 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Intoxikation och missbruk - GHB |
|
Uppdaterad: 2010-05-17 |
|
|
|
|
|
|
Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskad av: Docent Bengt R. Widgren, Akut och Olycksfallsmottagningen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [EFFEKTER] [SYMTOM VID ÖVERDOSERING] [AKUT OMHÄNDERTAGANDE] [UPPFÖLJNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
GHB (gamma-hydroxybutyrat) är en organisk syra och ett derivat av karboxylsyran smörsyra. GHB kan framställas syntetiskt och användas som berusningsmedel och drog. I medicinskt bruk har GHB använts bl.a. mot narkolepsi och alkoholabstinens men det är inte ett registrerat läkemedel i Sverige. GHB sväljs som en genomskinlig lösning och används mest som berusningsmedel av ungdomar, i huvudsak män i åldern 20-25 år. GHB är narkotikaklassat och förbjudet att använda i Sverige sedan år 2000.
Illegalt framställt GHB är en genomskinlig lösning, lite simmig eller oljig till konsistensen. Lösningen är vanligen klar eller halmgul till färgen. GHB luktar ungefär som linoleummatta och smakar vanligen lite salt.
Intag av 1-4 centiliter GHB ger ett alkoholliknande rus med en euforiserande (ökat välbefinnande) och avslappnande effekt (1). Drogen intas främst i flytande form men förekommer även i kristallin form i kapslar. Ruset förstärks av alkohol och sömnmedel, och det är vanligt att ungdomar intar andra illegala droger tillsammans med GHB. GHB har många smeknamn, bl.a. ”Gobbe”, ”Liquid Ecstasy” och ”Tvål”. GHB förekommer naturligt (endogent) i kroppen i mycket små mängder och påverkar bl.a. vakenhet och kramptröskeln (2).
Recept för hur man tillverkar GHB finns på Internet och drogen kan framställas av kemikalier i ett vanligt kök. GHB kokas ihop av GBL (gammabutyrolakton) och natriumhydroxid (kaustiksoda, lut). Färdigblandat GHB i lösning konsumeras vanligen från en tömd Sprite- eller Coca-colaflaska (PET-flaska). Den färdiga lösningen intas kapsylvis (”korkas”), en vanlig missbruksdos är en till två kapsyler (1-2 centiliter).
|
EFFEKTER
|
GHB passerar snabbt blodhjärnbarriären och ger en centralnervös påverkan på monoaminerga synapser. Berusningskänslan inträder 10-20 minuter efter intag vilket är betydligt långsammare än alkohol. GHB ger vanligen upphov till berusning, dåsighet och eufori. I för hög dos förekommer medvetslöshet och ibland kramper, såväl av typen "petit mal" som "grand mal" (4). Det är vanligt med oro, stökighet och aggressivitet.
|
- GHB ger ett ökat välbefinnande men också ökad självkänsla och styrkt manlig identitet (”machoeffekt”, "reinforcement").
- Intag av en måttlig dos GHB ger ett alkoholliknande rus som först är uppiggande, avslappnande och sedan sömngivande.
- GHB kan ge en känsla av avspänning, lugn, fridfullhet, ökad sensualitet, mild upprymdhet, positiva kickar, "ökad verbalitet" och muskelslapphet (8).
- Upprepat intag av GHB över tiden ger snabbt upphov till toleransutveckling.
- Risken för beroende och missbruk är betydande.
- GHB ger relativt snabbt ett fysiskt och psykiskt beroende (inom 3-6 månader).
- Drogen ger vanligen inget bakrus (snarare mår man bra dagen efter) och har låg organtoxicitet.
|
Biverkningar av GHB kan vara sömnsvårigheter, slöhet, yrsel, minnesförlust, avflackning, illamående, kräkningar, magont, impotens, blodtrycksfall och huvudvärk (9).
Koncentration och dosering:
|
- Normaldos är 1-4 centiliter med stora individuella skillnader (3).
- En kapsyl GHB ger ett rus ungefärligen motsvarande 2 starköl och sitter i ca en timma.
- Två kapsyler brukar leda till sömn inom 20-30 minuter.
- Tre till fyra kapsyler orsakar koma i 3-5 timmar.
