 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Anemi vid cancersjukdomar |
|
Uppdaterad: 2010-05-20 |
|
|
|
|
|
|
Professor Anders Österborg, Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
BAKGRUND
|
Symtomgivande anemi är en vanlig och ur livskvalitetsaspekt ofta underskattad komplikation hos patienter med cancer. Prevalensen är störst hos patienter med avancerad sjukdom samt hos de som genomgår cytostatikabehandling, för vilka behandlingens längd och intensitet korrelerar till graden av/ frekvensen av anemi.
|
ORSAKER
|
Orsaken till cancer-relaterad anemi är multifaktoriell. Cytostatikainducerad hämning av benmärgsfunktionen är en starkt bidragande faktor.
Vid avancerad sjukdom och ffa vid benmärgsengagemang föreligger en överproduktion av erytropoes-inhiberande cytokiner (ffa gamma-interferon, interleukin-1, TNF-alfa) i benmärgens mikromiljö, vilket leder till en nedsatt bildning och förkortad livslängd av röda blodkroppar samt störningar i järnmetabolismen. Nedsatt endogen erythropoietin-produktion (relativ EPO-brist) är vanligt förekommande, speciellt vid hematologiska maligniteter.
|
SYMTOM
|
Huvudsymtomet vid anemi är uttalad trötthet (fatigue), som oftast kommer smygande allteftersom anemin utvecklas. Detta gör att patienten gradvis kan komma att anpassa sitt dagliga liv till en lägre funktionsnivå, ofta t.o.m. utan att vara medveten om detta; en noggrann anamnes är härvidlag avgörande då patienten alltså ofta inte spontant nämner detta vid läkarbesöket. Anemisymtomen misstolkas dessutom ofta av både patienten och läkaren såsom orsakade av tumörsjukdomen eller den antitumorala behandlingen.
Fysiska symptom såsom ansträngningsdyspne, hjärtklappning och yrsel är vanligt förekommande vid mera uttalad anemi. Depressiva symtom kan förekomma. Utlöst eller förvärrad angina pectoris ses hos predisponerade individer.
|
KLINISKA FYND
|
De kliniska fynden är, till skillnad från de flesta andra komplikationer som inträffar under pågående antitumoral behandling, ofta mycket diskreta. Detta gör att anemisymtomen ofta förbises eller underskattas. Blekhet noteras i regel först vid mycket uttalad anemi (under 85 g/L). Tachycardi och viss dyspné föreligger om anemin är uttalad.
Laboratoriemässigt ses utöver det sänkta Hb-värdet oftast ett normalt MCV (dock ofta lätt förhöjt vid cytostatika-inducerad anemi). MCHC är oftast normalt. Inflammatorisk laboratorie-profil förekommer vilket försvårar bedömningen av s-Fe, järnmättnad och ferritin (kan feltolkas som järnbristanemi).
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Innan behandlingsförsök med blodtransfusioner eller, i förekommande fall, erythropoes-stimulerande mediciner (epoetin)övervägs måste andra behandlingsbara orsaker till anemin uteslutas.
|
- Akut eller kronisk GI-blödning, utgången från t ex blödande ulcus eller tumör i tarmen manifesterar sig i form av snabbt uppkommen anemi (om akut blödning) eller som järnbrist vid occult blödning (subnormalt MCV och MCHC, låg järnmättnad och lågt ferritin i avsaknad av inflammatorisk lab-profil).
- Folat- och B12-brist kan förekomma hos malnutrierade patienter men är ovanligt som enda orsak till anemin.
- Autoimmun hemolys (sänkt haptoglobin, ökade retikulocyter, DAT-positivitet) förekommer hos bl.a. patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL).
- En tillfällig aggravering av anemin kan förekomma vid akuta infektioner, t ex sepsis, varvid ett ev beslut om erythropoes-stimulerande terapi ska uppskjutas tills infektionen är utläkt.
- Differentialdiagnostiskt måste också tumörsjukdomen samt den ev. pågående antitumorala behandlingen i sig själv uteslutas som huvudorsak till patientens fatigue-syndrom; erfarenheten från behandling med transfusioner och epoetin säger dock att både läkaren och patienten tenderar att övertolka dessa faktorer såsom varande huvudorsaker till patientens trötthet, varvid en bidragande och behandlingsbar anemi ofta förblir underskattad och obehandlad.
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
- Noggrann anamnes enligt ovan; föreligger mer eller mindre dolda anemisymtom? Har patienten anpassat sitt livsmönster till en lägre social och fysisk funktionsnivå än vad som var fallet innan Hb-värdet sjunkit?
