 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Fibromyalgi |
|
Uppdaterad: 2010-03-04 |
|
|
|
|
|
|
Docent Ann Bengtsson, Reumatologen/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskad av: Chefsläkare Helen von Sydow, Primärvården/Göteborg
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
| [DEFINITION] [SYMTOM] [DIAGNOSTIK] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [BEHANDLING] |
|
DEFINITION
|
Det finns flera olika definitioner på fibromyalgi, samtliga mer eller mindre omstridda som innefattar kronisk smärta i kombination med hyperalgesi, som klinisk bekräftas genom fynd av ”tender points” eller ”ömma punkter”. American College of Rheumatologys är den internationellt mest använda:
|
- Anamnes på långvarig (mer än 3 månader) generell smärta, innefattande smärta i samtliga fyra kroppskvadranter, d v s på både höger och vänster sida i övre och nedre kroppshalvan (gräns vid ländryggen som räknas till nedre kroppshalvan).
- Smärta vid palpation på 11 av 18 nedan specificerade ställen, "tender points". Palpationen skall ske med ett måttligt, normalt ej smärtsamt tryck (max 4 kg/cm2) och patienten skall då uttrycka smärta, ej enbart ömhet. Tender points är ett viktigt symtom på allodyni, d v s smärta som svar på en retning som normalt inte är smärtsam.
Bilateral palpation utförs på följande lokaler:
- Occiput, bakhuvudets nedre muskelfästen
- Lågt cervikalt, främre kanten av transversalutskotten av halskotorna C6-C7
- M. trapezius, mitt på övre delen av muskeln
- M. supraspinatus (medialt i fossa supraspinata)
- Andra revbenet, vid andra kostokondrala övergången
- Laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna
- Glutealt, övre yttre kvadranten
- Trochanter major, baksidan
- Knä, medialt - 2 cm proximalt om ledspringan
|
Denna kombination av symtom och undersökningsfynd ger en diagnostisk
sensitivitet på 88% och en specificitet på 81%.
Kritiker menar att definitionen bygger på en cirkelargumentation och att den endast kan påvisa fibromyalgi hos personer som man redan misstänker har fibromyalgi. Andra nöjer sig inte med detta utan vill inkludera trötthet, sömnstörning och kognitiv dysfunktion. Fibromyalgi är inte ett homogent syndrom och framtiden kommer att utpeka subgrupper.
|
PREVALENS
|
- Frekvensstudier är helt beroende av hur man har definierat generell kronisk muskelsmärta och skiljer sig därför ofta åt. Man brukar dock räkna med att prevalensen är drygt 3% i den kvinnliga populationen och 0,5% i den manliga.
- Förekomsten ökar med åldern. I 40-årsåldern är frekvensen för kvinnor 3,4%, vid 70 år 7,4%
|
Fibromyalgi förekommer ensamt eller i kombination med andra sjukdomar. Det finns en ökad förekomst bl a vid ledgångsreumatism, SLE och Sjögrens syndrom.
|
PATOGENES
|
Det finns minst tre olika sätt att se på fibromyalgi:
|
- Fibromyalgi är en psykiatrisk diagnos. Patienterna har varit överbelastade av en eller annan orsak och detta har lett till värk.
- Fibromyalgi är en neuroimmunohormonell sjukdom.
- Fibromyalgi är ett syndrom med förändringar i det centrala smärtsystemet, där perifera förändringar i muskulaturen är av betydelse.
|
Att den psykiska komponenten spelar en betydande roll för symtomen vid fibromyalgi är de flesta eniga om, men vilken betydelse denna tillmäts i patogenesen är omtvistat. Alla kroniska smärttillstånd får psykiska konsekvenser.
Det finns otvetydigt neuroendokrina förändringar vid fibromyalgi. Vissa patienter har ett förändrat kortisolutsöndringsmönster, andra har avvikande nivåer av serotonin, somatomedin C eller substans P. Det är dock inte visat om dessa rubbningar är primära eller sekundära till den kroniska stress som en fibromyalgipatient lever under.
Man har funnit både en perifer och en central komponent av betydelse för uppkomsten av smärta vid fibromyalgi. Påverkan på mikrocirkulationen och påverkad energisituation kan vara viktiga faktorer för att stimulera de perifera receptorerna och där ge en sensitisering. De centrala mekanismerna för en kronisk generaliserad smärta är allt mera studerade. De inkluderar en aktiviering av NMDAreceptorer, ökad temporal summation, dysfunktion av DNIC (diffuse noxious inhibitory control), lägre blodflöde i thalamus och nucleus caudatus, aktivitering av gliaceller. Studier med användande av f MRI teknik visar på en påverkad central aktiviering av smärta. Man finner således en allt tydligare bild av en fysiologisk förklaring till den kroniska generaliserade smärtan.
