| Gastrointestinal blödning, övre, akut |
 |
Uppdaterad: 2009-11-24 |
|
|
|
|
|
|
Professor Kurt Borch, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Specialistläkare Stefan Redeen, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [ÅTGÄRDER PÅ AKUTMOTTAGNING] [ÅTGÄRDER PÅ INTENSIVVÅRDSAVDELNING] [MEDICINSK BEHANDLING] [RIKTAD BEHANDLING] [UPPFÖLJNING] |
|
DIAGNOSTIK PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
|
Faktorer talande för övre Gastrointestinal(GI)-blödning:
|
- Blodig- eller kaffesumpsliknande kräkning
- Svart eller blodig avföring (överväg även nedre GI-blödning)
- Tidigare ulcussjukdom
- NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling (inkl Waran)
- Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom
- Föregående häftiga oblodiga kräkningar
- Alkoholmissbruk
- Känd leversjukdom eller stigmata tydande på sådan
- Kända esofagusvaricer
- Hematochezi (rött blod per rektum)
|
Värdering av cirkulatoriskt status och blodförlust
Chocksymtom
|
- hypotension (systoliskt blodtryck < 100 mm Hg)
- tachykardi (puls >100)
- perifer kyla, kallsvettighet
- cerebral påverkan
|
Cirkulatorisk påverkan
|
- anamnes på medvetandepåverkan i samband med hematemes/melena
- blekhet
- blodtrycksfall på >10 mm Hg i upprätt läge
- tachykardi
|
Pågående blödning
|
- Uppenbar pågående blödning vid förekomst av blod/koagler i kräkningar och/eller avföring.
- Fynd av färskt blod vid aspiration i ventrikelsond.
|
ÅTGÄRDER PÅ AKUTMOTTAGNING
|
- Om patienten är cirkulatoriskt påverkad så ska kontakt tas med narkosjour för omedelbar bedömning av behovet av IVA vård
- Grova venvägar (helst 2 x 1,4 mm)
- Fullständigt kliniskt status tas
- Provtagning (Hb, EVF, TPK, PK-INR, APTT, Na, K, Krea, leverstatus, blodgrupp och bastest)
- Beställ lämpligt antal enheter (2-6) MAF (mikroaggregatfattigt erytrocytkoncentrat)
- Vätsketerapi (Ringeracetat) startas omgående
- Grov ventrikelsond (t ex Ch 18)
- Tag saturationen och ge syrgas, 4-6 l/min. Beakta hjärtsjuka patienter
- Fortsatt kontroll av puls, blodtryck och andningsfrekvens
- Ombesörj att akut gastroskopi blir av snarast (förutsätter stabil pat)
|
Inläggning
|
Vid cirkulatorisk påverkan skall anestesijouren kontaktas för intensivövervakning. Detta gäller även patienter med anamnes på cirkulatorisk påverkan (medvetandepåverkan) i samband med hematemes eller melena innan ankomst till sjukhus.
Cirkulatoriskt helt opåverkade patienter (inklusive anamnes), utan tecken på aktiv blödning, kan läggas på vanlig vårdavdelning under förutsättning att adekvat övervakning kan ske:
Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.
Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.
|
ÅTGÄRDER PÅ INTENSIVVÅRDSAVDELNING
|
- Kontinuerlig puls- och blodtrycksövervakning (ev artärnål)
- EKG-övervakning
- KAD - timdiures
- CVK - CVP
- Följ Hb och EVF (initialt varje timme)
- Syrgas
- Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi:
Kranvatten och en 60 ml sårspruta används. Blir utbytet inte avsevärt klarare inom rimlig tid meddelas kirurgen.
- Gastroskopi med möjlighet till samtidig endskopisk behandling och prepyloral biopsi för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
- akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom. Stabilisera cirkulationen så långt möjligt.
- på dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
Tips: vid svårigheter att inspektera proximala ventrikeln pga koagler, vänd patienten till höger sidoläge (koaglet förflyttas till distala ventrikeln).
|
Under förutsättning att man noga kan följa Hb och EVF är det fördelaktigt (framförallt ur koagulationssynpunkt) att avvakta med blodtransfusion om Hb >80 g/l. Hänsyn måste dock tas till ålder och associerade sjukdomar.
OBS!
