 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Sjögrens syndrom |
|
Uppdaterad: 2007-10-11 |
|
|
|
|
|
|
Doc och specialistläkare i reumatologi Rolf Manthorpe, Sjögrens syndrom Forskningscenter/Jägersrovägen 80, 212 37 Malmö
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [DIAGNOSTIK] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Primärt Sjögrens syndrom
Primärt Sjögrens syndrom (SS) är en systemisk autoimmunmedierad sjukdom, som först och främst drabbar exokrin vävnad.
Keratoconjunctivitis sicca och stomatitis sicca: För att kunna ställa diagnosen primärt SS krävs minst två patologiska testresultat från såväl tårkörtlar (keratoconjunktivitis sicca) som salivkörtlar (stomatitis sicca).
Påvisas endast nedsatt funktion av tårkörtlarna benämns tillståndet keratokonjunktivitis sicca. Vid endast nedsatt funktion av salivkörtlarna benämns tillståndet stomatitis sicca.
Sekundärt Sjögrens syndrom
Sekundärt Sjögrens syndrom föreligger om patienten har en annan känd väldefinierad autoimmunmedierad bindvävssjukdom [t ex reumatoid artrit (RA), systemisk lupus erythemathosus (SLE) eller sklerodermi] och samtidigt bevisad dysfunktion, d v s minst två patologiska testresultat av tår- och/eller salivkörtlar (en dysfunktion tillräckligt).
Uppdelningen av sjukdomen i primärt och sekundärt SS har gjorts på basen av immunogenetiska observationer. Patienter med primärt SS har vissa vävnadstyper gemensamma, medan patienter med sekundärt SS har vävnadstyper typiska för den bindvävssjukdom som är huvudsjukdomen.
Vid sekundärt SS måste beaktas att även huvudsjukdomen ska behandlas.
|
Epidemiologi
|
Epidemiologiska undersökningar är svåra att genomföra, eftersom olika klassifikationskriterier för keratokonjunktivis sicca och stomatitis sicca används.
Ett genomsnitt av samtliga epidemiologiska undersökningar ger en prevalens kring 1-2% hos vuxna. Detta kan jämföras med RA, som har en prevalens kring 0,5%. Primärt SS är också vanligare än SLE.
90% av patienterna är kvinnor. Primärt SS kan debutera i alla åldrar, även under barn- och ungdomsåren, men oftast kommer de första symtomen i 30- till 60-årsåldern.
|
Exokrina vs Non exokrina symtom
|
Alla symtom som kan tillskrivas dysfunktion av en exokrin körtel kallas exokrina symtom. När de exokrina körtlarna förstörs påverkas organismens yttre yta (huden) och inre ytor. Till de inre ytorna räknas mun, näsa, bronkoalveolära respirationsorgan inkl larynx, mag/tarmkanal inkl gallvägar i och utanför levern samt det tubulära systemet i njurarna.
De symtom som inte kan tillskrivas en exokrin körteldysfunktion kallas non-exokrina symtom. Det kan t ex röra sig om ledvärk, hudblödningar eller Raynauds fenomen.
|
Etiologi, patogenes
|
Etiologin till primärt SS är okänd. Spekulationer kring olika virus (speciellt retrovirus och coxakie virus) har förekommit, men inga definitiva bevis föreligger.
De patogenetiska processerna involverar främst lymfocyter. Initialt vandrar lymfocyterna genom kapillärernas väggar, varvid det sker en ackumulering av i huvudsak lymfocyter (CD4+ T-celler), främst kring tår- och salivkörtlarnas utförsgångar. Varför lymfocytackumuleringen sker kring ett fåtal gångar, men helt uteblir hos andra, är okänt.
Under slutet av 1990-talet har man forskat mycket vad gäller T-celler och apoptos utan att man har kunnat finna någon reproducerbar patogenetisk defekt. Under första delen av detta århundrade har en stor del av patogenesforskningen riktats mot B-cellerna. Nya autoantigener och autoantikroppar har upptäckts och kan komma att visa sig vara mer specifika än (anti-)SSA och/eller (anti-)SSB. I första hand tänker man på SS56 autoantigen samt BAFF (B-cell Activating Factor from the TNF Family).
Man har känt till förekomsten av olika aquaporiner i ett antal år, men i vilken utsträckning en eller flera av dessa är abnorma vid SS är ej fastställt med säkerhet.
|
DIAGNOSTIK
|
Det finns idag omkring 10-tal olika klassifikationskriterier (ref 1). De flesta reumatologer följer de år 2002 publicerade kriterierna, Konsensus (eller US-EU 2002 klassifikationskriterier, ref 2): En grupp av reumatologer, ophtalmologer och odontologer från Europa och USA har på basis av tidigare insamlade patientmaterial under 2002 publicerat förslag till klassifikationskriterier, där man använder positivt anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppsresultat i blod och/eller abnorm focus score i läppbiopsi som obligatoriska kriterier. Konsensuskriterierna har vunnit en del popularitet, eftersom det är enkelt och lätt att testa närvaro av anti-SSA/B antikroppar i blodet. Detta säger emellertid ingenting om de exokrina körtlarnas funktion. Japanska forskare har samtidigt publicerat sina beräkningar baserat på ett nyare och större patientmaterial. Resultaten skiljer sig på väsentliga punkter från US-EU 2002:s klassifikationskriterier (ref 3).
|
Autoantikroppar
De senaste åren har immunologiska tester av perifert blod visat att patienter med primärt Sjögrens syndrom relativt ofta (40-70 %) har cirkulerande anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La autoantikroppar. Dessa antikroppar kan påvisas med immunodiffusion och/eller ELISA (ref 4).
