 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hypertoni vid diabetes |
|
Uppdaterad: 2009-01-04 |
|
|
|
|
|
|
Professor Peter Nilsson, Avd för Medicin/Universitetssjukhuset MAS
Granskad av: Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/Länssjukhuset Halmstad
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNINNG] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Hypertoni förekommer hos 40-50% av typ-2 diabetikerna redan vid sjukdomsdebuten och är nära kopplat till utvecklingen av proteinuri hos typ-1 diabetiker. Enligt de senaste kriterierna för diagnos (130/80 mm Hg) stiger prevalensen hypertoni till 80-90%.
Ett flertal observationsstudier har visat att risken för hjärtkärlsjukdom är 2-3 gånger högre hos diabetiker än icke-diabetiker. Detta betingas av en ansamling av riskfaktorer, där hypertoni spelar en framträdande roll i samverkan med hyperlipidemi och rökning. Risken ökar med antalet riskfaktorer.
Ett kardiovaskulärt kännetecken för diabetiker är tilltagande kärlstyvhet (artärer) som progredierar med stigande ålder och längre diabetesduration. Kärlstyvheten medför ofta att det systoliska blodtrycket, och därmed också det så kallade pulstrycket (systoliskt minus diastoliskt tryck), är påtagligt förhöjt.
|
Definition
|
Förhöjt blodtryck vid diabetes hos medelålders och äldre patienter definieras som blodtrycksnivåer  130/80 mm Hg efter upprepade undersökningar. För patienter med samtidig njurpåverkan är gränsen >125/80 mm Hg.
|
Orsaker
|
Etiologin till högt blodtryck vid diabetes anses vara multifaktoriell med en tydlig koppling till njurfunktionen och grad av proteinuri. Kända bidragande faktorer är övervikt med tillhörande insulinresistens samt hög konsumtion av koksalt. Psykosocial stress bidrar och medför såväl hemodynamisk som metabol påfrestning.
Låg födelsevikt till följd av intrauterin tillväxthämning, med senare snabb tillväxt under barndomen, kan sannolikt predisponera för både diabetesutveckling och ökad kardiovaskulär risk, bl a på basen av ökad förekomst av hypertoni.
|
SYMTOM och KLINISKA FYND
|
Symtom
|
Hypertoni är oftast ett asymtomatiskt tillstånd. Ibland kan patienter uppge trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom.
Hypertoni upptäcks vanligen vid hälsoundersökning eller vid fysikalisk undersökning i samband med årliga diabeteskontroller.
|
Kliniska fynd
|
1. Bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning görs ofta inga statusfynd.
2. Vid svårare former, samt vid olika tecken till ateroskleros och organpåverkan:
|
- Hjärta: arytmier, lateralförskjuten iktus
- Kärl: bortfall av pulsar
- Ögonbottnar: breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2) , blödning, exsudat och papillödem (FH3-4; jfr malign hypertoni)
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Sekundära hypertoniformer på basen av andra endokrina rubbningar (Cushing, akromegali) med samtidigt förekomst av diabetes .
- Inverkan av läkemedel som höjer blodtrycket, t ex NSAID och p-piller
- Oro och excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus- och läkarskräck.
- Smärttillstånd
|
UTREDNING/PROVTAGNINNG
|
Utredning och provtagning genomförs som del av basundersökningen i samband med diabetessjukdom och består av:
|
- Längd, vikt
- Midja-stussmått
- Blodprover:
- S-kalium
- S-kreatinin
- B- eller P-glukos
- B-HbA1c
- S-kolesterol
- S-triglycerider, S-lipoproteinstatus
- Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri, gradering av mikroalbuminuri årligen
- EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi
|
BEHANDLING
|
|
Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas och behandlingen prioriteras efter denna. Ett rekommenderat riskskattningsinstrument vid typ 2 diabetes är
|
UKPDS Risk Engine
|
Icke-farmakologiska åtgärder bör alltid ingå som en del i behandlingen och syftar främst till kalorireduktion för viktkontroll samt diet- och motionsråd för kolesterol- och triglyceridsänkning. Saltrestriktion ger blodtryckssänkning om intaget av koksalt reduceras till < 70 mmol/dygn.
Ett konsekvent rök- och snusstopp är av största betydelse för att minska den kardiovaskulära totalrisken.
|
Behandlingsmål
|
Medelblodtryck < 130-140/80-85 mm Hg hos alla diabetiker som tål detta utan tecken till ortostatiskt hypotension, vilket ofta uppträder hos äldre individer med långvarig diabetesduration och nedsatt funktion i det autonoma nervsystemet.
|
Läkemedelsbehandling
|
Huvudregeln vid läkemedelsval är att varje patient är unik och att behandlingen skall individualiseras och optimeras med avseende på blodtryckseffekt och tolerans.
