienten försätts i ett mentalt "underläge".
Sammantaget ställs krav på klinikerns förmåga att etablera en god kontakt, balansera den eventuella kontakten med anhöriga, agera patientens "advokat" samtidigt som patienten gradvis behandlas.
Adekvata frågor att ställa till patienten för att fånga upp OCD är:
|
- Tvättar du dig mycket fastän du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
- Kontrollerar du spisen upprepat, eller att du har låst dörren, eller har det varit så tidigare?
- Måste du göra saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är "precis rätt" eller var det så tidigare?
|
|
Om patienten svarar "ja" på någon av ovanstående frågor bör klinikern gå vidare:
|
- Fråga om tidsåtgång och funktionsnedsättning.
- Fråga om andra tvångssymtom, som tvångstankar om sjukdom eller rädsla för att skada andra.
- Be patienten fylla i ett skattningsformulär, t ex BOCS för OCD (formuläret finns att ladda ned gratis på www.ocdforbundet.se).
- Om patienten har lätt för att uttrycka sig i text, be henne skriva om hur tvånget påverkar henne i hennes vardag från morgon till kväll.
- Värdera funktionsinskränkningen och allvarlighetsgraden.
|
|
Belys i övrigt:
|
- Socialt nätverk
- Samsjuklighet, , särskilt depression
- Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
- Behov av information för patient och anhöriga
|
BEHANDLING
|
Information
|
- Ge patienten grundläggande information om sjukdomen:
- Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är "ingens" fel.
- Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).
- OCD leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller "iscensätter" sina tvångstankar, snarare är det tvärtom.
- Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen OCD.
- Hennes behov av att fråga, begära bekräftelser och försäkringar av andra sammanhänger med oförmåga till att lita till sina sinnen som kännetecknar OCD. Att man har svårt för "att känna sig säker" är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!
- Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd "för säkerhets skull" är ett uttryck för sjukdomen. Genom att följa dessa känslor lurar patienten sig själv och underhåller sin sjukdom.
- Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.
- Uppmuntra patienten att läsa själv om OCD, t ex på patientföreningens hemsida (se adress nedan) eller boken "Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet".
- Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för "tvivelsjukan".
- Ge information om patient- och anhörigföreningen OCD-förbundet Ananke och deras hemsida med frågor och svar: www.ocdforbundet.se.
Adress till Svenska OCD-förbundet Ananke:
- Svalövsvägen 1
121 53 Johanneshov
Telefon/Fax: 08 - 628 30 30
E-post: mailbox@ananke.org
|
Akut behandling
|
- I undantagsfall kan benzodiasepiner användas under en kort övergångsperiod, men detta är sällan nödvändigt.
- Serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI) ger vanligen effekt redan inom några veckor.
- Om situationen i hemmet är olidlig, kan inläggning på psykiatrisk klinik övervägas under några veckor. En snabb behandlingseffekt kan ibland erhållas med infusion klomipramin (Anafranil) under två till fyra veckor.
- Undvik om möjligt tvångsåtgärder.
|
UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
|
- Kognitiv beteendeterapi. Man bör om möjligt erbjuda patienten ett icke-farmakologisk behandlingsalternativ innan man går vidare med läkemedelsbehandling. En kognitiv självbehandlingsmanual finns att hämta gratis på www.ocdforbundet.se.
- Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför.
- Följ upp behandlingen, undersök om patienten har förbättrats:
- Om förbättring: är situationen acceptabel erbjud en gles kontakt framöver.
- Om ingen eller otillräcklig förbättring: överväg remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt) och/eller överväg läkemedelsbehandling med SSRI.
|
Läkemedelsbehandling
|
Klomipramin (Anafranil, Anafranil Retard, Klomipramin NM Pharma) har visat sig vara effektivt i en dosering av 75 mg-250 mg dagligen p.o. Inget säkert samband mellan plasmakoncentration och klinisk effekt har påvisats. Cirka 60 % av patienterna erhåller en god effekt av klomipramin. Effekten kommer i regel tidigt under behandlingen, ökar successivt under ett par månaders tid, och kvarstår vanligen så länge som behandlingen pågår. Klomipramin är verksamt vid tvångssyndrom oavsett om patienten är deprimerad eller inte. Biverkningar vid höga doseringar begränsar klomipraminets användbarhet.
