 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Lungcancer |
|
Uppdaterad: 2007-07-26 |
|
|
|
|
|
|
Docent Gunnar Wagenius, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [TUMÖRUTREDNING] [STADIEINDELNING] [BEHANDLING] |
|
EPIDEMIOLOGI OCH ETIOLOGI
|
I Sverige insjuknade 3 308 män och kvinnor i lungcancer år 2005. Detta motsvarar en incidens per 100 000 invånare på 40,4 för män och 32,9 för kvinnor. Lungcancer fortsätter att öka bland kvinnor medan den bland männen har nått en platå (fig 1). Incidensen av lungcancer har under denna tidsperiod fördubblats hos kvinnor och legat på en jämn nivå hos män. Kvinnor utgör nu en majoritet av dem som insjuknar i såväl icke småcellig lungcancer (NSCLC) som småcellig lungcancer (SCLC) före 60 års ålder (fig 2a och 2b).
|
Fig 1. Åldersstandardiserad incidens per kön.
|
Fig 2a. NSCLC. Ålder vid diagnos per kön.
|
Fig 2b. SCLC. Ålder vid diagnos per kön.
|
En genomgång av det regionala lungcancerregistret i Uppsala/Örebroregionen omfattande cirka 6 000 patienter visar att när det gäller de histopatologiska undergrupperna är adenocarcinom den vanligaste gruppen och utgör 30% av totalmaterialet. Det är också den vanligaste undergruppen bland kvinnor, medan skivepitelcancer är vanligast bland män (fig 3).
|
Fig 3. Histopatologi per kön.
|
Efter det att den histopatologiska diagnosen är ställd skall tumören stadieindelas. För såväl män som kvinnor och vid såväl småcellig lungcancer som icke småcellig lungcancer är stadium IV, det vill säga spridd sjukdom, det enskilt vanligaste stadiet. Endast en minoritet av patienterna har en liten isolerad tumör vid diagnostillfället (fig 4 och 5).
|
Fig 4. NSCLC. Stadium per kön.
|
Fig 5. SCLC. Stadium per kön.
|
Den största enskilda riskfaktorn för att utveckla lungcancer är tobaksrökning. Vid en genomgång av det regionala lungcancerregistret i Uppsala/Örebroregionen avseende 1995-2000 finner man att frekvensen rökare skiljer sig åt mellan de olika histopatologiska undergrupperna såtillvida att icke-rökare bland patienter med adenocarcinom utgör 15% av patienterna, medan de bland patienter med skivepitelcancer, storcellig cancer samt småcellig lungcancer endast utgör någon enstaka procent.
Andra identifierade orsaker till lungcancer är bland annat radongas och tungmetaller, men den helt överskuggande orsaken till lungcancer är ändock tobaksrökning.
|
TUMÖRUTREDNING
|
Utredningen syftar till att ge en diagnos, kartlägga tumörutbredningen samt avgöra om patienten är operabel. I utredningen bör följande ingå:
|
- Fiberbronkoskopi med provtagning för cytologisk eller PAD-diagnos.
- CT-torax med snitt i buken ner t o m nedre njurpolen.
- Mediastinoskopi om lymfkörtlar i eller ovan carinanivå är > 1,0 cm och man bedömer patienten som en eventuell operationskandidat.
- Om pleuravätska föreligger bör torakocentes eller torakoskopi utföras.
- Vid småcellig lungcancer bör cristabiopsi eller sternalpunktion utföras om tumören i övrigt bedöms som Limited disease (stadium I-III).
|
Om patienten bedöms som tekniskt operabel görs en bedömning om patienten även är funktionsmässigt operabel. I denna utredning bör följande ingå:
|
- Spirometri där FEV1.0 bör vara >1.0.
- Arbetsprov som bör var 80 W-100 W för pulmektomi och >55 W för lobektomi.
|
STADIEINDELNING
|
Som underlag till ett beslut om behandling är en noggrann stadieindelning av tumören av största vikt. Som underlag för denna används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) samt förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M).
TNM-klassifikationen beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver ej vilka undersökningar som skall ingå som underlag för en klassificering vilket givetvis kan medföra skillnader mellan olika material. Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM kategorierna i olika stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen presenterades 1997.
Småcellig lungcancer
Indelning i begränsad respektive utbredd sjukdom har visats sig vara fördelaktig som grund för terapival och prognosbedömning.