Olika patienter har sannolikt olika genes till smärtan, eftersom inte alla patienter svarar på samma sätt i studier.
Många forskare har visat på störningar i autonoma nervsystemet, sympatisk hyperaktivitet och reducerad parasympatisk aktivitet.
Muskelstudier
Fibromyalgipatienter förlägger som regel smärta och värk till muskulaturen och det är därför naturligt att en rad undersökningar har koncentrerats dit.
|
- Muskelbiopsier har visat ökad förekomst av "ragged red fibers" och "moth eaten fibers". Dessa förändringar tyder på en påverkan på mitokondriella system.
- Analys av syrgastensionen på muskelytan har visat värden som tyder på hypoxi eller en försämrad intramuskulär mikrocirkulation.
- Endotelcellerna i kapillärerna (m. trapezius) är förändrade.
- Flera studier har visat en påverkan på energiproduktionen i muskeln, både genom analys av mängden energirika fosfater och vid MR-spektroskopisk undersökning. Det finns många sådana studier och de talar delvis mot varandra. Emellertid är de inte utförda på jämförbart sätt och inte i jämförbara muskler.
- Elert och medarbetare har visat att det finns EMG-aktivitet mellan muskelkontraktioner vid fibromyalgi. Detta påverkar mikrocirkulationen och kan tänkas bero på en förlångsammad relaxationshastighet.
|
Om förändringar i muskulaturen har betydelse för smärtan vid fibromyalgi bör smärtan minska om man stänger av impulstrafiken från periferin. Detta har gjorts i studier genom anläggande av epiduralblockad. Patienterna blev helt besvärsfria efter att ha fått lokalbedövning injicerat epiduralt.
Vid fibromyalgi föreligger ingen "allvarlig muskelsjukdom". Man kan inte ställa diagnos genom muskelbiopsi, men de förändringar som finns i muskulaturen kan vara tillräckliga för att framkalla eller underhålla smärta/värk hos en person med förändringar i det centrala nervsystemet. Om förändringar i CNS inte föreligger, leder sannolikt inte muskelpåverkan av det slag som finns vid fibromyalgi till symtom.
Studier av smärtmekanismer vid fibromyalgi
|
- Epiduralblockad
Smärta reduceras på morfin och försvinner helt med lokalbedövningsmedel.
- Sympatikusblockad
Smärtan försvinner i den blockerade armen vid sympatikusblockad.
- Farmakologisk smärtanalys
80% av patienterna blir besvärsfria på ketamin, d v s NMDA-receptorblockad.
- Experimentellt framkallad smärta
Fibromyalgipatienter har högre smärtintensitet och längre duration av smärtan. Muskelsmärtan framkallas experimentellt genom att via en kateter infundera hyperton koksaltlösning (5,7%) i muskeln. Smärtintensiteten registreras kontinuerligt av försökspersonen med elektronisk VAS-skala.
|
Genetik
Många studier har visat att genetiska faktorer troligen har betydelse och en ökad förekomst av fibromyalgi finns inom vissa familjer. Bl a har Buskila visat att 28% av släktingar till fibromyalgipatienter också hade fibromyalgi. Polymorfismer i serotonin 5-HT2A-receptorn, i dopamin-4-receptorn, i catecholamine-O-methyltransferase-enzymet har visat sig ha högre frekvenser vid fibromyalgi.
|
SYMTOM
|
Symtomen vid fibromyalgi kan delas in i två huvudgrupper:
|
- Primära symtom
-smärta, allodyni
-stelhet
-minskad muskelstyrka
-ökad muskulär uttröttbarhet
- Sekundära symtom till följd av den kroniska smärtan, t ex
-sömnrubbning
-trötthet
-minnessvårigheter
|
Primära symtom
Smärta och värk
|
- Värken vid fibromyalgi är oftast lokaliserad till muskulaturen, men patienterna kan också uppleva symtom från exempelvis leder och skelett.
- Det är ovanligt att det värker överallt samtidigt. Värken kan dock migrera från den ena dagen till den andra.
- Smärtan förläggs ofta till nack-skuldergördeln, armar, ben eller rygg.
- Karaktären och intensiteten på smärtan kan variera. Värken beskrivs ofta som molande, men kan även vara brännande eller stickande.
- Smärtan kan variera i intensitet mellan olika lokaler och tidpunkter.
