 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Myelom (multipelt myelom, myelomatos) |
|
Uppdaterad: 2010-01-25 |
|
|
|
|
|
|
Docent Bo Björkstrand, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Överläkare, Med Dr Ulf-Henrik Mellqvist, Hematologsektionen/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Anders Österborg, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [UTREDNING OCH PROVTAGNING] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Myelom är en hematologisk malign sjukdom som uppkommer i det lymfatiska B-cellssystemet, där myelomcellen utgörs av en malignt omvandlad plasmacell som infiltrerar benmärgen.
Symtomen härrör oftast från skelettet beroende på att myelomcellerna producerar cytokiner som stimulerar en urkalkning av skelettet, med såväl generell osteopeni som fokala osteolytiska destruktioner som följd. I regel är dock sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk i flera år innan symtom tillstöter.
I Sverige rapporteras c:a 600 nya fall av myelom varje år. Vanligen insjuknar äldre personer (över 65 års ålder), men sporadiska fall ända ner i 30-årsåldern förekommer. Sjukdomen är något vanligare hos män än kvinnor.
|
Orsaker
|
Etiologin är okänd, men miljöfaktorer såsom joniserande strålning och långvarig exposition för organiska lösningsmedel kan (liksom vid andra hematologiska maligniteter) bidra till sjukdomsutveckling. Det finns inga säkra belägg för en ärftlig riskökning.
|
SYMTOM
|
Myelomsjukdomen är, som ovan nämnts, ofta asymtomatisk i tidigt skede och upptäcks inte sällan en passent (i förbigående) i samband med annan provtagning vid fynd av mycket hög SR.
|
- Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben) är det vanligaste symtomet.
- kotkompressionsfrakturer, oftast lumbalt
- patologiska revbensfrakturer
- patologiska frakturer i långa rörben (mindre vanligt)
- Trötthet (pga bl a anemi)
- Feber och infektioner (pga neutropeni och/eller brist på normala polyklonala immunglobuliner)
- Blödningsbenägenhet (pga trombocytopeni)
- Törst, intorkning, förvirring (pga bl a hyperkalcemi)
- Neurologiska symtom
- Rhizopathi med sensoriska eller motoriska symtom (pga kotfraktur)
- Myelopathi med t ex parapares (pga kotbågsfraktur)
- Polyneuropathi med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna
- Oliguri/anuri (mindre vanligt)
|
UTREDNING OCH PROVTAGNING
|
- SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig.
- Hb, LPK, TPK och B-celler visar på anemi, leukopeni/neutropeni och trombocytopeni.
- S-kreatinin, S-urea, S-Na och S-K avslöjar en njurinsufficiens med förhöjt S-kreatinin.
- S-albumin är sänkt.
- S-Calcium och albuminkorrigerat S-Calcium är förhöjda.
- S-beta-2-mikroglobulin -viktig prognosfaktor!
- S-urat
- Röntgen helkroppsskelett (skallsida, hela ryggraden, bäcken, thorax, långa rörben bilateralt) visar på; enstaka eller multipla osteolytiska förändringar som kan sitta i alla skelettdelar, generaliserad osteopeni, kotkompressioner och andra patologiska frakturer. Riktad MR av utvalda skelettdelar utförs vid diagnostiska problem eller vid lokala symtom där vanlig slätröntgen inte ger någon uppenbar förklaring. Skelettscintigrafi har ingen plats i myelomdiagnostiken och bör därför endast göras vid differentialdiagnostiska problem gentemot skelettmetastaser från annan cancer, se "Differentialdiagnoser" nedan.
- Benmärgsundersökning (crista- eller sternalpunktion) för morfologisk bedömning och cytogenetisk undersökning visar på ökade mängder plasmaceller som ofta har patologisk morfologi. Cytogenetisk undersökning med t.ex. FISH (fluorescense in-situ hybridization) kan påvisa kromsomförändringar, i första hand t (4:14), t (14:16) eller del 17p , i ca hälften av fallen, och sådana förändringar är prognostiskt ogynnsamma. Flödescytometri (FACS) är av mindre värde vid myelomdiagnostik.
- Serum-proteinelektrofores: monoklonalt immunoglobulin (M-komponent, oftast av IgG- eller IgA-subtyp) ses hos ca 90% av patienterna. Ofta ses också sänkta halter av polyklonalt immunglobulin.
- Urin-proteinelektrofores: fria, lätta kappa- eller lambda-kedjor ses hos c:a 10% av patienterna (vilka i regel saknar komplett M-komponent i serum). OBS: C:a 1% av myelompatienterna har ett icke-sekretoriskt myelom med avsaknad av patologiskt protein i både serum och urin!
