| Ljumskbråck |
 |
Uppdaterad: 2008-03-25 |
|
|
|
|
|
|
Specialistläkare Conny Wallon, Kirurgkliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Specialistläkare Anders Kald, Kirurgkliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [UTREDNING OCH DIAGNOSTIK] [INDIKATIONER FÖR OPERATON] |
|
BAKGRUND
|
Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen.
Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen.
Med recidivbråck avses ett återkommande inguinalt eller femoralt bråck som tidigare opererats, oavsett tidsintervall.
Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala.
Denna indelning är rent anatomisk och är otillräcklig för värdering inför operation eller för bedömning av behandlingsresultat.
Flera nya indelningar har därför formulerats, där den nu mest använda är Nyhus:
|
|
Bråcktyp |
|
| I | Indirekt bråck med normal inre inguinalöppning
|
| II | Indirekt bråck med dilaterad inre inguinalöppning men utan påverkan på inguinalkanalens bakvägg
|
| IIIA | Direkt bråck
|
| IIIB | Stort indirekt bråck som påverkar inguinalkanalens bakvägg samt kombinerade indirekta och direkta bråck
|
| IIIC | Femoralt bråck
|
| IV | Recidivbråck (A-direkta, B-indirekta, C-femoralt, D-kombinerade)
|
|
|
|
Epidemiologi
|
Frekvensen ljumskbråcksoperationer i Sverige under åren 1991-95 var 238 per 100.000 invånare och år, med tendens till minskning.
Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%.
Incidensen bråck är störst under det första levnadsåret.
Indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män).
Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10.
Indirekta bråck dominerar i alla åldrar hos kvinnor.
Femorala bråck utgör cirka en tredjedel av alla bråck hos kvinnor.
|
Etiologi
|
Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck. Det är dock endast ett fåtal individer med sådana påfrestningar som utvecklar bråck.
Många patienter har gjort iakttagelsen att det finns en benägenhet för bråck inom familjen eller släkten, men ärftlighet är ej systematiskt studerad.
Ljumskbråck brukar etiologiskt indelas i kongenitala och förvärvade bråck:
Kongenitala bråck
Av praktiska skäl benämns bråck som debuterar före puberteten som kongenitala.
Obliterationen av processus vaginalis sker under de första levnadsåren och styrs av okända mekanismer. Obliterationen påbörjas under neonatalperioden och kan fortskrida till efter två års ålder. Frekvensen öppetstående processus vaginalis är då cirka 40%. Ungefär hälften av dessa beräknas utvecklas till bråck under livstiden.
Öppetstående processus vaginalis har återfunnits hos 20% av vuxna män.
Ett kommunicerande hydrocele (vanligast hos barn) är en specialform av kongenitalt bråck.
Förvärvade bråck
Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga:
|
- Ett samband mellan rökning och utvecklingen av bråck har påvisats.
- En nervskada som paralyserar transversusmuskeln med påverkan på den inre inguinalmynningen, t ex i samband med appendektomi, kan leda till utvecklingen av ett bråck.
- Kronisk obstruktiv lungsjukdom, ascites och peritonealdialys kan ge långvarig belastning på ljumskarna och orsaka bråck.
- Multipla graviditeter är relaterade till senare utveckling av femoralbråck, som är ovanliga hos nullipara.
- Ärftliga faktorer är relaterade till utvecklingen av förvärvade bråck. Vissa kongenitala sjukdomar som Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom är förenade med hög frekvens bråck p g a störd kollagenbildning.
|
Vid bråck har en kraftigt ökad kollagensyntes i fascia transversalis påvisats. Den tros vara orsakad av en samtidig kollagenolys. Nettoeffekten blir negativ och således en tillbakabildning av vävnaderna med utveckling av bråck. Processen sker bilateralt. Detta stämmer bra överens med kliniska observationer där direkta bråck utvecklas bilateralt i nästan 70 procent.
En utlösande faktor kan vara ökad och långvarig belastning av vävnaderna. Idrottsmän med bråck har en oproportionerligt stor andel mediala bråck även långt ned i åldrarna.
