 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Malaria, behandling |
|
Uppdaterad: 2010-03-23 |
|
|
|
|
|
|
Med dr Ulf Bronner, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Docent Urban Hellgren, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskad av: Professor emeritus Ragnar Norrby, Infektion/Stockholm
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [I. KLINISK HANDLÄGGNING] [II. ANTIPARASITÄR BEHANDLING] [III. ÖVRIG TERAPI VID ALLVARLIG P. FALCIPARUM-MALARIA] |
|
|
|
Malariaprofylax:
Se nationella rekommendationer från Smittskyddsinstitutet. Direktlänk till dokumentet i PDF-format: SMI - Rekommendationer för malariaprofylax.
Behandling av malaria bör ske på infektionsklinink eller i nära samråd med infektionsspecialist.
|
|
I. KLINISK HANDLÄGGNING
|
När ska malaria misstänkas?
|
Vid alla fall av oklar feber hos patienter som varit i endemiskt område.
|
- Inkubationstiden är alltid minst 7 dagar.
- Den längsta inkubationstiden för P. falciparum är vanligen < 4 veckor och nästan alltid < 3 månader.
- För P. vivax och P.ovale är inkubationstiden upp till 9-12 mån (ännu längre finns rapporterade). Inkubationstiden för P. malariae är upp till 3 mån och för P. knowlesi knappt 2 veckor.
- I enstaka fall debuterar febern innan parasiterna nått en detekterbar nivå i blodet varför en negativ malariamikroskopisk undersökning bör upprepas vid stark klinisk misstanke.
|
Anamnes, undersökning och provtagning
|
- När, var, hur i malariaområde?
- Läkemedelsprofylax?
|
|
Vid misstanke om: | Prover
|
| A: icke allvarlig malaria | Tjock droppe + utstryk, CRP, LPK, TPK, Hb, kreatinin, B-glukos
Om P. falciparum: kontroll av tjock droppe + utstryk tills parasitfrihet uppnåtts
|
| B: allvarlig malaria | Tjock droppe + utstryk, CRP, LPK, TPK, Hb, leverstatus,
V-balans (EVF, Na, K, kreatinin, magnesium), B-glukos, DIC-prover, blodgas, laktat, EKG, blododling
|
|
|
|
Definition av allvarlig malaria (WHO -2000). OBS! - avser vuxna.
|
Minst en av följande:
|
- Cerebral malaria (pat ej väckbar, duration >30 min) eller multipla kramper.
Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör emellertid behandlas som allvarlig malaria!
- Andningspåverkan (respiratory distress), lungödem/ARDS
- Cirkulationssvikt (systoliskt BT < 80 mm Hg hos vuxna)
- Blödningstendens, ikterus eller makroskopisk hemoglobinuri
- Laboratoriefynd: anemi (Hb< 70 g/l), hypoglykemi, acidos, förhöjt laktat, njurpåverkan
- Hyperparasitemi (> 5 % parasiterade erytrocyter) men redan vid 2 % parasitemi ökad mortalitet
|
Parasitologiskt och kliniskt svar hos patienter med falciparum-malaria
|
- Patienter som behandlas med artesunat (allvarlig malaria) eller artemeter/lumefantrin:
- Parasiträkning efter 24 timmar - parasitemin bör då vara väsentligt mindre än före behandlingen.
- Parasiträkning efter 48 timmar - provet bör då vara negativt (under detektionsnivån) om ej väldigt hög parasitemi initialt.
- Övriga patienter med falciparum-malaria:
- Parasiträkning efter 48 timmar - om parasitemin > 25% av den ursprungliga nivån, misstänk resistens och byt behandling.
