| Leversvikt, akut - vuxna |
 |
Uppdaterad: 2010-03-16 |
|
|
|
|
|
|
Professor Einar Björnsson, Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [ORSAKER] [SYMTOM OCH KLINISKA FYND] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING/PROVTAGNING] [BEHANDLING] |
|
DEFINITIONER
|
Akut leversvikt (ALS) är ett syndrom, som definieras som snabbt progredierande leversjukdom med encefalopati och koagulopati hos en individ utan tidigare känd leversjukdom.
ALS karaktäriseras av snabb försämring av leverns syntesförmåga och definieras i vanliga fall som protrombintid cirka 50% av normalvärdet eller INR  1,5. Begreppet svår leversvikt används när hepatisk encefalopati utvecklas.
I litteraturen nämns ofta begreppet akut fulminant leversvikt som innebär:
- Akut debut av leversjukdom med koagulopati
- Utveckling av hepatisk encefalopati inom 8 veckor från sjukdomsdebuten
- Ingen tidigare känd leversjukdom
|
Det har visat sig att tidsperspektivet för utvecklingen av leversjukdomen är av stor betydelse. De som utvecklar sviktande leverfunktion mycket snabbt, inom 1 vecka har bäst prognos trots att de har större risk för att utveckla hjärnödem.
Begrepp:
Hyperakut leversvikt
Snabbt sviktande leverfunktion (inom en vecka)
Akut leversvikt
Utveckling av encefalopati inom 8-28 dagar efter ikterusdebut. Dessa patienter har i relativt stor utsträckning hjärnödem. Dålig prognos utan levertransplantation.
Subakut leversvikt
Utveckling av encefalopati mellan 5 och 8(12) veckor efter debut av ikterus. Dessa patienter har låg förekomst av hjärnödem, men ändå en dålig prognos.
|
Akut leversvikt är inte en sjukdom utan ett syndrom där svårighetsgraden beror på hur svår levernekrosen är.
Patienter med akut, svår leversvikt är allvarligt sjuka med koagualationsrubbningar, encefalopati, cirkulationsrubbningar, njursvikt och coma.
Dödsorsaker hos dessa patienter:
- Utveckling av hjärnödem med ischemi och inklämning som följd
- Utveckling av sepsis och multiorgansvikt
Mortaliteten är hög hos patienter med akut, svår leversvikt och det finns inte någon effektiv behandling att ge.
Levertransplantation bör alltid övervägas vid detta dramatiska sjukdomstillstånd.
|
ORSAKER
|
Orsaken till akut leversvikt varierar mellan och inom olika världsdelar. Virala hepatiter var tidigare den vanligaste orsaken till akut leversvikt i Europa och USA, men på senare år har läkemedelsorsakad leverskada blivit den mest förekommande anledningen (paracetamol och idiosynkratiska läkemedelsreaktioner).
Hos många patienter kan man inte utröna någon orsak till leversvikten. Dessa sägs ha en kryptogen leversvikt, alternativt non A - non B - non C (NANBNC) hepatit. I en svensk multicenterstudie angavs diagnosen kryptogen/NANBNC hos 11 % av patienterna.
Virala hepatiter
|
- Hepatit A, B, C, D och E
- Herpes simplex 1, 2 och 6
- Adenovirus
- Epstein-Barr virus
- Cytomegalovirus
- Varicella Zoster
|
Läkemedel och droger
|
- Paracetamolöverdosering - avsiktlig och oavsiktlig
- Andra läkemedel* - toxisk skada eller idiosynkrasireaktioner
- Olagliga droger - vanligen kokain och ecstasy
|
* Många läkemedel har rapporterats orsaka dödsfall i leversvikt - några av dessa är:
halotan, enfluran, fenytoin, karbamazepin, valproat, imipramin, amitryptilin, klozapin, fluoxetin, disulfiram, indometacin, diklofenak, piroxikam, isoniazid, tetracykliner, cefalexin, erythromycin, rifampicin, sulfonamid, isoniazid, amiodaron, isinopril, verapamil, sulfasalazin.
