 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hyperlipidemi, kombinerad |
|
Uppdaterad: 2010-08-16 |
|
|
|
|
|
|
Professor Olov Wiklund, Avdelningen för Molekylär och Klinisk Medicin/Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [BEHANDLING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Kombinerad hyperlipidemi är en vanligt förekommande rubbning där både S-kolesterol och S-triglyceridnivåer är förhöjda. Ofta är också S-HDL lågt. Tillståndet är vanligt hos patienter med kardiovaskulära sjukdomar och är associerat med tidigt insjuknande i angina pectoris och hjärtinfarkt, och bör därför behandlas.
|
Orsaker
|
En ökad halt av både S-kolesterol och S-triglycerider kan vara orsakat av ett flertal olika tillstånd. Detta förekommer ofta vid sekundär hyperlipidemi som t.ex. vid diabetes mellitus, övervikt, hypotyreoidism, kolestatisk leversjukdom, nefrotiskt syndrom och njursvikt.
En vanlig hereditär orsak är familjär kombinerad hyperlipidemi. Denna karakteriseras av att olika personer i familjen uppvisar förhöjda serumnivåer av kolesterol och triglycerider i varierande utsträckning. Misstanke om familjär kombinerad hyperlipidemi kan styrkas genom analys av apolipoprotein B, som vid detta tillstånd är kraftigt förhöjt (> 1,3 g/L).
En mer sällsynt orsak till ärftlig kombinerad hyperlipidemi är hyperlipoproteinemi typ III. Dessa patienter har ofta både kolesterol och triglycerider i nivå 8-10 mmol/L. Denna lipidrubbning beror på en genetisk variant av apolipoprotein E (E2/E2), som orsakar en ackumulation av s k remnantpartiklar (lipoproteiner med lägre densitet än LDL som innehåller både triglycerider och kolesterol). Tillståndet är sällsynt (1/10 000) men är förenat med en kraftigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Genotypning av apoE kan göras på större klinisk kemi-laboratorier.
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Halten S-triglycerider påverkas av matintag. Patienten ska därför vara fastande vid all provtagning.
- Innan beslut om behandling tas bör serumlipider kontrolleras om minst en gång samtidigt som sekundära orsaker utreds. S-HDL analys bör också ingå, då det ger en förbättrad riskbedömning inför val av behandling.
- LDL kan beräknas med formeln:
LDL kolesterol = Totalkolesterol (mmol/L) – HDL kolesterol (mmol/L) – 0,45 x S-triglycerider (mmol/L). Observera att formeln ej kan användas om S-triglycerider är > 4,5 mmol/L.
- Flera studier talar för att analys av proteinkomponenterna i LDL och HDL, apoB respektive apoAI kan tillföra information om risken att utveckla aterosklerotisk sjukdom. I synnerhet kvoten mellan apoB/apoAI har framhållits. För kvoten är önskvärda nivåer för män < 0,8, för kvinnor < 0,7. För att styra behandling kan apoB användas som ett alternativ till LDL (apoAI och apoB kräver ej fastande provtagning). Målnivå för apoB har i riktlinjer angivits till < 0,9 mg/ml.
- Orsaker till sekundär hyperlipidemi och förekomst av associerade sjukdomar skall undersökas:
- B-glukos
- S-TSH
- S-kreatinin
- S-albumin alternativt S-proteiner
- Leverstatus: ASAT, ALAT, bilirubin och ALP
Dessa analyser kan avslöja diabetes mellitus, hypotyreoidism, kolestatisk leversjukdom, nefrotiskt syndrom och njursvikt, vilka samtliga kan bidra eller i sig själva leda till kombinerad hyperlipidemi.
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
I de allra flesta fall av kombinerad hyperlipidemi uppvisar inte patienterna några symtom. Man skall emellertid utreda förekomsten av kombinerad hyperlipidemi vid tidig kardiovaskulär sjuklighet eller vid förekomst av sådan i familjen.
Man skall vid uttalad kombinerad hyperlipidemi undersöka förekomst av hudförändringar på armbågar och handflator vilket förekommer vid anrikning av restpartiklar (remnants), sk typ III hyperlipidemi.
|
|
BEHANDLING
|
Sekundärprevention
Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.
Primärprevention
Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.
För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har också publicerats (Wilhelmsen et al 2004).