I regel är graden av blodtryckskontroll viktigare än sättet på vilket man åstadkommer detta. De fyra olika läkemedelsgrupperna tiazid-diuretika, beta-receptorblockerare, ACE-hämmare och kalciumantagonister (dihydropyridiner) har alla påvisad primärpreventiv effekt och kan användas som förstahandspreparat för diabetiker. Angiotensin-II receptor blockerare rekommenderas primärpreventivt selektivt vid vänsterkammarhypertrofi samt mikroalbuminuri vid typ 2 diabetes, samt vid biverkningar (hosta) av ACE-hämmarbehandling. Man bör notera att tiazid-diuretika negativt kan öka risken för impotens och gikt hos medelålders manliga patienter och därför lämpar sig bättre för äldre (>55 år) individer. Tiazid-diuretika bör ej användas vid njursvikt (kreatinin >150umol/l), istället rekommenderas ACE-hämmare och angiotensin-II-receptor blockerare, vilka har väldokumenterad klinisk effekt vid detta tillstånd.
Mest effektiva och väl tolererade kombinationsbehandlingar vid hypertoni hos diabetiker är:
|
- tiaziddiuretika i lågdos + ACE-hämmare (ex hydroklortiazid + enalapril) alt angiotensin-II-receptor blockerare vid intolerans mot ACE-hämmare
- ACE-hämmare + kalciumantagonist (dihydropyridiner)(ex enalapril + felodipin)
- beta-blockad + kalciumantagonist (dihydropyridiner)(ex metoprolol + felodipin)
- tiaziddiuretika i lågdos + beta-blockad i lågdos
(bör dock användas endast i låga doser p g a risken för metabola biverkningar i höga doser)
|
Riskpatienter som inte når ett målblodtryck < 140/90 mm Hg med maximala doser av tre läkemedel bör i regel remitteras till specialist.
|
Rekommendationer för vissa subgrupper av patienter
|
- Patienter med ischemisk hjärtsjukdom bör alltid behandlas med selektiv beta-receptorblockad, t ex metoprolol 50-100 mg x1 p.o som basbehandling. Tilläggsbehandling kan vara diuretika, t ex bendroflumetiazid 2,5-5 mg x 1 p.o eller kärlselektiva kalciumantagonister, t ex felodipin 2,5-5 mg x 1 p.o. ACE-hämmaren ramipril har i adekvat dos (10 mg) god dokumentation för att skydda sekundärpreventivt för diabetiker med eller utan hypertoni.
- Patienter med hypertoni och vänsterkammarhypertrofi har god nytta av angiotensin-II-receptorblockeraren losartan, helst i kombination med lågdostiazid.
- Patienter med diabetes och flera andra riskfaktorer eller med diabetesnefropati bör behandlas med ACE-hämmare, t ex enalapril 20 mg/dygn p.o eller ramipril 5 mg x1 p.o, oftast i kombination med loop-diuretika. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan behandling med angiotensin-II-receptor blockerare ges, t ex losartan, telmisartan eller irbesartan. Studier har visat att de två sistnämnda preparaten förhindrar progress av nedsatt njurfunktion hos diabetiker.
- Patienter med nedsatt njurfunktion (S-kreatinin >150 mikromol/L) bör behandlas med loop-diuretika (ex furosemid).
|
ICD-10
Sekundär hypertoni, ospecificerad I15.9
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)
|
Referenser
|
ALLHAT Collaborative Research Group: Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA. 2002 Dec 18;288(23):3039-42.
Brenner B, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving H-H, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.
Dahlöf B, Sever P, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.
Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-9.
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, Beeevers G, de Faire U et al Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-8.
Nationella riktlinjer för diabetes (Socialstyrelsen), 1999
Nilsson P. Evidensbaserad hypertonibehandling vid typ-2 diabetes. Nya studier stödjer aktiv blodtryckssänkning. Läkartidningen 2000;97:568-72.
Nilsson PM, Cifkova R, Kjeldsen SE. Update on Hypertension Management: Treatment of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. J Hypertens 2006;24:208-10.
Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, and Cederholm J, for the Steering Committee of the National Diabetes Register, Sweden. Hypertension in diabetes – trends in control and relation to macrovascular morbidity in repeated national surveys from Sweden. J Hum Hypertens 2003;17:37-44.
ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.
Parving H-H, Lehnert H, Bröckner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8.
Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An update. Hypertension 2001; 37: 1053-9.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000;342:145-53.
Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
Wilhelmsen L, Wedel H. Nya europeiska diagram för bedömning av kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2003;100;2764-6.
Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:583
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