Begränsad sjukdom innebär tumör begränsad till en hemitorax, ipsilaterala hiluslymfkörtlar, ipsilaterala och kontralaterala supra-klavikulära lymfkörtlar samt ipsilaterala och kontralaterala mediastinala lymfkörtlar. Pleural utgjutning bedöms som T4.
Utbredd sjukdom innebär metastas i kontralaterala lungan eller fjärrmetastaser i organ såsom hjärna, skelett och lever.
|
|
|
Fig 6. Tablå över hur T- och N-fynd påverkar TNM-klassificeringen. Det räcker med en egenskap i högre klass för att den skall bli gällande. Av M-klasser finns M0 och M1 för tumörer som ej har respektive har befunnits metastasera till andra organ som t ex lever, skelett eller hjärna eller till mer avlägsna lymfkörtlar än N-klassificeringen tar upp. (Reviderad efter Göran Hambræus).
|
|
BEHANDLING
|
I) Småcellig lungcancer (SCLC)
|
SCLC karaktäriseras av snabb tumörproliferation och tidig utveckling av metastaser, vilket förklarar varför sjukdomen i allmänhet är avancerad vid tiden för diagnos. Enbart kirurgi botar mycket få patienter, men sjukdomen svarar hos 70-90% av patienterna på kemoterapi som sedan 20 år är grunden för terapin.
Medianöverlevnaden vid obehandlad SCLC är ca 3 månader, men efter standardbehandling ca 12-15 månader för patienter med stadium I-III (”Limited disease”) och 8-10 månader för dem med stadium IV (”Extensive disease”).
Kemoterapi
Standardkemoterapin är platinumkombinationer (Cisplatin eller Paraplatin) i kombination med Etoposid/Etopofos.
Intensiteten av kemoterapin är väsentlig. Halverad standarddos leder till sämre överlevnad. Intensifiering av dos med högre dos än standarddosering har i vissa studier endast lett till ökad toxicitet och ingen förbättring av överlevnaden. Möjligen har det nedslående resultatet orsakats av att studierna oftast genomförts på patienter med extensive disease.
Ett annat sätt att försöka intensifiera dosen kan vara att försöka minska intervallet mellan cytostatikakurerna. I en randomiserad studie där man jämförde ett kurintervall motsvarande fyra veckor med tre veckor var medianöverlevnaden signifikant bättre i gruppen med tre veckors intervall. I en studie av Thatcher et al inkluderandes 403 patienter, där ett kurintervall motsvarande tre veckor jämfördes med två veckor med G-CSF stöd, var andelen patienter som uppnådde komplett respons signifikant högre i gruppen med två veckors kurintervall.
Strålbehandling
Tillägg av strålbehandling mot primärtumören ökar 3-årsöverlevnaden med ca 5% i absoluta tal hos patienter med stadium I-III från 9% utan strålning till 14% med strålning (p = 0,001), men har ingen effekt hos patienter med stadium IV. De kanske mest lovande resultaten har uppnåtts hos patienter med stadium I, II och III, genom tidig strålbehandling mot primärtumören, givet i anslutning till den första eller andra cytostatikakuren. Två material omfattande ca 150 respektive 300 patienter har med denna uppläggning visat 5-årsöverlevnad på 20% respektive 26%.
Vidare har en randomiserad studie där en slutdos motsvarande 45 Gy antingen gavs som dagsdoser en eller två gånger dagligen visat på en signifikant bättre tvåårsöverlevnad då strålbehandlingen gavs två gånger dagligen. Hypotetiskt har den goda effekten förklarats med att strålbehandlingen slagit ut cytostatikaresistenta kloner, som därigenom inte kunnat utvecklas till att efterhand dominera tumören.
Studier har visat en överlevnadsvinst av profylaktisk hjärnbestrålning (PCI) vid komplett remission och rekommenderas därför. Enligt analyser kan 36 Gy ges utan att demensrisken ökar. Förslagsvis ges 2 Gy, 5 frakt/vecka, totalt 30 Gy.
|
Sammanfattande behandlingsförslag för småcellig lungcancer
|
Limited disease:
|
- Cytostatikabehandling med 6 kurer förslagsvis Carboplatin + Etopofos.
- Tidigt insatt strålbehandling mot primärtumören t ex 1.5 Gy 2 ggr/dag till slutdos motsvarande 45 Gy.
- Vid komplett respons ges profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy per dag till slutdos motsvarande 30 Gy.
|
Extensive disease:
|
- Cytostatikabehandling med 6 kurer förslagsvis Carboplatin + Etopofos.