Toxiner
|
- Vit flugsvamp (Amanita virosa) och lömsk flugsvamp (Amanita phalloides)
- Natur-”läkemedel”
- Organiska lösningsmedel: koltetraklorid, perkloretylen, aceton m. fl.
- Grundämnen: fosfor, koppar, bly, järn
- Insekticider, exempelvis paraquat
|
Svampförgiftingarna orsakas av ffa två olika toxiner: phallotoxin och amatoxin.
Andra infektioner
|
- Sepsis
- Matförgiftning (bl a Bacillus Cereus)
- Leverabscess
- Miliär tuberkulos
|
Metabola tillstånd
|
- Wilsons sjukdom
- Graviditetsinducerad leversvikt - vanligast i tredje trimestern och inkluderar:
- ”Acute fatty liver of pregnancy”
- HELLP syndrom (”hemolysis elevated liver enzymes and low platelets”)
- Reyes syndrom
|
Cirkulationsassocierade orsaker
|
- Akut cirkulationssvikt med vänsterkammarsvikt och leverischemi
- Budd-Chiarisyndrom pga levervenstromboser
- Veno-ocklusiv sjukdom
|
Övrigt
|
- Autoimmun hepatit
- Malign infiltration i levern
- Lymfom, Non-Hodgkins lymfom och Hodgkins sjukdom
- Infiltrativ metastaserande sjukdom
- Kolangiocarcinom
- Småcellig lungcancer
- Leukemier
- Melanom
- Anaplastisk cancer
- Malign histocytos
- Värmeslag
- Följd av benmärgstransplantation
|
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
|
Den kliniska bilden vid akut leversvikt varierar beroende på hur snabbt tillståndet utvecklas. Oberoende av den ursprungliga orsaken ger akut leversvikt symtom som skiljer sig från de som utvecklas vid kronisk leversjukdom.
Ofta utvecklas icke-specifika symtom som trötthet och illamående hos en tidigare frisk individ. Detta leder sedan till ikterus och slöhet, som snabbt kan gå över i koma eller sepsis och multiorgansvikt.
Den fortskridande leverskadan orsakar de primära symtomen och leder till multipla komplikationer på flera organ och organsystem.
|
KOMPLIKATIONER
|
Cirkulatorisk påverkan
Som regel föreligger lågt systemblodtryck och nedsatt perifer kärlresistens till följd av perifer vasodilatation. Sekundärt sker en ökning av hjärtminutvolymen och trots varm hud perifert föreligger ofta nedsatt vävnadsperfusion pga perifer shuntning av blod. Nedsatt vävnadsperfusion tillsammans med nedsatt metabolism av laktat i den sjuka levern kan resultera i laktatacidos.
Nedsatt perifer cirkulation och förhöjt s-laktat är prognostiskt negativt. Patienter med denna bild löper större risk att dö i sin leversjukdom (utan levertransplantation) än de med normal perifer cirkulation och s-laktat.
|
Leverencefalopati
Ett viktigt kännetecken vid akut leversvikt. Patienter som utvecklar ikterus och encefalopati på längre tid än en vecka har dålig prognos.
Encefalopati kan i vissa fall debutera före ikterus.
Det finns fyra grader av leverencefalopati:
|
- Oklarhet, förvirring eller personlighetsförändring
- Uttalad slöhet, sömnig, men kontaktbar vid tilltal
- Stuporös, men kontaktbar vid kraftig stimulering
- Koma, okontaktbar vid smärtstimulering. Kramper kan förekomma.
|
Utan progress till stadium 3 eller 4 överlever en majoritet utan levertransplantation.
De som når stadium 3 eller 4 har stor risk för utveckling av hjärnödem och/eller multiorgansvikt.
|
Hjärnödem
Hjärnödem är den vanligaste dödsorsaken hos patienter med akut svår leversvikt och förekommer i 75-80% hos patienter i stadium 4 av leverencefalopatin. Hjärnödem är vanligast vid snabbt progredierande leversvikt (< 1 veckas anamnes).