När man vid vanlig ANA-undersökning på HEp2-celler upptäcker finkornig fluorescens är det troligt att anti-SSA/Ro och/eller anti-SSB/La auto-antikroppar finnes. Homogen fluorescens ses däremot vanligtvis om det finns anti-DNA autoantikroppar. Vissa reumatologer kräver att anti-SSA/Ro och/ eller anti-SSB/La autoantikroppar skall finnas för att diagnosen primärt Sjögrens syndrom skall kunna ställas. Autoantikropparna, som bl a bildas i salivkörtlarna, har aldrig visats ha någon patogenetisk betydelse.
Vissa "normalpersoner" kan ibland ha anti-SSA och/eller anti-SSB auto-antikroppar utan att man för den skull kan påvisa dysfunktion av de exokrina körtlarna. Vanligtvis är påvisande av anti-SSB-autoantikroppar en bättre prediktor för påvisande av primärt SS än påvisande av anti-SSA-autoantikroppar (ref 4,5). Närvaro av autoantikroppar är överrepresenterat hos den subgrupp av patienter som har recidiverande eller permanent svullnad av parotiskörtlarna, har fött barn med AV-block eller har subkutan lupus erythematosus.
|
Focus score
|
Om man vid histologisk undersökning kan påvisa mer än 50 lymfocyter samlade inom ett begränsat område kring en körtelgång föreligger ett fokus.
Läppbiopsier på friska kontroller har visat att det kan finnas upptill ett fokus per 4 mm2 körtelvävnad. Ett patologiskt focus score föreligger därför om det i exokrin vävnad finns mer än ett lymfocytfokus per 4 mm2.
Teoretiskt är det enkelt att räkna med focus score (d v s antal foci per 4 mm2) men beprövad erfarenhet och praxis säger annorlunda. Det vanligaste felet är att man t ex ser fem foci och utan att beräkna vävnadsarealen tycker att detta är mycket och skriver = 1 fokus per 4 mm2. Om vävnadsarealen är 30 mm2 är då focus score: (5 x 4)/30 = 0,66. Ett annat vanligt fel är att man redan i den histologiska översikt ser ett fokus och omedelbart konkluderar att i denna biopsi finns ett vävnadsområde där focus score är 1 per 4 mm2, och helt bortser från resten av vävnadsbiopsin.
Det mest korrekta sättet är att uppge totala antalet foci i hela vävnadsbiopsin och samtidigt ange biopsins storlek i mm2, varefter det går att beräkna antalet foci per 4 mm2 vävnad.
|
Påverkan av tobaksrökning på focus score och anti-SSA/Ro- och anti-SSB/La-antikroppar
|
En undersökning (enligt Köpenhamnskriterierna) av ett stort patientmaterial vid Sjögrens Syndrom-forskningscentret i Malmö har visat att personer som tidigare rökt (eller fortfarande röker) mer än tre cigarretter per dag, vanligtvis inte har någon fokal sialoadenit och saknar anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar. Rökare, eller f d rökare, kommer därför nästan aldrig att kunna få diagnosen SS ställd om man använder sig av de nya klassifikationskriterierna (US – EUR, 2002, ref 2).
Vilka patogenetiska mekanismer som ligger bakom tobaksrökningens effekt på salivkörtlarna vet man inte i dagsläget.
Felkälla vid bestämning av anti-Ro-60 autoantikroppar med ELISA teknik.
Vid Statens Serum Institut i Köpenhamn har man visat att det kan vara stor skillnad i anti-Ro-60 autoantikropps resultatet om analysen utförs med ELISA teknik och antigenet består av upprenad SSA från celler eller recombinant (konstgjord) SSA. I serum från 143 patienter med primärt SS var 92 (64%) positiva med det upprensade Ro-60 antigenet, medan 55 (38%) var positiva vid den metod där det användes recombinant Ro-60 antigen. Man får således signifikant färre positiva anti-Ro-60 autoantikropps positiva serum om man vid ELISA teknik använder recombinant Ro-60 antigen. Liknande skillnader kunde inte ses vid bestämning av anti-Ro-56 eller anti-La-48 autoantikroppar med ELISA teknik.
|
SYMTOM
|
Allmänt om symtombilden
|
Patienterna har många gånger en brokig sjukdomsbild. Vissa patienter kan ha symtom i skov, speciellt ögonsymtom, medan andra symtom bara blir sämre och sämre. Vanligtvis är serologiska, immunologiska och hematologiska test relativt stationära.
|
Exokrina symtom
|
- Ögon
Kom ihåg att patienter med genuin keratokonjunktivitis sicca INTE klagar över torra ögon, utan använder termer som omnämns i översikten.
|
Visa översikt: "Torra ögon"
|
- Näsa
Nästorrhet med ökad krustabildning är ett mycket vanligt symtom. Enstaka patienter klagar också över nedsatt lukt- och smaksinne. Det finns en lätt ökning av frekvensen epistaxis (näsblod) hos patienter med primärt SS.
- Esofagus
En del patienter har förlängd passagetid för föda genom esofagus. Detta blir ofta bättre om man dricker vatten i samband med varje tugga. Vissa patienter har samma dysmotilitetsmönster i esofagus som patienter med sklerodermi.
