 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Arteriell insufficiens, kronisk |
|
Uppdaterad: 2010-03-27 |
|
|
|
|
|
|
Professor emeritus Bengt Fagrell, Institutionen för Medicin K2/Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [BAKGRUND] [ORSAKER] [SYMTOM] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [UTREDNING] [BEHANDLING] |
|
BAKGRUND
|
Arteriell cirkulationsinsufficiens i benen är en folksjukdom i Sverige idag, och den främsta orsaken är arterioskleros vilken har nått epidemiska proportioner i många länder. Nedsatt arteriell cirkulation i benen är oftast bara ett tecken på en generell åderförkalkning av kroppens artärer. De två vanligaste symtomen är:
- fönstertittarsjukan eller claudicatio intermittens med en prevalens på 1-2% av den vuxna befolkningen. Symtomen är invalidiserande men leder sällan till mera allvarliga symtom som t ex vävnadsförlust.
- kritisk ischemi där risken är stor att patienten förlorar benet om behandling inte sätts in i tid. Incidensen av detta symtom är beräknad till omkring 500-1000 patienter/miljoner invånare/år.
Efter 5 år är endast hälften av patienterna fortfarande vid liv och har båda benen kvar. 20% av dem har avlidit.
|
ORSAKER
|
Kronisk perifer arteriell insufficiens förorsakas vanligtvis av åderförkalkning i kärlsystemet.
En majoritet av patienterna är rökare, även om denna andel successivt har minskat. Ungefär 20% har diabetes.
Förträngning av artärlumen med < 50% ger sällan några kliniska symtom.
En förutsättning för att patienten skall få symtom är att cirkulationen i de stora kärlen är så pass nedsatt att vävnadens nutritionsbehov under arbete eller i vila inte tillgodoses.
|
SYMTOM
|
A. Claudicatio intermittens
Den klassiska bilden vid claudicatio är att patienterna efter en viss, ganska konstant gångsträcka får begynnande trötthet och successivt tilltagande värk i någon av benets muskelgrupper, klart vanligast i vadmuskeln.
Ju längre patienten går, desto värre blir besvären beroende på ischemi i berörda vävnader och till slut måste patienten stanna pga den svåra smärtan.
När patienten stannat klingar smärtan successivt av och är efter någon eller några minuter ofta helt försvunnen. Patienten kan då åter gå en viss sträcka, vilken i många fall nu är längre än den första gångsträckan.
Ibland kan det hända att patienterna, om de går med en lugn, konstant hastighet, får en relativt obegränsad gångsträcka. Detta kallar man för gå igenom (”walking through”).
Om muskeln måste utföra ett större arbete, t ex vid gång uppför en backe, återkommer emellertid smärtsymtomen.
|
B. Vilosmärtor och/eller ischemiska hudnekroser
Eftersom hudens nutritionsbehov är litet, måste cirkulationen i huden vara helt upphävd under många timmar till dygn för att ischemiska hudnekroser eller sår skall uppkomma.
Orsaksmekanismerna bakom ischemiska sår kan vara många.
Den primära orsaken är oftast multipla förträngningar i extremitetens artärer. Genom ett förlångsammat och ibland helt upphävt flöde i vävnadens kärl kan mikrotromboser bildas, varvid den nutritiva cirkulationen kraftigt försämras.
Även förändringar i blodreologin spelar stor roll vid uppkomsten av ischemiska vävnadsskador.
Minskad syretransporterande eller syreavgivande förmåga, t ex hos rökare och diabetiker, påverkar också nutritionen i negativ riktning. Den ischemiska vävnaden är ytterst känslig för yttre våld och en nekros kan orsakas även av ett normalt tryck från skor.
Äldre personer klagar ofta över "kalla fötter", men det är sällan detta symtom förorsakas av nedsatt arteriell cirkulation!
|
KLINISKA FYND
|
Inspektion
Claudicatio
- Oftast inga synliga förändringar på benen.
Kritisk ischemi- I liggande är patientens fot ofta blek och kall, och blekheten förstärks avsevärt om benet lyfts upp.
När patienten sedan sätter sig upp blir foten efter någon eller några minuter betydligt mer rodnad än den icke ischemiska foten. Här bör således poängteras att en rodnad och varm fot i sittande eller stående oftast är tecken på nedsatt arteriell cirkulation.