- Vid komplett respons ges profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy per dag till slutdos motsvarande 30 Gy.
|
II) Icke småcellig lungcancer
|
Stadium I, II och IIIA
Dessa patienter opereras om de befinns vara funktionsmässigt operabla.
Vad gäller tilläggsbehandling efter radikal kirurgi vid NSCLC så är det idag visat i stora randomiserade studier att adjuvant cytostatikabehandling förbättrar överlevnaden med mellan 5% och 17% i absoluta tal. Vinsterna är idag visade för cisplatinbaserade cytostatikakombinationer och framförallt i de mer avancerade stadierna, men inte i de allra tidigaste stadierna. Adjuvant behandling bör ges till radikalt opererade patienter i stadium II – IIIA. Adjuvant behandling för stadium IA ger ingen vinst, medan värdet av behandlingen inom stadium IB fortfarande är föremål för en diskussion.
Induktionsbehandling har provats i tre små randomiserade studier. Dessa talar för att patienter med NSCLC stadium IIIA får ökade chanser till långtidsöverlevnad om en operation föregås av induktionsbehandling med cytostatika. Konceptet behöver dock dokumenteras i större randomiserade studier.
Patienter som av olika orsaker ej kan opereras kan erbjudas strålbehandling. Stadium I-patienter som har strålbehandlats har en 5-årsöverlevnad på ca 40%. Stråldosen bör vara så hög som möjligt, helst > 65 Gy med standardfraktionering. Känd tumörvolym behandlas, ingen elektiv körtelbestrålning.
På senare år har precisionsstrålbehandling, en metod som ursprungligen tagits fram i Stockholm, börjat användas. Man kan då ge mycket höga doser, vanligtvis 15 Gy, vid tre tillfällen. Detta motsvarar en dos om 130 Gy givet med standardfraktionering. Resultaten från denna behandling är mycket goda. Nyligen presenterades en japansk genomgång med lokal kontroll i över 90%.
Stadium IIIB
Konventionell kurativt syftande strålbehandling vid lokalt avancerad, icke småcellig lungcancer till ca 60 Gy, ger lokal kontroll i 20% och en 5-årsöverlevnad på ca 5%.
Traditionellt ges strålbehandling med 2 Gy 5 ggr/vecka. Nya fraktioneringsmönster har dock prövats i kliniska studier. CHART-studien (1,5 Gy, 3 frakt/dag, 54 Gy totalt, behandlingstid 12 dagar) har visat en signifikant överlevnadsvinst jämfört med konventionell fraktionering.
Meta-analyser har visat på en överlevnadsvinst med neoadjuvant behandling med Cisplatin-innehållande cytostatika jämfört med enbart strålbehandling. Även konkommittant kemo-radioterapi har visat en överlevnadsvinst jämfört med enbart strålbehandling.
Stadium IV
Behandlingsintentionen är vid generaliserad sjukdom palliativ och livsförlängande.
Det finns i dag många studier som visar på förlängd överlevnad om patienter med generaliserad sjukdom behandlas med cytostatika jämfört med best supportive care.
Patienter som får cytostatika har dessutom i studier en signifikant bättre livskvalité och symtomkontroll.
Det finns idag inga studier som visar på att cytostatikabehandling av patienter i dåligt performancestatus (WHO 3-4) uppnår samma effekt som patienter med bättre performancestatus. Däremot kan man sannolikt vara mer flexibel beträffande övre åldersgränser. Många studier har arbetat med åldersgränser på 70-75 år men äldre patienter kan behandlas om allmäntillståndet är gott.
Platinuminnehållande cytostatikaregimer har länge varit standardbehandling, men de nyare cytostatikapreparaten har visat sig kunna vara lika effektiva. Det finns idag inget cytostatikapreparat i monoterapi eller någon cytostatikakombination som har visat sig vara överlägset något annat. I en stor randomiserad fyrarmad studie var utfallet likvärdigt mellan de fyra olika behandlingsalternativen.