I nyare kollagenstudier klassificeras kollagenet i kollagentyper med olika kvalitativa egenskaper. Kvoterna mellan olika kollagentyper är ärftligt betingade. Hos bråckpatienter har man funnit en förskjutning från hållbara och starka kollagentrådar till en större andel tunna och svagare trådar.
|
SYMTOM
|
Huvudsymtomen vid ljumskbråck är:
|
- smärtor i rörelse
- en utbuktning i ljumsken
|
Smärtan kan vara intensiv och närmast av neuralgisk karaktär. Bråck är oftast mer smärtsamma i början när de är små och tränger fram.
Smärtan kan också debutera som en molande värk och tyngdkänsla vid långdragen ansträngning. Typisk är relationen till ansträngningar som ger ökat buktryck. I liggande ställning bör smärtan ge vika för att kunna bedömas som bråckutlöst.
Bråck kan också vara smärtfria och endast observeras som en asymmetri i ljumskarna. En del bråck diagnostiseras i förbigående vid läkarundersökning, utan att patienten haft några symtom.
Hos framför allt överviktiga individer kan ganska stora bråck dölja sig i den subkutana vävnaden.
|
Komplikationer
|
Allvarligaste komplikationen är en inklämning av tarm i bråcket.
Bråck kan debutera med inklämning. Vid femoralbråck är inklämningen det första symtomet hos över en tredjedel av fallen. Undersökning av ljumskarna är mycket viktigt vid ileus, framför allt hos äldre eller överviktiga kvinnor.
En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in.
Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera.
Största risken för inklämt bråck finns under första levnadsåret.
Hos idrottsmän och kvinnor förekommer ett smärttillstånd i ljumskarna över inguinalkanalen utan att ett manifest bråck föreligger. Symtomen är relaterade till den fysiska ansträngningen. Hos många kan ett incipient bråck påvisas med herniografi.
Smärtan tros bero på en relativt svagare ljumske i förhållande till extrem fysisk ansträngning - det incipienta bråcket klämmer ileoinguinalisnerven.
|
UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
|
Inspektion och palpation
|
Diagnosen är vanligen enkel att ställa med en tydlig reponibel utbuktning i ljumsken.
Patienten undersöks i stående och liggande.
Bråcket passerar sällan yttre inguinalmynningen.
I liggande reponeras bråcket spontant eller med ett lätt tryck.
Testispalpation ingår i undersökningen.
Inspektion och palpation är oftast tillräckligt för diagnosen.
Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse.
Det finns flera kriterier för att särskilja dessa bråcktyper, men träffsäkerheten är dålig. Däremot är det viktigt att identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och ofta ger inklämning av tarm.
Hos ett fåtal patienter kan diagnosen vara oklar. Hos dessa patienter kan diagnostiken skärpas med nedan angivna metoder.
|
Herniografi
|
Herniografi är en kontraströntgenundersökning med avbildning av konturen på peritoneum parietale i ljumskarna och lilla bäckenet. Metoden har hög träffsäkerhet oavsett om bråcken har kliniska manifestationer eller ej.
Efter punktion av främre bukväggen och injektion av kontrastmedel undersöks patienten i bukläge med höjd huvudända. Kontrasten rinner då ner i ljumskregionen som avbildas med tangentiell strålriktning under valsalvamanöver och sidovridningar.
Huvudindikationen för herniografi är oklara smärttillstånd i ljumskarna.
Komplikationsfrekvensen är låg och moderna kontrastmedel orsakar nästan inga peritoneala reaktioner.
|
Laparoskopi
|
Laparoskopi kräver narkos men har fördelen att behandling kan utföras i samma seans. Den diagnostiska säkerheten är stor vid laterala bråck där bråcksäcken lätt identifieras. Mediala bråck, framför allt diffust buktande bråck, kan vara svåra att framställa p g a det intraabdominella trycket vid laparoskopi är relativt lågt.
Symtomgivande bråcklipom kan, liksom vid herniografi, inte påvisas med denna metod.
|
Ultraljud och datortomografi (CT)
|
Ultraljud och datortomografi är utmärkta metoder för att undersöka resistenser i ljumskarna och klarlägga typen av förändring.
Förekomst av bråcksäck utan innehåll kan också påvisas med ultraljud, men är mer undersökarberoende. Femorala bråck påvisas med större säkerhet än inguinala bråck.
|
INDIKATIONER FÖR OPERATON
|
Alla patienter med bråck, med eller utan symtom, bör erbjudas operation.
I princip föreligger ingen risk för inklämning vid mediala bråck.