Fluvoxamin, paroxetin, citalopram, sertralin och fluoxetin har god effekt på tvångssyndrom i cirka 50% av fallen. Effekten kvarstår vid fortsatt långtidsbehandling upp till ett år. Biverkningarna tolereras vanligen. Det är inte meningsfullt att rutinmässigt undersöka plasmakoncentrationen av läkemedlet, eftersom man hittills inte har funnit något samband mellan läkemedelskoncentrationen i blodet och behandlingseffekt. Venlafaxin har tveksam effekt på tvångssyndrom men kan ändå vara ett försvarbart alternativ när andra SSRI fallerat. Ett par kontrollerade studier har visat effekt av escitalopram (10-20mg/d).
En kombinationsbehandling med serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI) och kognitiv beteendeterapi har möjligen bättre effekt än enbart kognitiv beteendeterapi, åtminstone om tvångstankar dominerar sjukdomsbilden.
|
Tillvägagångssätt vid läkemedelsbehandling
|
|
Följande läkemedel är alla godkända av svenska läkemedelsverket för behandling av tvångssyndrom och preparatens effekter är visade i flera välgjorda randomiserade studier. Olika SSRI preparat har liknande men ej identisk effekt- och biverkningsprofil. Exempelvis kan Fluvoxamin initialt ge illamående men är i övrigt ett utmärkt preparat mot OCD.
|
|
|
- Läkemedlen kan i regel doseras en gång dagligen, men under upptrappningsfasen kan den med fördel fördelas två gånger per dag. Det kan vara klokt att börja med den lägre rekommenderade startdosen och sedan öka, efter tre dagar till en vecka, beroende på biverkningar. Stanna till vid den rekommenderade behandlingsdosen inom det lägre behandlingsdosintervallet (se tabell). Det finns fördelar att ta läkemedlet i samband med måltider eftersom det kan minska illamåendet i början av behandlingen.
- Om ingen effekt har påvisats inom fyra veckor, kan man höja till en högre behandlingsdos. Behandlingen bör pågå i 10 veckor (helst 12), först då är det mindre sannolikt att ytterligare behandlingseffekt kan uppnås. Vid tvångssyndrom kan således behandlingssvaret dröja, men vanligen behöver man inte förskriva högre doser än vid vanlig depressionsbehandling. Om utebliven effekt och avsaknad av biverkningar, höj dosen.
- När man väl uppnått effekt av medicinen brukar förbättringen fortgå och dosen kan i regel sänkas cirka 30% efter 3-4 månaders behandling. Om patienter återinsjuknar bör dosen återigen höjas. När läkemedelsbehandlingen upphör återkommer symtomen i de allra flesta fall.
- Om effekten av SSRI är tillfredställande, bör behandlingen fortsätta under minst ett år. Om den farmakologiska behandlingen ska upphöra bör patienten informeras om att risken för återfall är stor.
- Det är en klinisk iakttagelse att utsättningen bör ske mycket försiktigt och gradvis under flera månader för att om möjligt förhindra återfall.
|
ICD-10
Andra specificerade tvångssyndrom F42.8
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F42 Tvångssyndrom
|
Referenser
|
Bejerot, S. Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet. 247s. Cura bokförlag, 2002.
Fontenelle LF, Nascimento AL, Mendlowicz MV, Shavitt RG, Versiani M. An update on the pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(5):563-83.
Gava I, Barbui C, Aguglia E, et al. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev. 2007;18;(2):CD005333.
Moretti G, Pasquini M, Mandarelli G, et al. What every psychiatrist should know about PANDAS: a review. Clin Pract Epidemol Ment Health. 2008;21;4:13.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:804
|
|
 |
|
|
 |
|
|
|
|
|
| Akutpsykiatri - BMS symposierapport |
|
| Referat från Bristol-Myers Squibbs symposium: Omhändertagande av patienter i akutpsykiatri (Stockholm febr 2010) |
|
| www.abilify.se |
|
|
| |
|
|
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