- Feber brukar försvinna i takt med parasiterna. Vid negativt parasitprov men fortsatt feber - misstänk bakteriell infektion!
|
|
|
II. ANTIPARASITÄR BEHANDLING
|
A. Icke allvarlig malaria
|
|
| Substans (preparat) | Dos
|
P. ovale och
P. vivax | |
|
| Akut behandling | Klorokinfosfat (Klorokinfosfat)
T 250 mg (160 mg bas)
T 150 mg (100 mg bas) | 10 mg bas/kg
sedan 5 mg bas/kg efter 6, 24 och 48 tim
totalt 25 mg bas/kg
|
Följt av beh mot recidiv:
(mot hypnozoiter) | Primakinfosfat (Primakin, licensprep.)
T 13,2 mg (7,5 mg bas) | 2 tabl (0,25 mg bas/kg) dagl i 14 dagar
Dubbel dos (4 tabl dagl i 14 dgr) om från Sydostasien inkl Oceanien, alt sedvanlig klorokinprofylax i 3-6 mån
|
| |
|
Misstänkt klorokinresistent vivax
(ffa Papua Nya Guinea) | Meflokin (Lariam) och
Primakin (se ovan) | Meflokin:
15 mg/kg i engångsdos
|
| |
|
| P. malariae | Klorokin (se ovan) |
|
| |
|
| P. falciparum | |
|
OBS!
Om illamående och/eller kräkningar: | Ge initial behandling med artesunat i.v. - se nedan. |
|
| Afrika söder om Sahara | Artemeter/lumefantrin (Riamet) | Intas med föda.
> 35 kg: 4 tabl, upprepas efter 8, 24, 36, 48 och 60 tim
|
| Alternativ: Meflokin (Lariam)
T 250 mg
(semi-immuna pat från Afrika med milda symtom kan ges 15 mg/kg i engångsdos) | Intas med föda.
>60 kg: 3 tabl, sedan 2 tabl efter 6-8 tim, sedan 1 tabl efter 6-8 tim
45-60 kg: 3 tabl, sedan 2 tabl efter 6-8 tim
< 45 kg (barn): 25 mg/kg uppdelat på två tillfällen enligt ovan
|
| Alternativ: atovakvon/proguanil (Malarone) | Intas med föda.
>40 kg: 4 tabl dgl i 3 dagar
(för barndos se FASS)
|
Sydasien
(=Indiska halvön) | Riamet alt Lariam eller Malarone (se ovan) |
|
| Sydostasien inkl Oceanien | Riamet alt Lariam eller Malarone (se ovan) |
|
Delar av Thailand, Burma och Kambodja
(misstänkt meflokinresistens) | Riamet eller Malarone (se ovan) |
|
| Mellanamerika norr om Panamakanalen | Klorokin (se ovan) |
|
| Sydamerika | Riamet p.o. alt Lariam p.o. eller Malarone p.o. (se ovan) |
|
|
|
|
B. Allvarlig P. falciparum-malaria
|
En välgjord studie från Asien (Lancet 2005:366;717-25) har visat en minskad mortalitet vid allvarlig falciparum-malaria för de som behandlades med i.v. artesunat jämfört med i.v. kinin (15% resp 22%). Det använda preparatet produceras av Guilin Pharmaceutical Factory i Kina. Generell licensansökan skickas till Läkemedelsverket.
|
|
| Substans (Preparat) | Dos
|
| Initial terapi | Artesunat i.v.
Om artesunat ej är tillgängligt:
Kininklorid i.v. (Apoteket ex tempore)
600 mg/ampull.
Ge första kinindosen som uppladdningsdos under EKG-övervakning | 2,4 mg/kg 0, 12, 24 timmar och sedan 2,4 mg/kg x 1 dagligen
10 mg/kg x 3 iv
(i 500 ml 5% glukos på 2 tim)
Uppladdningsdos 20 mg kinin/kg under 4 tim
|
Undantag:
Områden kring gränsen mellan Kambodja och Thailand |
Artesunat i.v. kombinerat med kinin i.v., dosering enligt ovan |
|
| |
|
| Fortsatt terapi | Vid snabb förbättring och negativ parasitmikroskopi:
avsluta artesunat/kinin i.v., ge fulldos Riamet p.o.