- Uteslut i förekommade fall järnbrist/GI-blödning, hemolys samt folat/B12-brist med hjälp av anamnes och följande prover: Blodstatus med MCV och MCHC, s-Fe, järnmättnad, ferritin, retikulocyter, CRP/SR, DAT samt serum-elektrofores (haptoglobin) i förekommande fall, F-Hb, B12, folat, s-kreatinin. Benmärgsprov bör övervägas hos patienter med anemi av oklar genes.
|
BEHANDLING
|
Patienter med mycket uttalad eller livshotande anemi behandlas alltid med omgående blodtransfusion. Transfusioner är fortfarande hörnstenen i behandlingen av cancer- eller cytostatikarelaterad anemi, och en mera försiktig hållning än tidigare rekommenderas avseende epoetin-behandling (se nedan).
Efter att ha behandlat ev uttalad anemi med akut blodtransfusion och man har uteslutit järnbrist/blödning, hemolys och B12/folatbrist bör ställning tas till om man ska fortsätta med enbart blodtransfusioner (ges i regel när Hb går under 95 g/L, högre gräns hos hjärtsjuka patienter) eller om epoetin-behandling ska prövas. Denna bedömning görs individuellt och baseras dels på anemins förväntade duration (vid måttligt sänkt Hb och om t ex endast 1-2 planerade cytostatika-kurer återstår finns inte skäl att insätta behandling) och ffa på patientens aktuella symptombild. Om epoetinbehandling övervägs, så är det viktigt att denna ges strikt i linje med senaste versionen av gällande aktuella riktlinjer, vilka f n är under fortlöpande justering pga inflöde av ny säkerhetsinformation. Det rekommenderas att besöka Läkemedelsverkets hemsida ( www.mpa.se) för att hålla sig uppdaterad avseende säkerhetsläget.
Det bör dock noteras att vissa patienter har nedsatt fysisk funktionsförmåga redan vid Hb-nivåer runt 100 g/L, dvs innan transfusion övervägts med nuvarande transfusionspolicy.
Om transfusionskrävane anemi föreligger och durationen av anemin förväntas uppgå till minst 3 månader (fortsatt cytostatikabehandling), kan behandlingsförsök med epoetin övervägas, med vissa viktiga undantag enligt nedan.
Epoetin-behandlingen skall inte ges utanför godkänd indikation eller utanför gällande riktlinjer och nya säkerhetsanalyser har visat att epoetinbehandling i vissa situationer är förenad med ökad risk för tumörprogression eller förkortad överlevnad.
Epoetinbehandling bör i dagsläget undvikas till:
- Patienter med head/neck tumörer, oavsett om cytostatika eller strålbehandling: Flera randomiserade studier har visat förkortad överlevnad om epoetin-behandling ges i denna situation och är möjligen (men inte bevisat) kopplat till EPO-receptoruttryck på tumörcellerna (Henke et al, JCO 2006).
- Patienter med bröstcancer.
- Patienter med cancerrelaterad anemi och som inte erhåller cytostatikabehandling. Flera nya randomiserade studier har visat risk ör försämrad överlevnad hos epoetinbehandlade patienter i denna situation speciellt om aktiv sjukdom föreligger.
- Patienter med potentiellt botbar sjukdom och som genomgår kurativt syftande cytostatikabehandling.
För patienter med övriga tumörformer och i palliativ sjukdomsfas och med pågående cytostatikabehandling finns ingen säkerställd överlevnadsrisk dokumenterad avseende epoetinbehandling. Restriktivitet bör dock iakttagas och ev risker vägas mot nyttan av behandlingen hos varje enskild patient. Transfusionsbehov bör föreligga för att epoetinbehandling ska vara aktuellt att pröva. Hb-värden över 110 g/dL ska undvikas under epoetinbehandlingen (mål-Hb: 100-110 g/L).
En viss, men begränsad, överrisk för tromboskomplikationer vid epoetinbehandling är välkänd (RR 1.67).
Innan behandlingsförsök inleds rekommenderas att en överenskommelse görs med patienten om att behandlingen sker försöksvis och att den kommer att avbrytas om tydliga tecken till effekt av behandlingen (i form av stigande Hb-värde och/eller upphört transfusionsbehov) inte noterats efter 5 veckors behandling.
Fortsatt behandling av patienter som inte uppenbart svarar på epoetin är tyvärr ibland förekommande, vilket innebär felanvändning av dyra preparat.
Ett flertal epoetinpreparat, inkluderande även biosimilars, finns på marknaden. Detta dokument ger medvetet inte råd avseende vilket/vilka preparat man ska välja, utan här hänvisas till ffa lokala upphandlingar.
|
- En viktig aspekt som kommit alltmer i fokus vid epoetinbehandling är betydelsen av extra intravenöst järntillskott framför allt under de 4 första behandlingsveckorna, i synnerhet om järnmättnad < 25% föreligger vid behandlingsstart eller uppkommer under behandlingen. Nya data från flera randomiserade studier indikerar att intravenöst järntillskott kan vara av klinisk betydelse för att signifikant öka andelen patienter som svarar på epoetin-behandling.