Liberala indikationer för upprepad gastroskopi vid svårigheter med diagnostik/behandling
Försiktighet vid gastroskopi hos patienter med grav hjärt- eller lungsjukdom
|
MEDICINSK BEHANDLING
|
Ges efter att endoskopisk diagnostik är utförd på cirkulatoriskt stabila patienter. Till patienter med cirkulationspåverkan ges medicinsk behandling omgående:
|
- tranexamsyra (Cyklokapron) 1 g x 3-6 i.v. i tre dygn. Dosreduktion vid njurinsufficiens.
- PPI i.v. (t ex esomeprazol eller pantoprazol) 80 mg bolusdos, därefter kontinuerlig infusion med 8 mg per timme i 72 timmar. För att ge 8 mg/h så blandas 80 mg av PPI ex. Pantoloc eller Nexium i 100 ml NaCl 9mg/ml vilket ger en koncentration på 0,8 mg/ml. Med 10 ml/h så blir det rätt koncentration och infusionen räcker i tio timmar. Använd droppräknare eller infusionspump.
- Vid fynd av ulcus Forrest grad III ges PPI 40 mg x 1 i 2-4 veckor.
- Hp eradikering i förekommande fall. Kontrolleras med t ex urea utandnings-test (UBT).
|
Ges vid specifik anamnes eller fynd:
|
- esofagusvaricer (reduktion av portatryck):
Glypressin (licenspreparat) 2 mg x 6 i.v. i 2-3 dagar
och/eller
oktreotid (Sandostatin) kontinuerlig i.v. infusion (se Fass) 25 mikrogram per timme tills 2-3 dagar efter upphörd blödning.
- NSAID intag (inkl Trombyl och liknande):
desmopressin (Octostim) 0,3 mikrogram/kg i.v (kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 h intervall)
- klopidogrel (Plavix) behandling:
Octostim enligt ovan. Effekten av klopidogrel på trombocyterna är irreversibel varför infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall.
- Waran-behandling och/eller förhöjt PK (>1.5):
Protrombinkomplex (Ocplex) initialdos 1500 IE (10-30 IE/kg) i.v. Vid mycket högt PK kan ytterligare en dos vara aktuell. PK kontrolleras 5-10 min efter avslutad infusion och vid kvarstående PK>1.5 kan ytterligare 500IE (-1000IE) ges. Konakion 10 mg i.v. ges till samtliga patienter som får Ocplex (Waranbehandlade och/eller PK>1.5). Effekten av Ocplex börjar avta efter 6-8 timmar. Vid fortsatt blödning trots reversering av PK med Ocplex ges Octostim enligt ovan.
|
Vid fortsatt svår blödning trots ovanstående insatser samt endoskopisk behandling, kirurgi eller angiografi med embolisering kan i samråd med anestesiolog och koagulationsjour övervägas att ge faktor VII (NovoSeven).
Rekommenderade intervall för PK-INR vid endoskopi enligt läkemedelsverket:
Endoskopi med biopsi < 1,6
Endoskopi utan biopsi < 3,1
|
Endokarditprofylax
Indikationer för endokarditprofylax vid gastroskopi föreligger vid förekomst av förvärvade klaffel, medfödda hjärtmissbildningar samt efter insättande av konstgjorda hjärtklaffar.
Endokarditprofylax ska ges till patienter som ska genomgå EGD-skopi med biopsi, dilatation, sklerosering av esofagusvaricer, gummibandsligering av esofagusvaricer samt stentbehandling. Fn bedöms inte endokarditprofylax indicerad när man ger Adrenalin behandling endoskopiskt.
Per os: Vuxna T Amoxicillin 2 g ges 1 timme före endoskopin, barn ges 50 mg/kg. Vid pc allergi ges T Dalacin 15 mg/kg/max 600 mg) po som engångsdos, en timme innan. Barn 15-20 mg/kg.
Parenteralt: Doktacillin 2 g iv 30-60 min före ingreppet, vid pc allergi ges Vancocin 1 g 60 minuter innan.
|
RIKTAD BEHANDLING
|
Endoskopisk diagnostik och terapi
Esofagusvaricer
Sklerosering med polidokanol (Aethoxysklerol) 1%. Kvaddlar om 3-5 ml läggs spiralformat med början i cardia 5-8 cm i proximal riktning (totalvolym max 50 ml). Alternativt endoskopisk ligatur. Stentar finns tillgängliga som alternativ till Sengstakensond, används vb efter lokal vana.