- Fria lätta kedjor i serum: Metoden finns uppsatt på vissa sjukhus i Sverige och kan med fördel användas tillsammans med serum-elfores vid screening av misstänkt myelom. Metoden ersätter i dessa fall urin-elfores.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Skelettmetastaser från annan cancer (bröst, prostata)
- Monoklonal gammopathi av oklar signifikans (MGUS)/Benign monoklonal gammopathi (BMG) utgör differentialdiagnos mot symtomfritt myelom i tidigt skede. Detta tillstånd går med M-komponent i låg koncentration utan symtom eller andra kliniska fynd enligt ovan.
|
Morbus Waldenström är INGEN differentialdiagnos; denna sjukdom går med M-komponent av IgM-typ, vilket är mycket sällsynt vid myelom.
|
BEHANDLING
|
Myelomsjukdomen är oftast mycket cytostatikakänslig, men svår, kanske i dagens läge omöjlig, att helt eliminera. Behandlingsmål är därför i de flesta fall bästa möjliga kontroll av persisterande sjukdom. Behandling ges endast vid symtomgivande sjukdom och/eller objektiva kliniska fynd. Tidig sjukdom med förekomst endast av paraprotein i serum eller urin utan andra kliniska fynd behandlas således ej; då tillämpas istället aktiv expektans med regelbundna kontroller, t ex var tredje - var sjätte månad.
Förstahandsbehandlingar
|
- Förstahandsbehandling för patienter som inte kommer att bli aktuella för högdosbehandling (se nedan), dvs i första hand för äldre patienter över ca 65-70 års ålder, är: melfalan 0,25 mg/kg/dag p.o. + prednisolon 2 mg/kg/dag p.o. (s k MP-regim) i 4-dagarscykler som upprepas var sjätte vecka + talidomid 200 mg/dag kontinuerligt (s k MPT-regim). Biverkningar utgörs av leukopeni pga melfalan; om denna är svår reduceras behandlingsdosen till 3-dagarscykler. Biverkningar relaterade till talidomid är somnolens, obstipation, neuropati och risk för venös trombembolism, vilket inte sällan leder till att dosen kan behöva reduceras till 150 eller 100 mg/dag.
Som alternativ till MPT är s k MPV-regim registrerad på denna indikation: Melfalan och prednisolon ges i schema enligt ovan + bortezomib i dosen 1,3 mg/m2 som snabb i.v. bolusinjektion dag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 och 32 i varje sexveckorscykel i upp till fyra sådana cykler. Fr o m femte cykeln ges bortezomib en gång per vecka på dag 1, 8, 22 och 29. Biverkningar av bortezomib utgörs bl a av snabbt övergående trombocytopeni, illamående, polyneuropati och trötthet.
MP-regim, dvs ovanstående utan talidomid eller bortezomib, är mindre effektivt men kan övervägas i fall där behandling med talidomid eller bortezomib bedöms som klart olämpligt såsom vid hög ålder eller komorbiditet. Behandling med de beskrivna regimerna pågår till dess paraproteinet sjunkit till en platåfas eller försvunnit. Därefter kan behandlingsuppehåll göras till dess paraproteinet åter stiger signifikant.
- Kombinationskemoterapi innefattande bortezomib, talidomid, cyklofosfamid och högdossteroider ges som förstahandsbehandling till patienter som kan bli aktuella för högdosbehandling, dvs i första hand yngre patienter upp till 65 års ålder. De nu gällande förstahandsregimerna i Sverige är Vel-Dex (bortezomib 1,3 mg/ m2 som snabb i.v. bolusinjektion dag 1, 4, 8 och 11 + betametason 15 mg eller dexametason 20 mg dagligen p.o. dag 1-2, 4-5, 8-9 och 11-12, upprepat över treveckorsintervall) eller CTD (cyklofosfamid 500 mg p.o. dag 1, 8 och 15 + talidomid 100-200 mg dagligen p.o. + dexametason 40 mg eller betametason 30 mg dagligen dag 1-4 och 15-18, upprepat över fyraveckorsintervall). Biverkningar av bortezomib och talidomid kan förekomma enligt ovanstående beskrivning; för cyklofosfamid kortvarig leukopeni och för steroiderna förändringar av stämningsläget (oftast förhöjning) och hyperglykemi.
- Högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation används som förstahandsbehandling för patienter yngre än 65 år, efter inledande tumörreducerande kombinationskemoterapi. Detta tillgår så att autologa blodstamceller skördas efter förbehandling med kemoterapi (vanligast cyklofosfamid i intermediär eller hög dos) + granulocyt-kolonistimulerande faktor (G-CSF - filgrastim [Neupogen] eller lenograstim [Granocyte]). Därefter administreras högdosmelfalan, vanligen 200 mg/m2, som singeldrog eller melfalan i något lägre dos i kombination med andra cytostatika, följt av reinfusion av de autologa stamcellerna. Biverkningar utgörs av pancytopeni, orofaryngeal och gastrointestinal mucosit, andra infektioner samt nutritionsproblem.
|
Övrig behandling
|
- Bisfosfonater bör ges till alla patienter med myelomrelaterade skelettförändringar, och då sättas in tidigt i samband med behandlingsstart. Dessa preparat motverkar skelettnedbrytningen och minskar på lång sikt risken för skelettrelaterade besvär, såsom patologiska frakturer och smärtor. I dagsläget finns tre preparat att välja på:
- zoledronsyra (Zometa, 4 mg som i.v. infusion på 10-15 min var fjärde vecka)
- pamidronat (generikum eller Aredia, 30 eller 90 mg som 2 tim i.v. infusion var fjärde vecka)
- clodronat (Bonefos 1600-2400 mg dagligen p.o., Ostac 1040-2080 mg dagligen p.o.)