- Smärtan ökar ofta under och efter kraftig muskelansträngning samt vid kyla, men minskar vanligen av måttlig aktivitet och värme.
|
Muskulära symtom
|
- Nedsatt muskelstyrka och nedsatt muskulär uthållighet är vanligt vid fibromyalgi.
- Patienterna har framför allt svårt för statiska och upprepade rörelser och måste ta pauser ofta för att kunna utföra muskelarbete. I det dagliga livet kan detta uttrycka sig som svårigheter att springa, bära kassar, arbeta med armarna ovan huvudhöjd etc. Patienterna beskriver dessutom ofta att "allt tar längre tid".
- Muskelstelhet är ett vanligt symtom, framför allt på morgonen.
- Durationen av stelheten är relativt kort (ca 30-60 min), till skillnad från RA-patienter som ofta har längre morgonstelhet.
- Nedsatt muskelfunktion vid fibromyalgi beror inte på att muskelfibrerna är degenererade eller inflammerade. Att funktionen ändå är nedsatt kan bero på en nedsatt förmåga att reflexmässigt aktivera alla motoriska enheter i musklerna, p g a smärtan. Dessutom kan det vara så att aktiveringen av antagonister, d v s de muskler som gör motsatt rörelse, är faciliterad.
|
Övriga symtom
Många patienter uppvisar dessutom ett eller flera (för fibromyalgi)
ospecifika symtom såsom:
|
- stickningar i händerna, parestesier (70%): många patienter har blivit opererade för karpaltunnelsyndrom utan att något sådant förelegat
- huvudvärk (50%)
- ängslan, oro (50%)
- colon irritabile (30%)
- trängningar till miktion (30%)
- Raynaudliknande symtom (15%)
- yrsel (50%)
|
Sekundära symtom
|
Sömn
Vid fibromyalgi kan den djupa sömnen störas. Upp till 80% av patienterna upplever sig ha störd sömn. De vaknar ofta nattetid och känner sig sällan utsövda på morgonen. Sömnstörningen har möjligen en patogenetisk betydelse vid fibromyalgi, eftersom flera endokrina och kardiovaskulära funktioner kan störas, t ex sekretion av tillväxthormon, prolaktin, hämning av kortikotrop
aktivitet och tyreoideastimulerande hormonproduktion.
Trötthet
Praktiskt taget alla patienter med fibromyalgi besväras av trötthet i form av ökad sömnighet, ökad trötthet i muskulaturen och en känsla av brist på energi. Tröttheten är ofta det för patienten mest besvärande symtomet.
Den ökade tröttheten kan till viss del vara en följd av smärta, dålig sömn och stress, men kan också orsakas av brist på energirika fosfater, påverkad mikrocirkulation eller brist på träning.
Kognitiva symtom
Koncentrations- och minnessvårigheter är vanliga hos patienter med fibromyalgi. Ständig smärta, stress och trötthet kan vara viktiga orsaker.
Psykiska symtom
Betydelsen av personlighet och psykiska reaktioner för utvecklingen av fibromyalgi är omdiskuterad. Smärta är en subjektiv upplevelse och påverkas i hög grad av stämningsläge, belastning, upplevelse av ångest och oro förknippade med smärtan.
Det finns många studier som påvisar att smärtan vid fibromyalgi är nociceptiv, varför inslag av både somatisk och psykisk genes kan föreligga. Ett flertal undersökningar har gjorts för att studera psykisk hälsa bland fibromyalgipatienter. Ångest och depression är vanligt förekommande. Detta kan vara en reaktion på den långvariga stress som ett kroniskt smärttillstånd för med sig.
|
DIAGNOSTIK
|
- Diagnosen fibromyalgi ställs på förekomst av generell långvarig smärta och hyperalgesi (fibromyalgi är således inte en uteslutningsdiagnos).
- Smärta kan mätas med VAS-skala (VAS = visuell analog skala) och/eller smärtritning.
- Vid den kliniska undersökningen skall man finna allodyni/hyperalgesi, d v s tender points, på minst 11 av 18 bestämda anatomiska lokalisationer.
- Manuellt muskelstatus (muskelstyrka, enkla funktionella test), neurologstatus samt ledstatus är viktigt.
- För att skärpa diagnostiken avseende smärtmekanism eller för att avgöra vilken typ av farmakologisk behandling som är bäst för patienten, kan man använda en farmakologisk smärtanalys.
Patienten erhåller blint olika typer av smärtstillande preparat intravenöst under övervakning. Man ger ett morfinpreparat, xylocain, ketamin samt placebo och bedömer reaktionen på varje enskilt preparat.