I en omfattande studie från Malmö som nyligen utfördes på patienter med primärt SS (N = 20) och normala kontroller (N = 30) fann man att patienterna hade betydligt fler symtom på sväljningssvårigheter i pharynx och esofagus samt besvär pga gastro-esofageal reflux. De subjektiva symtomen kunde emellertid inte objektiviseras vid video-radiografi av esofagus.
- Magtarmkanalen
Atrofisk gastrit förekommer. Störningar av tarmkanalens och pankreas exokrina funktion kan hos enskilda patienter ge upphov till ökad defekationsfrekvens, dock sällan till diarré.
Ett stort antal patienter med primärt SS har klagomål över varierande smärtor något diffust i abdomen samtidigt med att det ofta kommer hörbara ”buller och brak”-ljud, samt att faeces blir något lösare i konsistens utan färgförändringar och sällan diarré-liknande. Gastroenterologiska specialistutredningar slutar som regel resultatlöst utan hållpunkter för gluten eller annan intolerans; morbus Crohn eller colitis ulcerosa. Symtomen är också mycket vanliga bland normalbefolkningen. Orsaken kan vara:
1) Det normala har stor variation
2) De undersökningsmetoder vi idag har till hands är primitiva i förhållande till de metoder, som man senare kommer fram till
3) De utlösande mekanismer har sitt ursprung i andra organ än tarmen t.ex CNS, PNS eller ANS
- Pankreas
Pankreas endokrina funktion är inte påverkad. Däremot kan S-amylasvärdet vara såväl för högt som för lågt. Isoenzymmätning avgör om patologiska amylasvärden härstammar från pankreas eller parotis.
- Lever
Leverproblem är ovanliga, dock kan en lätt förhöjning av leverenzymer förekomma. Ibland kan det vara svårt att avgöra om patientens leverkorrelerade symtom orsakas av primär biliär cirrhos, kroniskt aktiv hepatit eller primärt SS. IgG-avlagringar vid läppbiopsi talar för primärt SS, medan IgM-avlagringar talar för primär biliär cirrhos med sekundärt SS.
- Reproduktionsorgan
Män med primärt SS kan histologiskt ha autoimmun exokrinopati kring testis utförsgångar. I vilken omfattning detta påverkar fertilitet och förändringar i spermasammansättning är föga känt.
Stora undersökningsmaterial har visat att kvinnor med Sjögrens symtom har normala menstruationer och konceptionsförhållanden. Angående spontana aborter finns ingen skillnad jämfört med den spontana abortfrekvensen i normalbefolkningen (förhållandet är det motsatta vid SLE).
- Hud och hår
En nedsatt funktion av körtlarna i huden ger upphov till xerodermi, som kan leda till klåda, irritation och ibland tydliga rivmärken. Många patienter har ofta okarakteristiska, mer eller mindre rodnade, makulösa eller makulopapulösa, ej kliande utslag. Vissa patienter har diskoid lupus erythematosus. Alopecia areata kan finnas i anamnesen. Ett fåtal av patienterna svettas betydligt mindre än normalt. Angående spontant uppkommande 1-2 mm stora röda prickar på benen, v g se avsnitt "Kärl" nedan.
En del yngre patienter klagar över att håret plötsligt mister i glans och vitalitet samtidigt som det blir matt, torrt och tunt. Genesen är oklar. Ibland hjälper ett tillskott av vitaminer eller mineraler.
- Lungor, larynx och trachea
Den mukoida transporten är förlångsammad vid Sjögrens syndrom, vilket medför irritationsbesvär i trachea och stora bronker. Patienterna har ofta en icke-produktiv torrhosta, vilken sekundärt kan åtföljas av slemhinneblödning. En påvisbar bronkiell hyperreaktivitet är troligen sekundärt betingad.
Torrheten i larynx leder till förändringar av rösten som blir hes och skrovlig. Patienten får svårt att tala mer än några få minuter åt gången. Vid tracheitis sicca omtalar patienterna ofta att "det konstant känns som en fjäder i halsen". För patienter, som livnär sig på att sjunga eller tala kan detta vara katastrofalt. Resultatet blir ofta att de kan tvingas byta jobb eller gå i pension.
- Njurar
20% av patienterna med primärt Sjögrens syndrom har ansamlingar av lymfocyter, särskilt kring distala tubuli. Dessa förändringar påminner mycket om de histopatologiska förändringarna i salivkörtlarna. I svårare fall leder detta till sänkt pH-värde i blodet - renal tubulär acidos - vilket kan medföra njurstensbildning (nefrokalcinos). Passagen av urin till blåsan kan påverkas negativt. Renal tubulär acidos diagnostiseras genom peroral NH4Cl-belastning och efterföljande U-pH-registrering.
|
Non exokrina symtom
|
- Trötthet
Det mest påfrestande symtomet vid primärt Sjögrens syndrom är markant trötthet. Nästan alla patienter anger svår och olidlig trötthet, i svåra fall kan ett vilo/sömnbehov på mer än 12 timmar per dygn föreligga. Etiologin bakom tröttheten är okänd.
- Leder
Uppemot 80% av patienterna har periodvis värk i hand- och/eller fingerleder. Svullnad av lederna, med eller utan exsudation, påminner ibland om reumatoid artrit eftersom morgonstelheten kan vara flera timmar. Det är emellertid sällsynt att patienterna får erosiva förändringar (endast 2-3%) som vid RA. Patienternas ledvärk i händerna är många gånger betingade av osteoartros, oftast med Heberdenska noduli.