Om fortsatt svårt sjuk patient:
a) Negativ mikroskopi
Bakteriell superinfektion? Annan komplikation?
b) Positiv mikroskopi efter 2-3 dygn
Parasitresistens? Kombinera i.v. artesunat + i.v. kinin.
Bakteriell superinfektion? Annan komplikation? | Riamet (se ovan)
|
|
|
|
Allvarlig P. vivax-infektion
Under senare år har det blivit tydligt att även Plasmodium vivax kan ge upphov till svår sjukdomsbild såsom cerebral malaria, njur- och leversvikt, ARDS och svår anemi. Allvarliga P. vivax-infektioner har rapporterats fr a från delar av Asien hos både barn och vuxna. Importfall av svår vivax-infektion är sällsynta.
Artesunat i.v. rekommenderas initialt för svår P. vivax-infektion, följt av klorokin p.o. alt. meflokin p.o. (vid misstänkt resistens) när patienten förbättrats.
|
P. knowlesi
P. knowlesi finns i Sydostasien, framför allt på Borneo. Parasiterna liknar P. malariae i mikroskopet men kan orsaka hyperparasitemi och allvarlig sjukdom.
|
- Icke allvarlig P. knowlesi: Lariam p.o. enligt schema ovan för P. falciparum.
- Allvarlig P. knowlesi: artesunat i.v. enl schema ovan för P. falciparum.
|
C. Specialfall
|
1. Graviditet
Risken för ev biverkningar av malarialäkemedel måste bedömas med hänsyn till att gravida kvinnor löper större risk att drabbas av allvarligare sjukdomsbild vid P. falciparum-infektion.
|
|
Artesunat | Erfarenheten hos människa är begränsad men vid allvarlig P. falciparum-infektion skall substansen användas.
|
| Doxycyklin | Skall ej ges till gravida under andra och tredje trimestern p g a risk för tand- och skelettskador.
|
| Kinin | Väl beprövat och inte teratogent i de doser som ges vid malariabehandling.
|
| Klorokin | Säkert för malariabehandling och profylax.
|
| Malarone | Klinisk erfarenhet saknas, risker okända. Användning under graviditet avrådes.
|
| Meflokin | Bör undvikas under första trimestern. Fortfarande ej helt frikänt.
|
| Primakin | Kan ev orsaka anemi hos fostret och är ej särskilt väl beprövat och bör undvikas under hela graviditeten.
|
| Riamet | Erfarenheten av artemeter är begränsad. Det finns inga data för lumefantrin. Användning under graviditet avråds.
|
|
|
|
Se även www.infpreg.se
2. Kräkningar efter intag av meflokin:
En tidig kräkning beror vanligen på lokala GI-biverkningar medan en senare ofta orsakas av höga koncentrationer.
|
- < 30 min efter intag: ge en ny full dos
- 30-60 minuter efter intag: ge ytterligare en halv dos
- > 60 minuter efter intag: ingen ytterligare dos
|
|
III. ÖVRIG TERAPI VID ALLVARLIG P. FALCIPARUM-MALARIA
|
Alla patienter med allvarlig malaria ska vårdas på IVA.
Hög feber
Vid temp > 39ºC bör pat kylas av och ges febernedsättande medel, t ex paracetamol.
Andningsbesvär
Observans på takypné! Lungödem och ARDS (ibland sent i förloppet) kan uppträda hastigt. Övervätskning av patienterna bör undvikas.
Hypoglykemi
Vanligt hos svårt sjuka patienter - kontrollera b-glukos hos alla, initialt 6 ggr/dygn. Kininbehandling kan inducera hypoglykemi. Gravida kvinnor löper större risk för denna komplikation.