Kliniska tecken:
|
- Hypertension (systemisk)
- Hyperventilation
- Bradycardi
- Muskelrigiditet
- Abnorm pupillreaktion
- "Decerebrate rigidity"
|
Sepsis och andra infektiösa tillstånd
Patienter med akut leversvikt har av flera orsaker ökad infektionsbenägenhet för både bakteriella infektioner och svampinfektioner. Sepsis förekommer ofta utan känt primärfokus. Ofta saknas vanliga symtom på infektion som leukocytos och infektionsparametrar kan vara normala.
|
- Bakteriella infektioner: Grampositiva bakterier dominerar, vanligast är S. aureus
- Svampinfektioner: Candida albicans infektion är vanligast förekommande
|
Njurpåverkan
Njursvikt med oliguri förekommer hos cirka hälften av patienterna med akut leversvikt och indikerar sämre prognos.
Njurpåverkan kommer tidigt vid paracetamolinducerad leverskada. Vid annan etiologi kommer njurpåverkan sent, i regel åtföljd av en måttlig vätskeretention.
I de flesta fall föreligger funktionell njursvikt (hepatorenalt syndrom), men akut tubulär nekros förekommer också.
Koagulopati
Tillsamans med encefalopati är koagulopati det som kännetecknar akut leversvikt. Nedsatt syntes i levern av koagulationsfaktorer är den vanligaste orsaken.
Vid multiorgansvikt och sepsis är DIC-syndrom med trombocytopeni vanligt förekommande.
Blödningar från magtarmkanalen och andra lokaler korrelerar till lågt trombocytantal.
Metabola rubbningar
|
- Laktatacidos - i tidigt skede
- Hypoglykemi
- Metabolisk alkalos - ofta associerad till hypokalemi
- Hypoxi - hyperventilation, aspiration, lunginfektioner
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
- Sepsis med multiorgansvikt
- Överdos av läkemedel (narkotika)
- Cirkulationssvikt med svår leverpåverkan
- Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan
|
UTREDNING/PROVTAGNING
|
I diagnostiken av akut leversvikt bör svårighetsgraden av leverskadan bedömas och vårdnivå bestämmas.
Handläggning av fallen sker i regel genom samarbete mellan hepatolog, levertransplantationskirurg och IVA-läkare.
Patient med akut fulminant leversvikt och encefalopati som har RLS 2, och där levertransplantation kan komma i fråga, skall vårdas på IVA vid levertransplantationscentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, på Huddinge sjukhus eller vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Anamnestiska uppgifter är som alltid mycket viktiga för att fastställa etiologisk diagnos. Om inte patienten kan lämna anamnes bör anhöriga tillfrågas om symtom, hur fort det hela har utvecklats, eventuellt läkemedelsintag och toxisk påverkan.
|
FÖRSTA ÅTGÄRDER
|
PATIENT MED AKUT LEVERSVIKT SKALL ALLTID BEDÖMAS INDIVIDUELLT OCH ÅTGÄRDER SKALL VIDTAS BEROENDE PÅ KLINISKT STATUS I SAMRÅD MED ERFAREN KLINIKER.
Nedanstående åtgärder gäller främst svår, akut leverskada:
|
- Kardiell monitorering med oscilloskop
- Pulsoxymetri
- Syrgastillförsel med mask eller näskateter
- Stora nålar i två perifera vener
- Arteriell nål
- KAD för mätning av timdiures
- CVK och PA-kateter hos svårt sjuk patient eller vid hemodynamisk instabilitet
- Ögonkonsult för att utesluta Kayser-Fleischer ring (Mb Wilson)
|
Provtagning
|
- Hb, lpk, tpk, diff, hematokrit
- Leverstatus två gånger dagligen
- Elstatus, kreatinin två gånger dagligen
- Blodsocker två gånger dagligen
- INR, APTT
- s-Paracetamol
- "Intoxprover" eller toxikologisk screening av urinprov för central stimulantia (amfetamin och ecstasy)
- Arteriell blodgas
- Blododling (aerob och anaerob)
- Urinodling och mikroskopisk analys av urin
- Hepatitprover:
- anti-HAV IgM
- HbsAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA
- anti-HCV, HCV-RNA
- anti-HEV
- anti-EB IgM(Epstein Barr)
- anti-HSV (Herpes simplex)
- anti-VZV (Varicella zoster virus)
- Autoantikroppar:
- ANA (anti-nucleär antikroppar)
- SMA (antikroppar mot glattmuskelceller)
- AMA (antikroppar mot mitokondrier)
- Ceruloplasmin
|
Undersökningar
|
- Ultraljud av lever med Doppler för bedömning av blodflöde till och från levern
- CT buk för att utesluta ascites och malignitet
- UCG
- Lungröntgen
- CT hjärna
|
Prognostisk bedömning
|
Hepatologer vid King's College Hospital i London har utvecklat prognostiska kriterier avseende indikation för levertransplantation. Dessa är ej perfekta, men det finns f n inga bättre i nuläget vad gäller bedömning huruvida patienten överlever utan transplantation.