- Muskler
Många patienter har fibromyalgiliknande smärtor i de stora extremitetsmusklerna. Fibromyalgipatienter har emellertid ingen påvisbar dysfunktion i de stora exokrina körtlarna. Hos ett fåtal SS-patienter finns histologiskt påvisbara inflammatoriska myositförändringar samtidigt som muskelenzymerna i blodet är förhöjda. Kliniskt har dessa patienter muskelsvaghet, men inga muskelsmärtor. Omvänt bör alla patienter med muskelsvaghet muskelbiopseras.
- Lungor
Röntgen kan visa infiltrat, som inte orsakas av bakteriella eller virala infektioner. Ungefär hälften av patienterna har nedsatt diffusionskapacitet, d v s transporttiden över det alveolära kapillärmembranet är förlängd. Detta kan bero på inflammatoriska förändringar i kapillärer och alveoler. Många patienter med SS har astmaliknande symtom till följd av bronkiell hyperreaktivitet (ref 6).
- Njurar
3-5% av patienterna har glomerulära förändringar. Vanligtvis orsakas njurengagemanget av renal tubulär acidos - se avsnitt ”Njurar” under ”Exokrina symtom” ovan.
- Lymfkörtlar
Svullna lymfkörtlar, ofta lokaliserade till axillerna, kan förekomma. För att utesluta malignt lymfom är lymfkörtelpunktion nödvändig. Det kan histologiskt vara svårt att avgöra om malignitet föreligger. Här bör man speciellt uppmärksamma om kapseln runt lymfkörtlarna är genombruten av infiltrativa processer.
Kliniskt kan lymfadenopatin gå i regress, varför beteckningen pseudolymfom har uppkommit. Det finns en ökad risk för utveckling av non-Hodgkin-malignt lymfom - ett tillstånd som drabbar cirka 5% av patienter med primärt SS. Den relativa risken för att utveckla non-Hodgkin-malignt lymfom blev ursprungligen fastställd till cirka 40 men nyare uppgörelser finner kring 20. Prediktiva faktorer för utveckling av non-Hodgkin-malignt lymfom är persisterande parotit, idiopatisk CD4+ T-cellpeni, plötslig utveckling av kutan disseminerad vaskulit, hypocomplementemi C3 och/eller C4, samt recidiverande pseudolymfom. Ytterligare försämring av torrhetssymtom kan orsakas av hyperkalcemi sekundärt till malignitet.
- CNS (centrala nervsystemet)
Sensibilitetsbortfall i en eller flera grenar av n trigeminus förekommer. CNS-manifestationer är ovanliga. Omkring 20% av patienterna har sensorineural hörselnedsättning, med störst hörselförlust i diskanten. Detta leder till nedsatt förmåga att uppfatta tal samt ger ökad känslighet för höga ljud.
- PNS (perifera nervsystemet)
20-30% av patienterna har perifera parestesier och domningar, med eller utan karpaltunnelsyndrom. Karpaltunnnelsyndrom påvisas kliniskt bäst med Phalens och Tinels test och efterföljande EMG. Övriga sensibilitets- och reflexundersökningar brukar utfalla u a.
- ANS (autonoma nervsystemet)
Det är visat att såväl det sympatiska som det parasympatiska nervsystemet kan påverkas (ref 11). Om den ena underarmen och handen placeras i 15°C vatten kommer blodtillförseln i den motsatta handens fingrar att falla. Ju mera den faller desto mer är det sympatiska nervsystemet påverkat. Likadant är orthostatisk hypotension ett uttryck för dysfunktion av det sympatiska nervsystemet. Ett av de bästa sätten att påvisa parasympatisk dysfunktion är stora ändringar i hjärtfrekvensen under maximal expiration och inspiration, vanligvis angivit som E/I-ratio.
|
- Kärl
Ökad frekvens av Raynauds fenomen (färgförändringar skiftande i vitt, blått och rött med klar demarkationslinje) föreligger vid SS. Raynauds fenomen förekommer oftare på de övre extremiteterna och blir vanligtvis mildare med åren, för att till slut helt försvinna.
Andra kärlförändringar som kan förekomma är purpura hypergammaglobulinemica Waldenström (PHGW), som brukar uppstå efter fysisk aktivitet. Patienten får då bilaterala 1-2 mm stora röda prickar på de nedre extremiteterna. Okänd etiologi, men kombinationen av hypergammaglobulinemi (IgG) och fysisk ansträngning har betydelse. Vaskulitförändringarna försvinner vanligtvis inom 3-4 dagar. Ett klassiskt exempel är kvinnor som uppmärksammar dessa hudsymtom på morgonen efter en fest med dans. Vid upprepade tillfällen av PHGW hinner organismen inte att transportera bort den mängd järn som erytrocyterna utsöndrar och följden blir att huden missfärgas av järnet. I svårare fall kan huden bli nästan svart.
I det akuta skedet kan differentialdiagnostiken mellan PHGW och trombocytopeni med petekier vara svår, varför akut trombocytbestämning kan vara nödvändigt.
- Subkutis
Vissa patienter kan få asymmetrisk subkutan lipodystrofi.