Vad gäller behandlingens längd finns det en randomiserad studie med behandling till sjukdomsprogress jämfört med 6 kurer och därefter behandlingsuppehåll samt möjlighet att återinsätta behandlingen vid sjukdomsprogress. Vad gäller överlevnad fann man ingen skillnad mellan behandlingsarmarna. Det finns därför skäl att rekommendera en behandling omfattande 4-6 kurer och därefter, om stabil sjukdom eller respons uppnås, göra en behandlingspaus. Vid senare tumörtillväxt kan behandlingen återupptas. Vid progressiv sjukdom kan second-line behandling övervägas. Det finns idag två preparat, Taxotere och Tarceva, som visat sig vara bättre än best supportive care, samt ett preparat, Alimta, som visat sig vara jämförbart med Taxotere. Det finns idag inget publicerat om tredje linjens behandling, men detta skulle kunna övervägas till patienter i gott allmäntillstånd som responderat på tidigare given behandling. Det pågår för närvarande ett intensivt utvecklingsarbete vad gäller nya läkemedel vid lungcancer. Inom det närmaste året väntas bland annat Avastin och Erbitux, två monoklonala antikroppar riktade mot VEGF respektive EGFR, bli registrerade för behandling av NSCLC.
|
Sammanfattande behandlingsförslag för icke-småcellig lungcancer
|
Stadium I, II och IIIA
|
- Operation om patienten är funktionsmässigt operabel.
- Extern konventionell strålbehandling eller precisionsstrålbehandling om patienten ej är funktionsmässigt operabel.
- Adjuvant cisplatinbaserad cytostatikabehandling till radikalt opererade patienter stadium II-IIIA.
|
Stadium IIIB
|
- Extern strålbehandling med tillägg av cytostatikabehandling.
- Cytostatikabehandling givet samtidigt med strålbehandlingen kan övervägas.
|
Stadium IV
|
- Cytostatikabehandling 4-6 kurer till patienter i gott performancestatus.
- Vid progress bör second line-behandling övervägas.
- Laserbehandling, brachyterapi och stentning kan ha en god palliativ effekt.
|
Övrig behandling
|
Laserbehandling
Laserbehandling kan vid inoperabel lungcancer ge en god palliation. Indikationen är kvävningshotande tumörer i trakea, vid carina och i huvud- och intermediärbronk. Ytterligare indikationer är hämoptyser från ulcererande tumör samt avstängningspneumoni sekundär till ockluderande tumör.
Behandlingen bör kompletteras med extern strålbehandling om lungfunktionen tillåter detta. Vid tidigare strålbehandling mot aktuellt område eller vid dålig lungfunktion kan endobronkiell strålbehandling (brakyterapi) ges.
Brakyterapi
Tumörer som växer i de stora bronkerna med hotande atelektas eller har orsakat atelektas kan vara lämpliga för intrabronkiell strålbehandling. Atelektasen bör ej ha stått i mer än 4-8 veckor om det ska finnas någon chans att lungan ska reexpandera. Endobronkiell strålbehandling ger ofta bra palliation av lokala symtom som orsakas av obstruktion av centrala luftvägar såsom hosta och upprepade hämoptyser.
Behandlingen kan ges efter YAG-laserbehandling för att förhindra återväxt av tumör, eller som enda endobronkiella behandling om lumen är tillräckligt stor för behandlingskatetern, eller i kombination med extern strålbehandling. Den kan också ges vid progress av tumör där extern strålbehandling tidigare givits i fulldos.
Till de patienter där lungfunktionen ej tillåter extern strålbehandling är brachyterapi ett bra alternativ som enda behandling.
Stentning
Vid vena cava superior-syndrom kan inläggning av stent i kärlet vara en palliativ åtgärd som omedelbart minskar patientens symtom. Tumören orsakar en yttre kompression av kärlet, direkt tumörväxt i lumen, trombotisering eller kombination av dessa faktorer.
Det finns också möjligheter att sätta stentar i komprimerad trakea, huvud- och intermediärbronk. Indikationen är kvävningshot och hotande atelektas av lunga eller lob. Denna behandling har störst effekt när tumören i huvudsak växer utanför bronken och komprimerar densamma till skillnad mot intrabronkiell växt då laserbehandling och eller brakyterapi är att föredra.
Vid tumörväxt som orsakar fistel mellan esofagus och trakea kan täckt stent sättas i esofagus och ge en mycket god palliation.
|
ICD-10
Lungcancer, skivepitelcancer C34.9A
Lungcancer, småcellig cancer C34.9B
Lungcancer, adenocarcinom C34.9C
Lungcancer, bronkioalveolär cancer C34.9D
Lungcancer, storcellig cancer C34.9E
Lungcancer, adenoskvamös cancer C34.9F
Lungcancer, odifferentierad cancer (icke småcellig) C34.9G
Lungcancer, karcinoid C34.9H
Lungcancer, mukoepidermoid cancer C34.9J
Lungcancer, adenoidcystisk cancer C34.9K
Lungcancer, icke specificerad typ C34.9X
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C34 Malign tumör i bronk och lunga
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:618
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