Icke-farmakologisk behandling
Kombinerad hyperlipidemi är ofta associerat med övervikt, nedsatt glukostolerans, felaktig kost eller för litet motion. I första hand bör därför dessa faktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Kostråden bör vara:
Mera: Grönsaker och rotfrukter, frukt, nötter och bär. Bröd - gärna fiberrikt, pasta, ris. Mjukt och flytande matfett. Fisk - gärna fet, och magert kött.
Mindre: Feta mejeri- och charkuteriprodukter. Hårt matfett. Snacks, kaffebröd och andra socker och fettrika produkter.
Farmakologisk behandling
Förstahandsmedel vid kombinerad hyperlipidemi är statiner. I andra hand används fibrater . Statiner sänker framför allt LDL-kolesterol, men sänker även triglyceridnivån.
Triglycerider påverkas ofta bäst av icke farmakologisk behandling. Vid bestående uttalad triglyceridsteging bör behandling med fibrat eller nikotinsyra övervägas.
Kombinationsbehandling med statiner och fibrater kan prövas vid kombinerad hyperlipidemi med bestående uttalad triglyceridstegring och/eller lågt S-HDL. Man bör observera att risken för biverkningar ökar. I första hand bör man informera patienten att vara medveten om risken för muskelbiverkningar, då rabdomyolys har rapporterats. Det har dock visats i ett flertal större studier att allvarliga biverkningar av kombinationen statiner och fibrater är ovanligt. Viktigt är att göra patienten medveten om att denna biverkan kan förekomma och att man då bör sätta ut medlen. Risken förefaller större med gemfibrozil än med t ex fenofibrat.
Kombinationsbehandling bör inte ges vid nedsatt njur- eller leverfunktion och bör sannolikt också undvikas hos äldre patienter.
Nikotinsyrapreparat har effekt på LDL-kolesterol och god effekt på S-triglycerider, och höjer HDL, men har hittills haft begränsad användning p g a besvärande biverkningar, framför allt flush, och negativa effekter på insulinkänslighet. En slow-release-beredning finns som har mindre besvärande biverkningar. Nyligen har också nikotinsyra i kombination med en prostaglandinhämmare (laropripant) registrerats. Denna kombination kan ytterligare reducera besvären med flush. Studier med kliniska end-points saknas dock.
I en del fall kan resiner vara aktuella för att sänka ett högt S-LDL kolesterol, men användningen vid kombinerad hyperlipidemi begränsas av att resiner kan öka halten S-triglycerider.
|
1. Statiner
Statinerna har en väldokumenterad effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom i såväl primär- som sekundärprevention. I de flesta fall ligger den relativa riskreduktionen på omkring 30%. S-kolesterolnivån kan reduceras med 25-45% och S-LDL nivån med upp till 60%. Vid normala S-triglycerider reduceras nivån med 10-20%, men vid höga S-triglycerider kan reduktionen vara upp till 40%. S-HDL stiger vanligen 5-10%.
Fem olika statiner finns registrerade i Sverige. Alla har i princip samma verkningsmekanism, men skiljer sig åt vad gäller dokumentation i kliniska studier. Graden kolesterolreduktion varierar vid de rekommenderade doserna för de olika preparaten. Pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocord) och atorvastatin (Lipitor) har alla omfattande dokumentation på morbiditet och mortalitet. För den nyare statinen rosuvastatin (Crestor) är dokumentationen mera begränsad men tillgängliga studier talar för en likvärdig effekt. Med rekommenderad högsta dos har rosuvastatin den mest uttalade LDL-kolesterolsänkande effekten, följd av atorvastatin. Mest uttalad effekt på S-triglycerider har rosuvastatin och atorvastatin.
Doseringen bör ske med successivt stigande doser och anpassas efter S-kolesterolnivån. Full effekt efter dosjustering ses efter 2 veckor. Vanliga biverkningar innefattar gastrointestinala besvär, såsom förstoppning och buksmärtor, samt dosberoende transaminasstegring, vilket förekommer hos någon procent. I regel skall transaminaser kontrolleras i samband med lipidkontroll. Uttalad transaminasstegring skall föranleda utsättning av preparatet, medan marginell ökning bör följas med en ny provtagning. Exempel på ovanligare biverkningar är muskelsmärta och muskelsvaghet, ibland med S-CK stegring. Enstaka fall av rabdomyolys har rapporterats.
|
|
Kontrollera ASAT och ALAT efter tre månader, därefter vid högre dos av statin var 6:e månad. Tag S-CK vid muskelvärk eller muskelsvaghet.
|
2. Fibrater
Fibrater har en väldokumenterad effekt på risk för kardiovaskulär sjuklighet, men ej lika dokumenterad effekt på totalmortalitet som statiner.