KING'S COLLEGE HOSPITAL KRITERIER FÖR LEVERTRANSPLANTATION
Vid paracetamolinducerad leverskada
|
- PH < 7,25
eller
- samtidigt PTK < 10% (INR 6,5) och kreatinin >300 µkat/l hos patienter med encefalopati grad 3-4
|
Vid annan etiologi
|
|
|
eller minst 3 av följande:
|
- Ålder < 10 år eller > 40 år
- Etiologi: NANBNC eller läkemedel utöver paracetamol
- Debut av leverencefalopati > 7 dygn efter icterusdebut
- PTK < 25% (INR 3,5 )
- bilirubin > 300 µmol/l
|
Alla patienter med akut, svår leversvikt som uppfyller kriterierna för dålig prognos avseende överlevnad, skall bedömas för eventuell levertransplantation.
|
BEHANDLING
|
Huvudsyftet med behandlingen är att stötta vitala funktioner hos patienter med god prognos tills de har återhämtat sig, samt att förbereda för levertransplantation hos patienter med dålig prognos.
Komplikationer till akut, svår leversvikt är viktigt att åtgärda.
Motverka de olika patofysiologiska mekanismerna, vilka många gånger har livshotande konsekvenser.
|
Cirkulatorisk påverkan
|
Studier har visat att det är viktigt att patienterna är "välfyllda" cirkulatoriskt för att förbättra den nedsatta perifera cirkulationen.
Patienter med hypotension har ofta en relativ hypovolemi. Vätskebehandling med kristalloider, albumin och blodprodukter är viktiga för att korrigera hemodynamisk instabilitet.
Vid blodtryck ≤85 mm Hg tillförs volymsubstituerande behandling.
CVT bör hållas vid åtminstone 10-12 mm Hg med hjälp av kristalloider/albumin/plasma.
Acetylcystein ges alltid vid paracetamolinducerad leverskada enligt dosering i FASS.
Även vid icke-paracetamolinducerad akut leversvikt rekommenderas i.v. acetylcystein med bolusinjektion på 150 mg/kg i 250 ml 5% glukos på 15 min, efterföljt av kontinuerlig infusion med 150 mg/kg på 24 timmar.
Uttalad hypotension som inte svarar på volymsubstitution kan indikera sepsis (feber och leukocytos kan saknas). Bredspektrumantibiotika bör starkt övervägas efter adekvata odlingar.
Patienter som inte svarar på volym skall ha i första hand behandlas med noradrenalin.
Dopamin har visat sig vara ett mindre lämpligt alternativ vid hyperdynamisk cirkulation (som akut leversvikt och sepsis), eftersom det inte förbättrar njurcirkulationen vid detta tillstånd och kan sänka blodtrycket.
|
Encefalopati
|
- Allmänna åtgärder för att motverka förhöjt intrakraniellt tryck:
- Huvudändan på sängen skall vara 20-30 grader
- Bekämpa feber helst med icke farmakologiska åtgärder
- Undvika övervätskning
- Nerkylning (till 34-35°C) har nyligen visat sig vara av värde för att förbättra perfusionstrycket i hjärnan och motverkar förhöjt intrakraniellt tryck.
|
Hjärnödem
|
Vid minsta kliniska tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, såsom agitation, systemisk hypertension, kramper eller intrakraniellt tryck >20 mm Hg (inopererad sensor), ges:
|
- Mannitol 200 ml 20%/ 20 min (eller 0,5-1 g/kg) för att inducera diures. Om det intrakraniella trycket förblir alltför högt, kan upprepade doser med mannitol ges, dock endast vid s-osmolalitet < 320 och s-natrium < 155
- Vid samtidig njursvikt bör mannitol ges i kombination med hemofiltration (CAVH) för att förhindra hyperosmolalitet och övervätskning
- Om intrakraniell hypertension inte svarar på flera mannitolinfusioner, ges pentotal 100-150 mg i.v. efterföljt av infusion av 1-3 mg/kg/timma.