- Fem till sex kapsyler hos den ovane leder till djupt koma (RLS 8), andningsdepression, långsam hjärtrytm med risk för kramper och plötslig död.
- Pojkar/män förefaller tolerera högre doser jämfört med flickor/kvinnor.
- GHB inducerar en betydande toleransutveckling efter 1-6 månaders användning (6,7).
|
Koncentrationen på drickbart GHB kan variera påtagligt mellan olika lösningar. En vanlig styrka är 20-30% GHB i flytande form (källa SKL). GHB har ett snävt dosintervall (smalt terapeutiskt fönster), ger varierande berusningseffekter från gång till gång, och är lätt att överdosera. Stora skillnader i individuell tolerans förekommer och ovan angivna effekter avser en ovan användare. En missbrukare med toleransutveckling tål betydligt större doser för att få motsvarande symptom.
|
Symtom vid överdosering
|
- dåsighet
- berusning
- snabbt insättande sömnighet
- fluktuerande vakenhet
- frånvaroperioder (absenser)
- illamående
- kräkningar
- skakningar
- yrsel
- muskelkramper
- kortvarig medvetslöshet
- långsam puls
- motorisk oro
- avflackning
- affektlabilitet, aggressivitet
|
En stor överdos ger
|
- snabbt insättande sömnighet
- fluktuerande vakenhet
- medvetslöshet, koma
- blodtrycksfall
- långsam hjärtrytm. bradykardi
- EKG-påverkan, ev. AV-block I-III
- oregelbunden puls
- långsam och oregelbunden andning, andningsdepression
- generella kramper
- kräkning
- risk för aspiration av maginnehåll i lungorna
- hypotermi
|
AKUT OMHÄNDERTAGANDE
|
Behandlingen vid akut överdosering är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Vakenhet och andning kan fluktuera. GHB-förgiftning har normalt ett påtagligt dynamiskt förlopp. Kramper, illamående och kräkningar är relativt vanligt. Otillräcklig andning understöds med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.
Det viktigaste är att:
|
- noggrant övervaka vakenhet och andning
- understödja andning och cirkulation vid behov
- behandla hypoxi med syrgas
- säkerställa fri luftväg (nästub, svalgtub, intubation)
- behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska samt vid behov blodtryckshöjande mediciner
- behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
- lägga in patienten på rätt vårdnivå
- göra en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten
|
Magsköljning (ventrikelsköljning) och installation av aktivt kol är av mycket begränsat värde och bör undvikas.
|
Sovande patient
|
Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på IVA med beredskap för intubation. Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova ruset av sig. Håller patienten fri luftväg i ryggläge och syresätter sig väl behövs vanligtvis inte inläggning på IVA men vakenheten kan försämras snabbt.
Annan orsak till djup medvetslöshet bör uteslutas. Kontrollera elektrolyter och en arteriell blodgas. Utför röntgen med CT-hjärna i osäkra fall.
Vid GHB-förgiftning sover patienten djupt i 3-5 timmar. Längre tids medvetslöshet än 6 timmar beror i regel på andra orsaker, t ex blandförgiftning med läkemedel. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan vanligen då utskrivas till hemmet.
Förefaller patienten orolig under uppvaknandefasen bör man sedera patienten något för att förlänga sömnen och ge ett lugnare uppvaknande. Man kan då sedera patienten med Dormicum (midazolam) 1-2 mg intravenöst. I vissa fall övergår tillståndet i en akut abstinensfas som kan vara uttalad och vara upp till en vecka med svår oro.
|
Indikationer för inläggning på IVA
|
- Påtaglig vakenhetssänkning
- RLS 3 eller högre värde
- GCS lägre än 10
- Påtagligt orolig eller förvirrad patient
- Plötslig medvetandesänkning
- Oförmåga att hålla fri luftväg
- Hjärtarytmier
- Hypoxi
- Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
- Puls under 50 eller över 130 slag per minut
- Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska
- Generella krampanfall
- Uttalad metabolisk acidos
|
Drogscreening och provtagning
|
Gör en drogscreening på urinen för att upptäcka blandförgiftningar och andra möjliga orsaker till medvetslöshet. Skicka urinprov till kem-lab för analys av GHB med GC-MS (gaskromatografi-masspektrometri). GHB finns vanligen inte på drogstickor för snabbanalys. En ny immunhistokemisk analys är på väg in som kan fastställa GHB-förgiftning samma dag (2010).