Fibrater har fr a effekt på S-triglycerider, där nivån kan reduceras 40-50%. Fibrater höjer S-HDL med 10-25%. Effekten på LDL-kolesterol är liten i jämförelse med statinernas.
Biverkningarna är likartade mellan olika fibrater. Vanligast är gastrointestinala besvär såsom illamående, buksmärtor och diarré. Dessutom föreligger ökad risk för gallstenssjukdom. Förhöjda transaminaser kan förekomma, liksom i sällsynta fall muskelsmärtor.
Dosökningen bör ske successivt för att i första hand minska risken för gastrointestinala besvär. I många fall är dessa besvär övergående.
|
|
Följ ASAT, ALAT i samband med lipidkontroll och tag S-CK vid muskelvärk eller svaghet.
OBS! Ökad risk för muskelbiverkningar föreligger vid kombination av fibrat och statin.
|
3. Nikotinsyrapreparat
Dessa preparat sänker S-triglyceriderna med upp till 80%. LDL-kolesterolet sjunker med 20-30% och HDL striger med upp till 20%. Nikotinsyra har också visats begränsa risken för kardiovaskulär sjukdom.
Äldre studier med nikotinsyra har visat effekt på kliniska end-points och senare studier har visat effekt på surrogatvariabler (t ex intima media-tjocklek i carotis).
Användningen har begränsats av biverkningar, särskilt flush är besvärande och ofta intolerabel. Andra biverkningar utgörs av hudsymtom (klåda, hyperkeratos), nedsatt glukostolerans, gikt och leverpåverkan. Transaminaser bör följas. Viss ökad risk för muskelbiverkan finns vid kombination med statin.
Besväret med flush har minskats betydligt med en slow-release beredning (Niaspan). Indikationen för Niaspan anges som tillägg till statin i första hand vid kombinerad hyperlipidemi och i synnerhet vid lågt HDL. Dokumentation avseende effekt på mortalitet och morbiditet saknas dock för denna kombinationsbehandling.
Flushen har ytterligare reducerats genom att kombinera nikotinsyra med en prostaglandinreceptorhämmare (Tredaptive). Denna kombination är relativt ny och några studier med kliniska end-points finns ej.
Aktuellt preparat är nikotinsyra i slow release beredning (Niaspan). Ges till natten i stigande dos upp till 2000 mg (doseringsschema, se FASS). Kombinationen nikotinsyra och laropiprant (Tredaptive) ges i samma dos (för detaljerad doseringsanvisning se FASS).
|
4. Kolesterolabsorptionshämmare
En kolesterolabsorptionshämmare, ezetimib (Ezetrol), är registrerad för behandling av hyperkolesterolemi.
Medlet hämmar selektivt upptaget av kolesterol i tarmen och har ensamt en måttlig LDL-sänkande effekt (15-20%).
Som tillägg potentierar det statineffekten, så att man med en låg dos statin tillsammans med ezetimib når samma effekt som med en hög statindos. Ezetimib har också en additiv effekt till en hög dos statin. Preparatets huvudsakliga användingsområde är som tillägg till statin om man vill undvika högre dos av statin eller om effekten är otillräcklig, samt vid överkänslighet mot statin.
Aktuellt preparat är ezetimib (Ezetrol) tabletter, 10 mg. Dosering: 10 mg dagligen.
|
5. Fiskoljor
Dessa är ej registrerade läkemedel. Fiskoljepreparat har en dosberoende sänkande effekt på triglyceridnivån.
|
Uppföljning
|
Vid kombinerad hyperlipidemi kan viktreduktion, ökad motion och ändrad kost reducera behovet av farmakologisk behandling.
Behandlingen av hyperkolesterolemi är oftast livslång. När behandlingen skall avbrytas, bör förstås ställas i relation till patientens totala livssituation avseende t ex andra sjukdomar och andra läkemedel.
|
ICD-10:
Kombinerad hyperlipidemi E78.2
|
Referenser
|
Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2005.
Conroy RM et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europé: the SCORE project. European Heart Journal. 24:987-1003, 2003.
De Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 24:1601-1610, 2003.
Behandling av typ 2 diabetes-rekommendationer. Information från Läkemedelsverket, 7:2000.
Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Information från Läkemedelsverket 3:2006
Graham I et al.: European guidelines on cardiovascular disease in clinical practice: executive summary. European Heart Journal 28:2375-2414, 2007
Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R, Fitzgerald T: Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Läkartidningen 101:1798-1801, 2004.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:634
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