- Serösa hinnor
De olika serösa hinnorna - synovium, pleura, perikardium, peritoneum, hjärnhinnor (meninges)- kan bli inflammerade med eller utan exsudation. Kliniskt har patienterna starka smärtor när det afficierade området är i rörelse. Ju mindre exsudation, desto mer smärtor. Patienter har genomgått explorativ laparotomi i onödan p g a peritonitis sicca.
Sjögrenpatienter med upprepade akuta buksmärtor bör läggas in på sjukhus och observeras av reumatolog och bukkirurg.
- Endokrina organ
Thyreoidea är det endokrina organ som oftast är påverkat vid primärt Sjögrens syndrom. Uppemot hälften av patienterna behandlas med Levaxin. Alla former av autoimmun thyreoidit, med eller utan dysfunktion av glandula, tycks kunna förekomma och thyreoidearubbningar kan uppstå när som helst under sjukdomsförloppet.
- Vagina
Vagina är den kanal som förbinder den indvändiga öppningen av vulva med cervix uteri. Torrhetssymtom från vagina (vaginitis sicca) är mycket vanligt hos fertila kvinnor med Sjögrens symtom och ger ofta upphov till dyspareuni (smärta vid samlag). Postkoital blödning kan förekomma p g a torrheten, men annan blödningskälla bör alltid uteslutas genom gynekologisk undersökning. Det finns inga exokrina körtlar i vagina. Orsaken till torrheten beror dels på reducerad sekretmängd från uterus, i synnerhet från cervix och dels på minskat transsudat.
- Vulva
Vulva defineras som den vävnad som ligger kring denna kanal, dvs introitus, labia majoris, labia minoris, clitoris, uretra, mons pubis samt perineum. Besvär som har sitt ursprung ifrån vulvan och har pågått i mer än 3 månader kallas vulvodyni. Där finns talrika etiologiska hypoteser av vilka traumer och upprepade infektioner, t ex svamp och virus, spelar en roll. Undersökning och terapi för vulvodyni görs bäst av speciellt intresserade gynekologer.
- Graviditet, förlossning och nyfödda
Graviditet och förlossning förlöper vanligtvis helt normalt hos patienter med SS och några större skillnader jämfört med "normalbefolkningen" finns knappast. Däremot finns två sällsynta kliniska presentationer, som kan ses hos fostret:
1) Kongenitalt AV-block
2) Neonatal kutan vasculitis mycket ofta kallad NLE (neonatal lupus erythematosus)
Både 1) och 2) orsakas av att modern har cirkulerande anti-SSA(B) auto-antikroppar, i de flesta fall på basis av primärt SS. Mödrarna är i stort sett alltid asymtomatiska avseende primärt SS, men undersökningar för dysfunktion av de exokrina körtlarna verifierar diagnosen i dessa fall.
1) Kongenitalt AV-block
Den relativa risken för kongenitalt AV-block hos fostret är 500-600 (den högsta kända relativa risken inom invärtesmedicinen). Då den spontana frekvensen av kongenitalt AV-block är 1:20 000 betyder detta att ca var 40:e graviditet vid SS har denna hjärtsjukdom.
Kongenitalt AV-block hos fostret tycks speciellt drabba de gravida kvinnor som har anti-SSA autoantikroppar cirkulerande i blodet. I sådana fall föds barnet med kongenitalt AV-block III och kommer att ha låg puls resten av livet. Behov av pacemaker kan föreligga. De praktiska konsekvenserna av detta är att alla gravida kvinnor med primärt SS skall följas upp av obstetriker och reumatolog. Den första ultraljudsundersökningen av hjärtat bör göras kring vecka 17. De patienter som är anti-SSA positiva bör få foster-UKG gjort 1-2 gånger/vecka. Är ett AV-block känt före förlossningen bör denna ske där det finns barnkardiolog.
Om man upptäcker ett AV-block (II eller III) hos fostret, bör terapi av modern snarast inledas med dexametason 4 g dagligen. Detta har visat sig reducera graden av AV-block och i vissa fall helt normalisera tillståndet. Specialistklinik bör kontaktas.
Om ett barn har kongenitalt AV-block, har modern nästan alltid anti-SSA- och/eller anti-SSB autoantikroppar i blodet (Där finns två typer anti-SSA/Ro autoantikroppar - anti-SSA/Ro 52 och anti-SSA/Ro 60 (kD) autoantikroppar. Sistnämnda antikroppar är vanligast, men hos mödrar med barn som har kongenitalt AV-block tycks anti-SSA/Ro 52 att vara dominerande autoantikropp). Anti-SSB autoantikroppar tycks inte ha någon betydelse för uppkomsten av kongenitalt AV-block.
2) NLE
Neonatlal kutan vaskulit kallas mycket ofta NLE (neonatal lupus erythematosus). Enskilda nyfödda kan födas med, eller kan under de första 6 månaderna utveckla disseminerad kutan vaskulit. Om vaskulittillstånden utvecklas postnatalt finns de kutana elementen vanligvis i pannregionen / periokulärt. I svårare fall kan korttidsbehandling med lokala eller systemiska glukocortikosteroider bli indicerade.
- Hematologiska förändringar
Uppemot 30% av patienterna med primärt SS har leukopeni. I de flesta fall är det inte nödvändigt att behandla detta. Ett mindre antal av patienterna har pseudotrombocytopeni, d v s trombocyttalet är falskt för lågt p g a trombocytaggregation i citratblod, medan det i oxalatblod är normalt. Normalt accepteras en skillnad på högst 20%. Vid positivt Coombs hemolys skall möjligheten av SLE beaktas.