- Om sedering är nödvändig rekommenderas midazolam i.v. 1 mg vid behov, alternativt morfin 1-2 mg i.v. vid behov.
- Vid kramper ges diazepam i.v. Även fenytoin kan vara av värde för att minska kramper vid akut leversvikt.
- Fenytoin ges 15 mg/kg som bolus i.v. långsamt under 15 min (inte mer än 50 mg/min), efterföljt av 100 mg x 3 i.v.
- En kortvarig hyperventilation kan försökas som sista utväg för sänkning av det intrakraniella trycket. Dock risk för minskning av cerebralt blodflöde.
- Acetylcystein har rapporterats kunna förbättra cerebralt blodflöde.
- Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) behandling, som är en s k. albumindialys där man kan filtrera bort albuminbundna substanser, kan övervägas hos patienter med RLS4. Med tanke på kontraindikationer för MARS (blödningar och okontrollerad sepsis) bör detta övervägas efter särskilt samråd mellan IVA läkare (bakjour), hepatolog och transplantationskirurg.
|
Septiska komplikationer
|
Vid minsta misstanke om bakteriella infektioner bör bredspektrumantibiotikum ges. Cefuroxim har visat sig minska risk för komplikationer till följd av bakteriella infektioner. Alternativ till cefalosporiner är meropenem (Meronem). Profylaktisk antibiotika har inte bevisat sitt värde i randomiserade studier men i praktiken används profylaktisk antibiotika hos patienter som ligger på IVA med svår leversvikt.
Svampsepsis bör misstänkas vid:
|
- uttalad leukocytos
- inget svar på bredspektrumantibiotika
- försämrad coma-grad efter initial förbättring
|
Vid stor misstanke om svampsepsis rekommenderas fluconazol i väntan på odlingssvar.
|
Njurpåverkan
|
För att minska risken för njurfunktionsnedsättning vid akut leversvikt bör relativ hypovolymi förebyggas och hypotension motverkas.
Prismabehandling rekommenderas med CVVH/CAVH vid övervätskning alt. vid kreatinin >400.
|
Koagulopati
|
Färskfrusen plasma bör endast ges om det föreligger blödning. Profylaktisk behandling med plasma har inte visat sig vara värde och kan störa bedömning av leverfunktionen (görs dagligen med INR).
Plasma bör ges vid invasiva ingrepp med risk för blödning, t ex peroperativt vid placering av sensor för att mäta intrakraniellt tryck.
Trombocyter ges vid blödning och TPK < 50.
Protonpumpshämmare kan ges som stressulcusprofylax såsom pantoprazol (Pantoloc 40 mg x 1) eller esomeprazol (Nexium 40 mg x 1). Alternativ är Sukralfat.
|
Metabola rubbningar
|
Hypoglykemi bör undvikas. Täta blodsockerkontroller med syfte att hålla b-glukos mellan 5 och 7 mmol/l.
Hyperglykemi bör undvikas. Kan leda till ogynnsam metabol påverkan på den cerebrala cirkulationen.
Plasmaferes kan förbättra hemodynamik, minska coma-grad och koagulopati. Kan vara indicerad vid svårartad koagulopati eller vid RLS 4 (t ex i väntan på levertransplantation).
|
ICD-10
Leversvikt, ospecificerad K72.9
Akut och subakut leversvikt K72.0
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K72 Leversvikt som ej klassificeras annorstädes
|
Referenser
|
Praktisk Internmedicinsk Hepatologi.Rolf Olsson. Wyeth Lederle Nordiska AB, Stockholm 1999.
Wei G et al. Acute liver failure in Sweden: etiology and outcome. J Intern Med 2007; 262: 393-401.
Ostapowicz G et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002; 137: 947-54
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:579
|
|
 |