Vid övriga bråck, inklusive recidivbråck, föreligger inklämningsrisk.
Klinisk undersökning är dock en osäker metod att skilja mellan de olika bråcktyperna.
Operationsrisken är idag liten. Hos patienter med nedsatt allmäntillstånd och multipel sjukdomsbild rekommenderas dock återhållsamhet med operation om inte bråcket hindrar den dagliga livsföringen.
|
Operationsmetod
|
Vid operation av ljumskbråck är förstahandsvalet en tensionsfri operation, vilket kan åstadkommas med följande metoder:
|
Tensionfria operationer
|
|
Öppen teknik |
|
| Nät (enl. Lichtenstein eller Stoppa) | Vid alla typer av inguinala bråck
|
|
|
|
|
Videoassisterad teknik |
|
| Transabdominell och nät (TAPP) | Vid recidivbråck
|
| Preperitonell och nät (TEP) | Vid bilaterala bråck
|
|
|
|
Tensionsplastiker
|
|
Marcy | Vid små indirekta bråck hos unga individer med god bindvävskvalité.
|
| Shouldice | Vid alla typer av inguinalt bråck där implantation av nät bedöms som olämpligt.
|
|
|
|
Anestesi
|
Lokalbedövning eftersträvas.
De anestesiformer som är aktuella är:
|
- Lokalbedövning
- Spinal/epiduralbedövning
- Generell narkos
|
Operation metodbeskrivning
|
Öppen bråckoperation med nät (Lichtenstein):
Med ett sex centimeter långt hudsnitt öppnas ljumskkanalen framifrån och bråcket identifieras. Vid indirekta bråck nås bråcksäcken genom att cremaster-fibrerna separeras longitudinellt. Bråcksäcken dissekeras fri från funikeln till innanför djupa inguinalmynningen varefter säcken reponeras till preperitoneella rummet. Vid direkta bråck frias säcken från fascia transversalis undersida. Bråcksäcken vid både direkta och indirekta bråck invagineras med tobakspungsutur. Utrymme utmed inguinalligamentet, över medellinjen och kraniellt på transversalisfascian skapas. Därefter sättes ett täcknät på plats som täcker inguinalområdets bakvägg. Nätet fixeras med fortlöpande icke resorberbar sutur utmed inguinalliggamentet samt enstaka suturer kraniellt mot transversalisfascian. Två skänklar av nätet omsluter funikeln lateralt och slitsen sys så att en lagom öppning för funikeln bildas. Externusfascian försluts med resorberbar sutur framför funikeln. Operationen avslutas med fortlöpande resorberbar hudsutur.
|
Referenser
|
Devlin H.B. et al: Short stay surgery for inguinal hernia: experience of the Shouldice operation,1970-1982. British Journal of Surgery 73:123-124, 1986.
Ger R.: The management of certain abdominal herniae by intraabdominal closure of the neck of the sac. Annals of the Royal College of Surgeons in England 64:342, 1982.
Kark A.E., Kurzer M., Waters K.J.: Tension-free mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anaesthesia in a day unit. Ann R Coll Surg Engl 77: 299-304, 1995.
Lawrence K.,McWhinnie D. et al: Randomised controlled trial of laparoscopic versus open repair of inguinal hernia: early results. BMJ 311:981-985, 1995.
Lichtenstein I.L.: Herniorrhaphy: a personal experience with 6 321 cases. American Journal of Surgery 153:553, 1987.
Lucas S.W., Arregui M.E.: Minimally Invasive Surgery for Inguinal Hernia. World Journal of Surgery 23:350-355, 1999.
Rutkow I.M.: "Tension-free" inguinal herniorraphy: a preliminary report on the "mesh-plug" technique. Surgery 114:3-8, 1993.
Sachs M., Damm M., Encke A.: Historical Evolution of Inguinal Hernia Repair. World Journal of Surgery 21:218-223, 1997.
Schultz L., Graber J., Pietrafitta J., Hickok D.: Laser laparoscopic herniorraphy: a clinical trial, preliminary results. Journal of laparoendoscopic Surgery 1:41,1990.
Stoppa R.E.: The treatment of complicated groin and incisional hernias. World Journal of Surgery.13:545, 1989.
Swedish Hernia Register, Socialstyrelsen. www.sos.se
Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), State of the Art, 2000. www.sos.se
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:570
|
|
 |