- Serologiska förändringar
Ca 50% av patienterna med primärt SS har hyper-IgG-emi och många är samtidigt IgM-RF-positiva samt har positiva anti-SSA och/eller anti-SSB autoantikroppar. Däremot är anti-DNA autoantikroppsnivån normal. Ibland föreligger låga C1q-värden och anti-C1q autoantikroppar samt låga värden av C3 och/eller C4. Förekomst av sådana labfynd gör det svårt att avgöra om patienten har SLE eller primärt SS. Endast objektiva testresultat av de exokrina körtlarnas funktion kan ge svar på detta. Positiv anti-CCP (anti citrullinerade proteiner) är inte specifikt för RA, eftersom det kan förekomma hos patienter med primärt SS.
|
LEVNADSTID OCH LIVSKVALITET
|
Malmös stora patientmaterial som idag omfattar kring 500 SS-patienter, där de första patienterna är från 1984, har bildat bakgrund för fem SS-avhandlingar (se ref). Man har bl. a. jämfört SS-patienternas levnadstid med dödsorsaksregistret för hela Sverige. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas, d v s att SS-patienter som grupp lever lika länge som genomsnittssvensken och att dödsorsaken är densamma i de två grupperna (ref 7).
Vi vet från annat håll att 4-5 % av SS-patienterna utvecklar non-Hodgkin malignt lymfom (NHML), men denna subgrupp av SS-patienter var inte tillräcklig stor i Malmö-materialet för att påverka ovannämnda konklusion. Med andra ord så dör Malmös SS-patienter med NHML i genomsnitt i samma ålder som normalbefolkningen. Vi kunde som förväntat påvisa en ökad risk för att dö av en lymfoid proliferativ sjukdom.
Majoriteten av Malmös patienter med kroniska immunmedierade sjukdomar har fyllt i ett mycket använt formulär – SF-36 – utifrån vilket man kan beräkna ett “Livskvalitetindex”, i facklitteraturen kallad Health related ”Quality of Life = QoL”. Om man som grupp jämför reumatoid artrit-patienter med SS-patienter, så har sistnämnda grupp på flera av de registrerade domänerna en sämre livskvalitet (ref 8). Detta är föga känt bland reumatologer och Försäkringskassans olika personalgrupper.
Sjukpenning/förtidspension och reducerade tandvårdskostnader
Patienter i arbetsför ålder med primärt Sjögrens syndrom har i många fall (50-70%) någon form av sjukpenning eller förtidspension. Det är särskilt den enorma tröttheten som orsakar förtidspensionering.
Patienter med primärt Sjögrens syndrom som samtidigt har ostimulerad helsialometri ≤ 1,5 ml/15 min och stimulerad helsialometri ≤ 3,5 ml/5 min, har rätt till reducerade tandvårdskostnader. Behandlande reumatolog skriver i förekommande fall ett intyg, som bekräftar diagnosen primärt Sjögrens syndrom. Resultaten för ostimulerad och stimulerad helsialometri anges. Intyget lämnas till patientens tandläkare, för vidarebefordran till regionens/landstingets tandvårdsenhet.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Trötthet, som vanligtvis är det besvärligaste symtomet, ses sällan i så uttalad grad vid andra sjukdomar (med undantag av myxödem och kronisk anemi) som vid SS. Bestämning av TSH- och Hb är viktigt.
Trötthet är ett karaktäristiskt kännetecken även vid andra bindvävsimmunsjukdomar (reumatoid artrit, SLE etc), men brukar inte vara så påfallande som vid primärt SS.
Sarkoidos
Sarkoidos debuterande i saliv- och/eller tårkörtlar påminner mycket om primärt SS. Kliniskt visar dessa sarkoidosfall vanligtvis facialisengagemang, parotit, hyperkalcemi och hilusförstoring på lungröntgen. Läppbiopsi kan ge definitivt svar.
SLE
Differentialdiagnostiken mellan SLE och primärt SS kan vara svår och många patienter med diagnosen "SLE" har egentligen primärt SS. Det som avgör är i första hand anamnesen och objekiv undersökning av de exokrina körtlarnas funktion. Patologiska resultat i form av anti-DNA antikroppar, Coombs positiv hemolytisk anemi, lymfopeni och/eller äkta trombocytopeni samt albuminuri med aktivt glomerulärt U-sediment, talar alla för SLE. Immunofluorescensundersökning av hudbiopsi från områden som ej varit utsatta för ljus kan vara indicerad. Vid SLE visar immunofluorescens oftast IgG-avlagringar linjärt i den dermoepidermala junctionzonen (DEJ-zonen), medan detta inte ses vid primärt SS. Då ses istället kornig immunfluorescens i de basala och suprabasala lagren av epidermis (således ingen deponering i DEJ-zonen).
Reumatoid artrit
Debuterande fall av reumatoid artrit kan påminna om SS, men reumatoid artrit utvecklar förr eller senare radiologiska erosioner i händernas och/eller fötternas småleder. Hos enskilda patienter kan det emellertid gå decennier innan erosioner/usurer utvecklas. Dessa fall benämns primärt SS med sekundär erosiv RA. I tidig sjukdomsfas talar pos anti-CCP autoantikropp mest för RA, men positivt testresultat kan också finnas bland patienter med primärt SS.