En allvarlig biverkan av fr.a. de intravenösa bisfosfonaterna är osteonekros i käkbenet, vilket kan uppträda fr.a. efter större tandingrepp t ex tandextraktioner. Därför bör alla patienter aktuella för bisfosfonat-behandling bli föremål för tandläkarundersökning, och eventuella tandextraktioner el dyl göras före insättande av behandlingen.
- Bortezomib (Velcade) är, utöver förstahandsbehandling tillsammans med MP eller steroider (MPV respektive Vel-Dex, se ovan), även indicerat för behandling efter terapisvikt på minst en behandlingsregim, t ex progress efter autolog transplantation. Bör alltid kombineras med högdossteroider vilket förstärker effekten. Dosering enligt tidigare beskrivning (Vel-Dex).
- Lenalidomid (Revlimid) är registrerat för behandling efter terapisvikt på minst en behandlingsregim. Doseringen är 25 mg dagligen po dag 1-21, med ny cykelstart dag 29. Skall kombineras med högdossteroider vilket förstärker effekten, antingen betametason 30 mg dagligen p.o. eller dexametason 20-40 mg dagligen p.o. dag 1-4 och 15-18 i varje fyraveckorscykel.
- Talidomid är, som beskrivits ovan, indicerat för förstahandsbehandling (MPT respektive CTD), men används även vid terapisvikt på en eller flera testade kemoterapiregimer, t ex vid progress efter autolog transplantation. Talidomid som underhållsbehandling efter högdosbehandling/autolog stamcellstransplantation har också visats förlänga responstiden. Doseringen är 50-400 mg/dag p.o., där den vanligaste dosnivån ligger på ca 100-200 mg/dag. Effekten kan förstärkas genom kombination med högdos-kortikosteroider. Biverkningar utgörs främst av somnolens, obstipation och neuropati. Vid kombinationen talidomid-kortikosteroider ses en ökad risk för venös trombembolism.
- Allogen stamcellstransplantation utförs endast i utvalda fall eller inom ramen för kontrollerade studier pga mycket stor risk för letala komplikationer (i synnerhet efter högdos cytostatika + helkroppsbestrålning). Icke-myeloablativ allogen transplantation ("mini-transplantation") med låga cytostatika- och stråldoser är mindre komplikationsfyllt, men effekten i jämförelse med annan alternativ behandling är omdiskuterad och studieresultat är tvetydiga. Metoden är föremål för utvärdering i kliniska studier.
- Interferon-alfa (Introna, Roferon-A, Interferon Alfanative) kan förlänga responstiden av kemoterapi eller efter autolog transplantation. Behandling med alfa-interferon görs efter individuell bedömning med hänsyn till frekventa biverkningar och relativt måttlig effekt. Doseringen är 3-5 milj enheter subkutant / 3 dagar per vecka och biverkningarna utgörs av trötthet, feber, muskelvärk, diarré, depression, förvirring m m.
- Vid hyperkalcemi ges sedvanlig behandling med rehydrering etc + pamidronat 30-90 mg i.v. eller zoledronsyra 4 mg i.v. som engångsdos.
- Njurinsufficiens handläggs på sedvanligt sätt. Vid grav uremi görs ställningstagande till hemodialys.
|
Uppföljning
|
Myelom är en kronisk sjukdom som kräver livslång, regelbunden uppföljning.
Vid rutinkontroller följes Hb, LPK, TPK, S- och U-proteinelfores, S-Calcium och njurfunktionsprover. Skelettröntgen utförs årligen, vid nytillkomna symtom eller andra tecken på sjukdomsprogress ännu oftare. Benmärgsundersökning behöver inte göras regelbundet utan endast vid primärdiagnostik eller vid särskild frågeställning; t ex om en upptäckt cytopeni beror på grundsjukdomen eller cytostatikaorsakad benmärgsdepression.
I de flesta fall uppkommer en smärtproblematik och inställning av analgetikamedicinering blir nödvändig. Inte sällan krävs opiater, med användning av perorala depåpreparat eller preparat för transdermal administrering.
|
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Bo Björkstrand är heltidsanställd på Roche AB.
|
ICD-10
Multipelt myelom C90.0
|
Referenser
Hayden PJ, Mitsiades CS, Anderson KC, Richardson PG. Novel therapies in myeloma. Curr Opin Hematol 2007; 14 (6): 609-15.
Dispenzieri A, Rajkumar SV, Gertz MA, et al. Treatment of newly diagnosed multiple myeloma: Consensus statement. Mayo Clin Proc 2007; 82(3): 323-41.
Richardson P, Mitsiades C, Schlossman R, et al. The treatment of relapsed and refractory multiple myeloma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 317-23.
Björkstrand B, Gahrton G. Autologous stem cell transplantation in multiple myeloma: Past, present and future. Semin Hematol 2007; 44(4): 227-33.
Myelom. Nationella riktlinjer 2009-05-28. www.roc.se/myelom.asp
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:691
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