- Hårstrån på den ischemiska foten kan försvinna hos män.
- Naglarna blir spröda och missfärgade och huden blek eller marmorerad.
- Venerna är ofta dåligt fyllda.
- Ödem kan förekomma.
|
|
Palpation
Med pulspalpation kan graden av arteriell insufficiens säkerställas. Förträngningens läge kan också avgöras. Artärerna skall palperas i ljumsken (a. femoralis), i knävecket (a. poplitea), bakom/nedom inre fotknölen (a. tibialis posterior) och på fotryggen (a. dorsalis pedis). Observera att a. dorsalis pedis normalt saknas hos ca. 5% avbefolkningen!
|
Auskultation
Genom att lyssna med stetoskop i ljumskarna kan stenotiska förändringar i aorta och iliaca-kärlen konstateras. Vid en förträngning av kärlet uppkommer ett systoliskt blåsljud.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Genom anamnes och status kan man oftast säkerställa om patienten har en nedsatt arteriell cirkulation som orsak till symtomen. Den vanligaste differentialdiagnosen
är kroniska retningstillstånd av nerver som går ner till benen.
|
UTREDNING
|
Ankeltrycksmätning
Här appliceras en blodtrycksmanschett runt ankeln. Blodtrycket i fotens kärl mäts på sedvanligt sätt, men istället för ett stetoskop används en ultaljudsapparat för att detektera inflöde av blod i kärlen (a. tib. post, och a. dors. ped.) distalt om manschetten. Observera att trycket alltid bör mätas i bägge kärlen. Det högsta trycket som registreras avgör graden av ischemi i området distalt om manschetten. Vid kritisk ischemi är ankeltrycket < 50 mmHg. Även tåtrycket kan mätas med olika tekniker (stain-gauge, laser Doppler) och är vid kritisk ischemi oftast < 30 mmHg.
Ankel/arm-index
Eventuellt tryckfall i ankeln i förhållande till armtrycket dokumenteras genom s k ankel/arm index, som normalt skall vara > 0,9. Detta index är endast ett mått på förträngningarnas svårighetsgrad i benets artärer, och kan inte användas för att bedöma graden av lokal ischemi, vilket kan belysas av följande exempel:
A) Patient med systoliskt armtryck på 200 mmHg och ankeltryck på 100 mmHg.
Ankel/arm index: 100 / 200 = 0,5
B) Patient med systoliskt armtryck på 100 mmHg och ankeltryck på 50 mmHg.
Ankel/arm index: 50 / 100 = 0,5.
Dessa bägge patienter har alltså samma ankel / arm index, men den som endast har 50 mmHg i ankeltryck är givetvis betydligt sämre ställd än den med 100 mmHg.
|
Visa bild ankeltrycksmätning
|
Ultraljudsteknik
Med modern ultraljudsteknik kan i dag både amplitud, riktning och hastighet av blodflöde i kärl registreras. Även dimensioner av olika delar av det avbildade kärlet kan erhållas.
Magnetisk resonansarteriografi (MRA, 'Magnetkamera')
Med denna teknik kan man erhålla i stort sett samma skarpa bilder som med vanlig arteriografi men utan de risker som röntgenstrålarna för med sig. Undersökningen är helt smärtfri och kan genomföras med eller utan kontrastvätska.
Datortomografisk arteriografi (DTA)
Metoden används vid praktiskt taget alla akutsjukhus och kan användas för avbildning av långa kärlsystem. Undersökningen genomförs oftast med kontrast.
|
BEHANDLING
|
Då benartärsjukdom oftast är ett tecken på en generell atherosklerotisk sjukdom ska generella råd ges för att förbättra patientens livsstil.
|
Claudicatio
- Intensiv, regelbunden gångträning har visat sig vara mycket effektivt för att förlänga gångsträckan. Patienten bör träna minst 1 gång/dag och gå så långt som möjligt, helst över smärtgränsen. Ju intensivare träning desto bättre resultat!
- Rökstopp är absolut nödvändigt.
- Interventionell terapi (Perkutan Transluminal Agioplastk = PTA eller kirurgi) skall sparas till yngre patienter och äldre som är socialt handikappade av sina symtom. Resultaten är initialt uppmuntrande, men efter 1-2 år är gångsträckan ofta åter reducerad.
|
Kritisk ischemi
- REMITTERA PATIENTEN SNARAST TILL SJUKHUS!