Sengstakensond
Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
Fundusvaricer
Injektionsbehandling med fibrinlim (Histoacryl) upprepade gånger ihop med medicinsk behandling (Inderal).
|
Visa Behandlingsprogram esofagusvaricer 2000
|
Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa
Avlägsna (spolning eller försiktigt med biopsitång) eventuellt koagel från den misstänkta blödningskällan. Fastställ Forrest grad vid ulcus (se nedan).
- Forrest klassifikation av ulcusblödning:
1a. Sprutande artärblödning
1b. Sivande blödning
2a. Icke blödande kärlpipa
2b. Koagel täcker såret
2c. Flack hematinfläck i såret
3a. Vitt eller gult fibrin i såret
Vid Forrest 1a-2b injektionsbehandling med Adrenalin 0,1 mg/ml i kvaddlar på 1-2 ml djupt ned kring kärlpipa, ulcusbotten och vid sårkanter. Doser på 15-20 ml kan ges. Mindre mängder är ofta otillräckliga. Avsedd effekt med adrenalininjektion är kärlkontraktion, tamponad, vävnadsödem och trombos i kringliggande blodkärl. Vid akut pågående hjärtsjukdom skall dosreduktion ske till 0,05 mg/ml.
Adrenalininjektionen bör kompletteras med annan endoskopisk behandling t ex clips eller injektion av fibrinlim. Värmande metoder såsom ex APC (Argon plasma coagulation) eller Goldprobe kan användas. Flertal metoder finns, förslagsvis bestämmer man lokalt vad som skall användas. Clips bör alltid finnas tillgängligt.
Aethoxysklerol rekommenderas enbart vid esofagusvaricer.
Mallory-Weiss rift : Oftast slutar det blöda spontant, vb kan Adrenalin injektion ges kombinerat med någon annan metod enligt ovan.
Slyngning av blödande polyper (om ej bredbasig submukös polyp med blödande ulcuskrater = suspekt leiomyom. Dessa bör istället opereras, inte slyngas eller injektionbehandlas).
|
Interventionell radiologi
Angiografi för diagnostik och embolisering kan vara ett bra alternativ till endoskopisk eller kirurgisk behandling, framförallt vid osäkerhet om blödningskällans lokalisation eller om stor operationsrisk föreligger. Metoden förutsätter pågående blödning samt radiologisk specialkunskap, vilket innebär att den inte alltid finns tillgänglig vid alla tider på dygnet på många sjukhus.
Operationsindikationer:
|
- Fortsatt eller förnyad blödning med transfusionsbehov av >4 enh/6 h alt. 6-8 enheter på 1-2 dagar trots endoskopisk behandling eller re-behandling. Forrest 1a blödning i bakväggen av bulbus duodeni. Flera medicinska riskfaktorer skärper operationsindikationen.
- Misstänkt leiomyom eller annan mesenkymal tumör (behöver sällan opereras nattetid).
|
Operationsmetoder:
|
- Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad på operationsbordet.
- Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum.
- Gastrotomi + om möjligt excision (för PAD) vid ulcusblödning i ventrikeln.
- Devaskularisering vid hemorragisk gastrit eller fundusvaricer (hög komplikationsrisk). Bör om möjligt göras av högspecialiserad kirurg.
- Transsektion (cirkulär stapler)samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer (hög komplikationsrisk). Bör om möjligt göras av högspecialiserad kirurg.
- TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt). Kräver högspecialiserad radiolog.
|
Antibiotikaprofylax: Zinacef 1,5 gram ges i.v. 1-2 timmar innan.
|
UPPFÖLJNING
|
Esofagusvaricer
|
- Gummibandsligatur innan utskrivningen och vid uppföljande kontroller med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
- Propranolol (upp till 120 mg/dag) p.o och isosorbid mononitrat (20 - 80 mg/dag) p.o
- TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) vid högspecialiserad klinik.
- Shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) vid högspecialiserad klinik.
|
Mallory-Weiss blödning
|
- Ingen profylax eller uppföljning
|
Esofagit med blödning
|
- Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller utredning inför ev antirefluxkirurgi.
|
Ulcus
|
- Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar. Ingen profylax med syrasekretionshämning efter framgångsrik eradikering! Kontroll av eradikering (urea-utandningstest eller ventrikelbiopsi) kan tidigast ske 4 veckor efter avslutad eradikeringsbehandling.
- Ventrikelulcus skall följas till läkning (första kontrollen efter ca 6 veckor) med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
- Om NSAID-preparat är nödvändiga rekommenderas profylax med protonpumpshämmare.
|
Läs mer om ulcus-dyspepsi
|
ICD-10
Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:496
|
|
 |