|
Orolig patient
|
Om patienten är agiterad och orolig kan man sedera patienten med Dormicum (midazolam 2-5 mg i.v.) vilket kan upprepas. Även sederande neuroleptika har använts framgångsrikt i den akuta fasen, exempelvis Cisordinol (zuklopentixol) 50-150 mg intramuskulärt (Cisordinol-Acutard 50 mg/ml) eller Haldol (haloperidol) 5 mg i.v. Hemineurin bör undvikas helt.
Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning.
Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan man tvingas söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator. Man kan då starta med Dormicum (midazolam) 5 mg i.v. och därefter ge Diprivan (propofol) 50-300 mg i.v. efter behov tills patienten sover lätt. Dessa patienter kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol i 5 till 8 timmar. Man ger då 200-400 mg i timmen och styr infusionshastigheten efter vakenheten. Patienten bör övervakas på IVA och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man i regel släppa på sederingen och extubera när patienten vaknar lugnt och fridfullt.
Sövning av patienten med propofol i.v. bör endast ske om situationen annars är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv (nödvärn). Detta kräver i regel aktiv medverkan av anestesiläkare och intubation med respiratorbehandling under minst 4-6 timmar.
Om patientens vakenhetsförändring, "typiskt för GHB-överdosering" inte förändras efter 3-5 timmar, bör annan diagnos övervägas. Kontrollera övriga intoxikationsprover, liksom elektrolyter (hyponatremi), b-glukos, och en arteriell blodgas.
Agiterade patienter bör ej släppas ut från akutmottagningen då de fortfarande är drogpåverkade och kan vara våldsamma både mot sig själva, anhöriga och personal.
|
Abstinensfas
|
Om patienten uppvisar abstinens med oro, hallucinationer, skakningar, illamående, huvudvärk eller psykotiska symtom, kan akut avgiftning behöva genomföras. Patienten bör då vårdas inneliggande, företrädesvis på en psykiatrisk avdelning vid en beroendeenhet. Akut svår abstinens kan följa direkt på en akut överdosering.
Första dygnet kan kräva sedering med inj. Dormicum (midazolam) eller Diprivan (propofol). Därefter kan man använda tablett Stesolid (diazepam) eller tablett Temesta (lorazepam). Patienten behöver i regel höga doser Stesolid första dygnen. Lämplig startdos är 60 mg/dygn eller mer (sic). Vid behandling med Diprivan bör patienten vårdas på en intensivvårdsavdelning.
Cisordinol (zuklopentixol) kan ges i form av Cisordinol-Acutard 50 mg/ml 1 ml i.m., alternativt ges Zyprexa (olanzapin) 10 mg x 1 eller Risperdal (risperidon) 1 mg x 1 om patienten har inslag av hallucinationer eller kraftig oro trots Stesolid.
Behöver man omedelbar effekt kan man i stället ge Haldol (5 mg/ml) en halv till en milliliter (2.5-5 mg) intravenöst.
I en senare fas kan man behöva lägga till ett antidepressivum, t ex Remeron (mirtazapin) 30 mg x 1 eller Zoloft (sertralin) 50 mg x 1. Behandling med ett antidepressivum gör det möjligt att komma till rätta med den sömnstörning som är vanlig vid långvarigt GHB-missbruk. Besvär med sömnen är det som ofta oroar patienterna mest. Många patienter med GHB-missbruk utvecklar också en depression som kan vara behandlingskrävande.
Observera att man bör vara försiktig med poliklinisk förskrivning av stora doser bensodiazepiner till en GHB-missbrukare då samtidigt intag av GHB och bensodiazepiner kan vara kraftigt andningsdeprimerande. Flunitrazepan (flunitrazepam) bör undvikas helt.
|
UPPFÖLJNING
|
Det är viktigt med psykiatrisk och social uppföljning av patienter med etablerat GHB-missbruk då ett blandmissbruk med läkemedel, alkohol och narkotika är vanligt. Återbesök till psykiatrin inom beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas till socialtjänsten.
Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) är vanligt bland patienterna liksom allmän social oreda. Fall med ungdomar under 18 år bör anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.
Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras akut och omhändertagande enligt LVU eller LVM tas under övervägande.
|
Bestående men
|
En GHB-överdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som aspiration eller hypoxi.
En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte helt ovanligt. En påföljande depression är vanligt.
Andra biverkningar som beskrivits är magont samt impotens.
|
ICD-10
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0
Andra psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes T43.8
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
|
F13 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika
|
Referenser
|
- Persson S-Å, Eriksson A, Hallgren N, Eklund A, Berkowicz A och Druid H. GHB – farlig, beroendeframkallande och svårkontrollerad ”partydrog”. Läkartidningen Nr 38 2001 Vol 98 4026-34.
- Engelsen J & Rolighed Christensen H; Gammahydroxybutyrat en endogen substans og et nyt rusmiddel. Ugeskr Laeger 199;161:6903-7.
- Shannon M, Quang LS. Gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolactone, and 1,4-butanediol: a case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2000 Dec;16(6):435-40.
- Liechti ME, Kupferschmidt H. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) and gamma-butyrolactone (GBL): analysis of overdose cases reported to the Swiss Toxicological Information Centre. Swiss Med Weekly. 2004 Sep 4;134 (35-36):534-7.
- Caldicott DG, Chow FY, Burns BJ, Felgate PD, Byard RW. Fatalities associated with the use of gamma-hydroxybutyrate and its analogues in Australasia. Med J Aust. 2004 Sep 20;181(6):310-3.
- Miotto K, Darakjian J, Basch J, Murray S, Zogg J, Rawson R. Gamma-hydroxybutyric acid: patterns of use, effects and withdrawal. Am J Addict. 2001 Summer;10(3):232-41
- McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend. 2004 Jul 15;75(1):3-9.
- Connelly B. The neuropharmacology of gamma-hydroxybutyrate (GHB). Erowid.org v2 Jan 2004.
- Mason PE, Kerns WP. Gamma hydroxybutyric acid (GHB) intoxication. 2nd Acad Emerg Med. 2002 Jul;9(7):730-9.
- Couper FJ, Thatcher JE, Logan BK. Suspected GHB overdoses in the emergency department. J Anal Toxicol. 2004 Sep;28(6):481-4
- Barker, J.C., Harris, S.L., Dyer, J.E. Experiences of gamma hydroxybutyrate (GHB) ingestion: a focus group study. J Psychoactive Drugs 2007;39:115-129.
- Dyer, J.E., Roth, B., Hyma, B.A. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001;37:147-153.
- Gonzalez, A., Nutt, D.J. Gamma hydroxy butyrate abuse and dependency. J Psychopharmacol (Oxf) 2005;19:195-204.
- Kim, S.Y., Anderson, I.B., Dyer, J.E., Barker, J.C., Blanc, P.D. High-risk behaviors and hospitalizations among gamma hydroxybutyrate (GHB) users. Am J Drug Alcohol Abuse 2007;33:429-438.
- Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M. High mortality rates among GHB abusers in Western Sweden. Clinical Toxicology 2008;46:187-192.
- Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M., Cederquist, T. [GHB, GBL and butanediol poisonings--a serious problem in Western Sweden]. Lakartidningen 2005;102:3294-3296.
- Liechti, M.E., Kunz, I., Greminger, P., Speich, R., Kupferschmidt, H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and gamma-butyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. Drug Alcohol Depend 2006;81:323-326.
- McDaniel, C.H., Miotto, K.A.,. Gamma hydroxybutyrate (GHB) and gamma butyrolactone (GBL) withdrawal: five case studies. J Psychoactive Drugs 2001;33:143-149.
- MMWR. Adverse events associated with ingestion of gamma-butyrolactone--Minnesota, New Mexico, and Texas, 1998-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report 1999;48:137-140.
- Tarabar, A.F., Nelson, L.S. The gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Toxicological Reviews 2004;23:45-49.
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:543
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