Dosen justeras individuellt via Hb-kontroll varje vecka under de första 6 veckorna. Dosökning rekommenderas inte i nuvarande säkerhetsläge, särskilt som den vetenskapliga grunden för ev dosökning hos icke-responderande patienter är svag.
Hos patienter som inte uppvisar stigande Hb-värde eller upphört transfusionsbehov efter maximalt 6 veckors behandling rekommenderas att behandlingsförsöket avbryts (se ovan).
- Målsättningen för de flesta patienterna är att uppnå en Hb-nivå där transfusionsbehovet har eliminerats, dock inte högre än 100-110 g/L. Högre Hb-värden ska undvikas av säkerhetsskäl. Underhållsdosen av epoetin kan därefter sänkas hos många patienter utan att symtomgivande anemi återkommer, ibland ned till mycket låga underhållsdoser. Denna uttitrering av lägsta möjliga underhållsdos måste göras individuellt med stegvisa små justeringar av doseringen varannan till var tredje vecka. Vid uppnådda mycket låga underhållsdoser prövas kontinuerligt även utsättande av epoetin-behandlingen.
Vid stabil Hb-nivå och uppnådd underhållsdos kontrolleras Hb lämpligen en gång per månad och aktivt ställningstagande tas till fortsatta dosjusteringar. Epoetin-behandlingen ska utsättas när cytostatika utsätts.
|
Enkla, tillförlitliga prediktorer för respons för epoetin saknas.
En sänkt s-EPO nivå (< 200 U/L om Hb är mindre än 100g/L) i kombination med TPK > 100 x 10E9/L har ett visst men inte starkt prediktivt värde för svar på epoetin-behandling hos patienter med myelom, lymfom och KLL.
Typen av tumörsjukdom liksom vilken typ av cytostatikaregim som ges är av underordnad betydelse för möjligheten till svar på behandlingen, men kan vara av betydelse för säkerheten (se ovan).
|
Uppföljning
|
Se ovan för detaljer. Viktigt är att effekten och säkerheten av behandlingen kontinuerligt utvärderas och omprövas hos varje patient, med syfte att minimera behandlingstidens längd, och snarast utsätta behandlingen hos patienter som inte svarar på epoetin.
Dessa riktlinjer kommer kontinuerligt att justeras allteftersom ny säkerhetsinformation inkommer. En allmänt försiktig hållning rekommenderas och en meta-analys av Bohlius et al (Lancet 2009) förefaller att styrka slutsatsen att dessa preparat är förhållandevis säkra vid försiktig och balanserad användning inom ramen för gällande godkänd indikation.
|
ICD-10
Anemi vid tumörsjukdom D63.0
|
REFERENSER
|
Barrett-Lee et al: Independent risk factors for anemia in cancer patients receiving chemotherapy: results from the European Cancer Anaemia Survey.Oncology. 2006;70:34-48.
Österborg A et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant human erythropoietin, epoetin beta, in hematologic malignancies J Clin Oncol, 2002;20:2486
Hedenus M et al: Darbepoetin alfa for the treatment of chemotherapy-induced anemia: disease progression and survival analysis from four randomized, double-blind, placebo-controlled trials.J Clin Oncol. 2005; 23:6941-8.
Hedenus M et al: Addition of intravenous iron to epoetin beta increases haemoglobin response and decreases epoetin dose requirement in anemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized multicenter study. Leukemia 2007 –prepubl online January 2007;4:627-32.
Auerbach M et al: Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label, randomized trial.J Clin Oncol. 2004;22:1301-7.
Österborg A et al: Preclinical studies of erythropoietin receptor expression in tumour cells: Impact on clinical use of erythropoietic proteins to correct cancer-related anaemia. Eur J Cancer 2007;43:510-9.
Swift S et al: Abscence of functional EpoR expression in human tumor cell lines.
Blood 2010, prepubl online Feb 2.
Henke M et al: Do erythropoietin receptors on cancer cells explain unexpected clinical findings?J Clin Oncol. 2006;24:4708-13.
Bennet LB et al: Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia. JAMA 2008;299:914-24.
Erytropoietin och cancerrelaterad anemi –Rekommendation från Läkemedelsverket, April 2007 (www.mpa.se)
Smith RE, et al: Darbepoetin alfa for the treatment of anemia in patients with active cancer not receiving chemotherapy or radiotherapy: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 2008;26:1040-50
Aapro M et al: Use erythropoietins within guidelines. Lancet Oncol 2008;9:412-3
Bohlius J et al: Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2009;373:1532-42
Ludwig H et al: Pooled analysis of individual patient-level data from all randomized, double-blind, placebo-controlled trials of darbepoetin alfa in the treatment of patients with chemotherapy-induced anemia. J Clin Oncol 2009;27:2838-47
http://www.lakemedelsverket.se/
Alla-nyheter/NYHETER-2008/Europeisk-utvardering-av-EPO-behandling-slutford
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:617
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