Patienter med vilosmärtor och/eller sår skall snabbast möjligt remitteras till sjukhus, helst med kärlkirurgisk expertis, för att få en bedömning om operativt ingrepp med PTA eller kärlkirurgi är möjligt.
- Rökförbud är obligat hos patienter med ischemiska hudsymtom, och rökstopp kan ibland på ett dramatiskt sätt förbättra deras symtom.
- Lågläge av extremiteten, i synnerhet nattetid, är också av värde för att öka det transmurala trycket i regionen så att nutritionen förbättras, varvid smärtorna lindras.
- Avlastning. Det ischemiska hudområdet måste avlastas från tryck. Skor som patienten använder får över huvud taget inte trycka över framfoten och skall utprovas i stående när foten är maximalt expanderad. Även ett ”normalt” tryck på huden inom ischemiska områden kan hos patienter med arteriell insufficiens initiera gangrän!
- Lokalbehandling av nekroser. Den lokala nekrosen skall skötas torrt när den arteriella cirkulationen är kraftigt nedsatt. Nekrotiskt material skall mekaniskt avlägsnas. Fibrinolytiska eller enzymatiska preparat skall inte användas. Om området anses infekterat skall bakterieodling tas, varefter generell antibiotikaterapi omedelbart skall sättas in. Risken för snabb spridning av infektionen i den ischemiska området är stor, på grund av minskat försvar mot infektioner!
- Kirurgisk behandling. Patienter med vilosmärtor sår eller gangrän, där extremiteten är hotad, skall utredas med målsättning att förbättra cirkulationen i de stora kärlen.
- Rekonstruktiv kärlkirurgi är vanligtvis att föredra hos patienter med kronisk kritisk ischemi pga av de ofta multipla kärlförträngningarna.
- Perkutan transluminal angioplastik (PTA). Kan i många fall framgångsrikt utföras ända upp till sex månader efter det att en trombos har bildats. Detta ingrepp kan många gånger utföras som första åtgärd för att försöka förbättra cirkulationen. Om resultatet inte blir tillfredsställande kan rekonstruktiv kärlkirurgi genomföras.
- Fibrinolytisk terapi. Upplösning av en proppmassa kan ibland ske med fibrinolytiska substanser (streptokinas, urokinas, eller TPA) under lång tid (< 6mån) efter att proppen bildats. Numera sker behandlingen främst genom lokal applikation av substansen i tromben via en kateter.
- Medicinsk terapi. Antikoagulantiabehandling bör övervägas för att motverka makro- och mikrotrombotisering. Prostacykliner (Ilomedin) har i vissa fall god effekt.
- Blodtrycksterapi. Om benet är hotat skall man överväga att sätta ut eventuell blodtryckssänkande terapi för att öka perfusionstrycket i den ischemiska vävnaden. Ger ibland smärtlindring och sårläkning. Under kortare perioder (= veckor) kan ett tryck på upp till 180/100 mmHg tolereras. Insättning av blodtryckssänkande mediciner bör inte ske vid kritisk ischemi då detta kan leda till att ett fulminant gangrän utvecklas! När den arteriella cirkulationen förbättrats efter en kirurgisk åtgärd kan blodtryckssänkning om nödvändigt insättas.
- Amputation. Om alla kirurgiska och medicinska resurser har uttömts bör amputation övervägas. Det är för patienten många gånger bättre att ha en smärtfri protes än ett svårt värkande, nekrotiskt eget underben.
|
ICD-10
Ateroskleros i extremitetsartärer I70.2
Perifer vaskulär sjukdom, ospecificerad I73.9
|
Referenser
|
Fagrell B. Arterial diseases of the limbs (2010). In “Cardiology” (eds M.H. Crawford, J.P. di Marco, W.J. Paulus), pp. 119-133. Elsevier Ltd, New York.
Bergqvist D, Karacagil S. Kärlsjukdomar - utredning bedömning och kirurgiska åtgärder. Lund: Studentlitteratur, 1998.
Lindgärde F., Thulin T., Östergren J. Kärlsjukdomar – lärobok i medicinsk angiologi. Lund: Studentlitteratur, 2005, 2009.
TASC II Inter-Society Consensus Guidelines for the management of PAD
SBU: Benartärsjukdom – diagnostik och behandling, 2007.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:567
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