Samtidig bakteriell infektion
Kateterassocierade infektioner samt Gramnegativ septikemi förekommer. Terapi med parenteralt bredspektrumantibiotikum (t ex karbapenem) efter bedömning av klinisk bild och laboratoriefynd rekommenderas. Aspirationspneumoni är vanligt hos patienter som haft kramper.
Anemi
Blodtransfusion om Hb < 80 g/l.
Njursvikt
Ca 50 % av patienterna har tecken på nedsatt njurfunktion, ibland krävs dialys. Ingen dosjustering är nödvändig vid bruk av artesunat. Kinindosen bör reduceras med 30 % (till 7 mg/kg x 3) efter 48 tim om patienten utvecklar akut njursvikt eller om det kliniska tillståndet är oförändrat dåligt 48 tim efter terapins start.
Arytmier
Kinin kan förlänga QT-tiden och inducera arytmier. EKG-övervakning rekommenderas vid vård av patienter med allvarlig malaria. Speciell observans anbefalls om uppladdningsdos av kinin ges (20 mg/kg) alt. om patienten är äldre eller hjärtsjuk.
Chock-hypotoni-acidos
I.v. vätsketillförsel, noggrann kontroll av CVP, ofta svår balansgång under-/övervätskning. Chock och s k algid malaria kan vara tecken på samtidig septikemi - ge i.v. antibiotika med bred gramnegativ täckning. Svår acidos med pH < 7.20 korrigeras efter att ev hypovolemi och hypoxi behandlats.
Cerebral malaria
Respirator, ev hyperventilation, pCO2 bör vara < 4.0 kPa. Kramper kuperas med diazepam i.v.
DIC-trombocytopeni
Ca 5 % av pat. med cerebral malaria utvecklar DIC. Viss påverkan på koagulationsprover förekommer dock relativt ofta. Behandla endast om spontanblödning eller otvetydiga tecken på DIC. Uttalad trombocytopeni är regel vid svår malaria men behandlas endast om spontana blödningar uppträder.
Adjuvansbehandling
Ett flertal olika medel såsom heparin, cortison, desferrioxamin, anti-TNF-ak, pentoxifyllin m fl har prövats men utan dokumenterad effekt på vare sig överlevnad eller frekvens av sequele. Tvärtom har flera medel visat sig ha en negativ effekt.
Blodbyte
Värdet av blodbyte vid behandling av allvarlig malaria har ej visats i kontrollerade studier men i vissa fall har en dramatiskt god effekt erhållits på tillståndet hos mycket svårt sjuka patienter. Det finns dock ingen internationell konsensus om nyttan av blodbyte.
Numera används artesunat i.v. vid allvarlig malaria, vilket innebär att man kan erhålla en mycket snabb antiparasitär effekt med reducerad mortalitet som följd. Diskussionen om nyttan av blodbyte har därför mist en del av sin aktualitet under senare år. WHO ansåg vid sin senaste genomgång 2006 att det inte fanns tillräckligt underlag för att utfärda några generella rekommendationer rörande blodbyte.
|
ICD-10
Malaria orsakad av Plasmodium falciparum med cerebrala komplikationer B50.0
Annan svår eller komplicerad malaria orsakad av Plasmodium falciparum B50.8
Malaria orsakad av Plasmodium falciparum utan komplikationer B50.9
Malaria orsakad av Plasmodium vivax med mjältruptur B51.0
Malaria orsakad av Plasmodium vivax med andra komplikationer B51.8
Malaria orsakad av Plasmodium vivax utan komplikationer B51.9
Malaria orsakad av Plasmodium malariae med nefropati B52.0
Malaria orsakad av Plasmodium malariae med andra komplikationer B52.8
Malaria orsakad av Plasmodium malariae utan komplikationer B52.9
Malaria orsakad av Plasmodium ovale B53.0
Malaria orsakad av ap-plasmodier B53.1
Annan parasitologiskt verifierad malaria som ej klassificeras annorstädes B53.8
Malaria, ospecificerad B54.9
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:596
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