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)
Om det finns misstanke om Mixed Connective Tissue Disease (MTCD), skall anti-RNP autoantikroppar analyseras. Vid MCTD är denna titer alltid förhöjd. Enskilda Sjögrenpatienter har anti-RNP autoantikroppar i låg titer.
Progressiv klassisk systemisk skleros
Progressiv klassisk systemisk skleros har oftast anti-Scl-70 autoantikroppar och hudskleros, till skillnad från Sjögrenpatienter.
Exklutionsdiagnoser
Följande sjukdomar kan ha ett klinisk förlopp som kan misstolkas som primärt SS:
Hepatit-C infektion; HIV / AIDS infektion; röntgenbehandling av områden i huvud och /eller hals; sarkoidos; malignt lymfom.
Sjukdomarna kan vanligvis uteslutas i samband med anamnesupptagning.
|
BEHANDLING
|
Systemisk terapi
|
Vid sekundärt Sjögrens syndrom skall grundsjukdomen behandlas, vilket i stor utsträckning sker med RID-preparat (Remission Inducing Drugs) och/eller cytostatika och/eller moderna biologiska medel.
Inga kontrollerade cytostatikastudier har visat sig kunna förbättra exokrin körtelfunktion vid primärt Sjögrens syndrom. Den kliniska erfarenheten talar inte heller för detta. De biologiska medel som har kommit på marknaden fram till 2007 har ej heller visat sig bättre än placebo vid behandling av primärt SS.
Bromhexin (Bisolvon)
Bromhexin är det första preparat som vid dubbelblind undersökning visat sig vara bättre än placebo. Bromhexin ges i dos 16-32 mg x 3 dagligen, d v s dosen är större än vad som annars rutinmässigt skrivs ut. Preparatet har utmärkt effekt på speciellt tårkörtlarnas funktion hos cirka 20% av patienterna. Biverkningarna är få, i de flesta fall gastrointestinala.
Vanlig behandlingsregim - tabletter á 8 mg eller mixtur á 15 mg/ml:
Bromhexin 16 mg x 3 i 2 veckor, och därefter 24 mg x 3 i 2 veckor och slut-ligen 32 mg x 3 i 2 veckor.
Om patienten är nöjd med en dosnivå, kan man fortsätta med denna. Vid tveksamhet om preparatet har effekt, kan man göra ett uppehåll i behandlingen och observera om symtomprogression inträffar.
Acetylcystein (Mucomyst)
Acetylcystein som brustablett i doseringen 200 mg x 3 har nästan lika god effekt som Bisolvon och patienterna kan behandlas i likhet med bromhexin, se ovan. Gastrointestinala symtom utgör vanligaste biverkningar.
Longovital (Longovital)
Longovital har i en dubbelblind kontrollerad studie visat sig vara effektivt vid behandling av exokrina symtom. Rekommenderas i doseringen 3 tabl x 1.
Pilokarpin (Salagen)
Pilokarpin, tablett 5 mg, har prövats i flera undersökningar. Man har i en dubbelblind kontrollerad studie funnit att speciellt salivsekretionen
förbättras.
Farmakodynamiskt stimulerar pilokarpin muskarin-M3-receptorn. Den vanliga doseringen är 5 mg x 4. Även här rekommenderas att börja långsamt med 5 mg x 2 i 2 veckor, sedan 5 mg x 3 i 1-2 veckor och därefter 5 mg x 4 i 1-2 veckor. Enskilda patienter har behov av högre dos och man kan försöka med upp till 30-40 mg/dag om patienten inte får biverkningar.
Preparatet tycks vara effektivt hos ca 2/3 av patienterna. Vissa patienter rapporterar, förutom ökad salivproduktion, även ökad tårproduktion och reducering av övriga exokrina symtom, t ex röständringar som orsakats av laryngitis sicca. Patienter med stomatitis sicca vaknar ofta nattetid för att dricka, men
frekvensen av dessa uppvakningar reduceras ofta av Salagenterapi.
De vanligaste biverkningarna är ökad svettsekretion, ökad miktionsfrekvens och gastropatisymtom. Under ett år är summan av biverkningarna ofta av en sådan intensitet, att majoriteten av patienterna har upphört med denna terapi.
Hydroxiklorokin (Plaquenil)
Hydroxiklorokin, tablett 200 mg, i doseringen 5-6 mg/kg kroppsvikt används för reducering av hypergammaglobulinemi, handleds- och fingervärk. Biverkningar är sällsynta och utgörs främst av gastrointestinala symtom. Om preparatet ges i mer än 6 – 12 månader bör ögonläkarkontroll göras en gång årligen.
Jättenattljusolja/Preglandin (Efamol)
Mindre skandinaviska undersökningar har visat att detta naturpreparat (kapslar med omega-6 fettsyran gammalinolensyra) kan reducera tröttheten samt öka den exokrina körtelfunktionen hos patienter med primärt SS. En stor dubbelblind kontrollerad undersökning har emellertid inte kunnat påvisa någon effektskillnad jämfört med placebo. Författarens erfarenhet är att enskilda patienter rapporterar mycket positiv effekt av preparatet, speciellt vid extrem trötthet. Det finns många exempel på patienter som seponerat preparatet och blivit tröttare, men som vid återinsättande av preparatet återigen fått minskad trötthet.
Behandlingen inleds med 3 kapslar á 1 g dagligen i 2 mån. Har detta ingen effekt, ges 6 kapslar i ytterligare 1-2 mån. Om inte heller denna dos ger effekt, upphör man med medicineringen. Biverkningarna är få och huvudsakligen gastrointestinala.
Prednisolon
Många läkare vill omedelbart skriva ut detta preparat, en glukokortikosteroid, till patienter med primärt SS. Det finns inga kontrollerade undersökningar som visar att detta hormonmedikament, oftast kallat kortison, är bra på lång sikt. De första veckorna efter påbörjad behandling är patienterna i regel mycket nöjda, men att komma fram till en dosering, som kan ges i flera år utan allvarliga biverkningar visar sig nästan omöjligt (om inte dosen är < 5.0 mg/dag, kanske < 7,5 mg/dag). De biverkningar som kommer efter flera års bruk är: osteoporos, diabetes mellitus, omfördelning av kroppens fett (fettet lämnar extremiteterna och deponeras istället centralt i kroppen), huden blir tunnare och man får lättare hudblödningar, månansikte. Indikationen för detta preparat ska således vara oerhört stark om man vill prova prednisolon.
Guldsalt
Inj. Myocrisin i.m. har använts till behandling av reumatoid artrit i mer än 80 år. Preparatet kan ha en utmärkt klinisk effekt samtidigt som hematologiska och serologiska aktivitetsparametrar normaliseras. Fem till tio procent av patienterna kunde få biverkningar som nödvändiggjorde seponering av preparatet. Efterundersökning av dessa patienter har visat att de i verkligheten hade primärt SS.
Biologiska läkemedel
De senaste åren har man använt syntetiska preparat till behandling av kroniska inflammatoriska immunmedierade sjukdomar. Alla involverade läkemedelsföretag har tills vidare koncentrerat sin forskning och utveckling kring RA (reumatoid artrit) och olika preparat har genomgått tester mot de idag mest använda RID (remissionsinducerande droger). Flera biologiska preparat finns idag på marknaden eftersom de är godkända av såväl Europeiska (EMEA) som av Amerikanska (FDA) 'socialstyrelsen'.
De nya biologiska preparat är mycket dyra, varför man är överens om att indikationen för användning vid RA skall vara aktiv sjukdom, och att patienten skall ha provat minst ett RID-preparat. I nuläget finns inga biologiska läkemedel som godkänts av EMEA och FDA för användning vid sjukdomen primärt SS. Först på sista tiden har läkemedelsföretagen börjat att visa intresse för primärt SS. Ett lovande preparat till användning vid aktiv primärt SS är Rituximab (Mabthera®), som idag har indikationen non-Hodgkin malignt lymfom.
|
Lokal terapi
|
Ögon och Mun
Den lokala terapin av ögonirritations- och muntorrhetssymtomen vid primärt och sekundärt SS har gåtts igenom ovan under avsnittet ögon- och muntorrhetsbehandling.
|
Se även översikt: Torra ögon
|
Hud
Det finns flera olika preparat för behandling av torr hud. Det viktigaste är att preparaten innehåller 4-5% karbamid. Exempel på krämer är: Fenuril, Canoderm, Caress, Karbasal och Decubal. Kräm Locobase innehåller 4,5 % mjölksyra.
Vaginitis sicca och dyspareuni
Dessa besvär brukar lindras av vagitoria Replens och vagitoria Cicatridina, båda receptfria. Till postmenopausala kvinnor kan lokal/systemisk terapi med östrogen också ge positiv effekt.
|
ICD-10
Siccasyndromet M35.0
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M35 Andra inflammatoriska systemsjukdomar
|
Referenser
|
1) Manthorpe R. New criteria for diagnosing Sjögren's syndrome: a step forward? - or ... Scand J Rheumatol 30: Suppl 115: 14-22; 2001.
2) Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH, and the European Study Group on classification criteria for Sjögren's syndrome. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus group. ARD 61: 554-558; 2002.
3) Manthorpe R. Leader: Sjögren's syndrome criteria. US-European and Japanese groups' criteria compared and contrasted. ARD 61: 482-484; 2002.
4) Hansen BU. Primary Sjögren's syndrome. Its prevalence and association with some autoimmune diseases. Clinical and laboratory studies with special references to anti-SSB/La antibodies. Thesis. Lund Univeresity. 1990.
5) Jacobsson LTH. Common rheumatic complaints. Their prevalence and relation to social factors, essential fatty acids, micronutrients and autoantibodies. Studies in a Swedish population sample of 50 – 70- year olds. Thesis. Lund Univeresity. 1991.
6) Gudbjörnsson B. Clinical and experimental studies in primary Sjögren's syndrome. Thesis. Uppsala University. 1994.
7) Theander E. Living and dying with primary Sjögren's syndrome. Studies on aetiology, treatment, lymphoma, survival and predictors. Thesis. Lund University. 2005.
8) Strömbeck B. Women with primary Sjögren's syndrome. Assessment and treatment. A physiotherapeutic perspective. Thesis. Lund University. 2006.
9) Bjerrum K. Primary Sjögren's syndrome and keratoconjunctivitis sicca: Diagnostic methods, frequency and social disease aspects. Thesis. University of Copenhagen. 2001.
10) Henricsson V. Objective evaluation of mouth dryness. A methodological study. Thesis. Lund University. 1994.
11) Mandl T. Autonomic nervous function and dysfunction in primary Sjögren's syndrome. Thesis. Lund University. To be defended 2008.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:609
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