Farmakologisk smärtanalys används rutinmässigt vid flera av landets smärtkliniker.
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
|
Diagnos | Labprov
|
| Polymyosit | LD, CK
|
| Polymyalgia reumatika | SR
|
| Hyper- hypotyreos | tyreoideastatus
|
| Inflammatorisk reumatisk sjukdom | SR, CRP, blodstatus, kreatinin
|
| B12- folsyrabrist | B12, folsyra
|
| Kroniskt trötthetssyndrom | -
|
|
|
|
BEHANDLING
|
Fibromyalgi är enligt de flesta experter en kronisk sjukdom, vilken med dagens behandlingsmetoder ej är botbar.
Det finns dock mycket som kan göras för att lindra symtomen och hjälpa patienten till förbättrad livskvalitet.
Icke farmakologisk behandling
- Multidisciplinärt team-omhändertagande, inkluderande smärtskola har visat sig ha god effekt. Bäst blir effekten om ett team av läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast finns runt patienten. Metoden kräver tid.
- Fysisk träning ger förbättrad kondition och kan därmed höja självkänslan. Träning i varmvattenbassäng upplevs av flertalet patienter som positivt.
- Akupunktur och TENS kan ha positiva effekter.
Farmakologisk behandling
- Smärtstillande farmaka är viktigt. Det går sällan att uppnå smärtfrihet, men med analgetika typ paracetamol (t ex Alvedon, Panodil) kan smärtan reduceras. Tramadol (t ex Nobligan, Tiparol, Tradolan) kan vara ett komplement. Man bör vara försiktig med dextropropoxifen p g a risken för andningsdepression i kombination med alkohol.
- Antidepressiva läkemedel har i studier visat god effekt på smärta, morgonstelhet och sömn vid fibromyalgi.
- Insomningsmedel vid sömnsvårigheter.
- Nya läkemedel som visat effekt vid Fibromyalgi är pregabalin, gabapentin milnacipran, och duloxetin. Pregabalin och duloxetine är godkända för fibromyalgi i USA men EMEA har inte godkänt dem för användning på den indikationen i Europa.
|
PROGNOS
|
De flesta studier talar för att fibromyalgi är en kronisk sjukdom. Det finns dock vissa frågetecken kring detta, i enstaka undersökningar har upp till hälften av patienterna förbättrats efter två års uppföljning om tidig behandling insatts. Långtidsuppföljningar har visat en ökad förekomst av maligniteter. Detta kan ha sin förklaring i att läkare "skyller allt på fibromyalgin".
|
ICD-10
Fibromyalgi M79.7
|
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M79 Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes
|
Svenska avhandlingar om fibromyalgi
Bengtsson Ann. Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory study. Linköping University Medical Dissertations, 1986.
Elert Jessica. The pattern of activation and relaxation during fatiguing isokinetic contractions in subjects with and without muscle pain. Vetenskaplig skriftserie Arbete och Hälsa, 1991.
Henriksson Chris. Living with fibromyalgia. A study of consequences for daily activities. Linköping University Medical Dissertations, 1995.
Elvin Anders. Decreased muscle blood flow in fibromyalgia patients during standardised muscle exercise: A contrast media enhanced colour doppler study Eur J of Pain 2005
Cohen H Autonomic nervous system derangement in fibromyalgia syndrome and related disorders. IMAJ 2001
Kosek Eva. Somatosensory dysfunction in fibromyalgia. Implications for pathophysiological mechanisms. Karolinska Institute/Hospital, Medical Dissertations, 1996.
Sörensen Jan. Pain analysis. A study in patients with chronic low back pain or fibromyalgia. Linköping University Medical Dissertations, 1997.
Anderberg Ulla Maria. Fibromyalgia syndrome in women - a stress disorder?. Neurobiological and hormonal aspects. Uppsala University Medical Dissertations, 1999.
Mannerkorpi Kaisa. Assessment and treatment of patients with fibromyalgia syndrome. Qunatitative and gualitative aspects. Lund University, Medical Dissertations. 1999.
|
Referenser
Wolfe F, Ross K, Anderson J et al: The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population: Arthritis and Rheumatism 38: 19-28, 1995
Croft P, Rigby AS, Boswell R et al: The prevalence of chronic widespread pain in the general population. Journal of Rheumatology 20: 710-713, 1993.
Henriksson KG: Is fibromyalgia a central pain state? J Musculoskeletal Pain 10:45-47, 2002.
Bennett RM: Rational management of fibromyalgia. Rheumatic diseases clinics of North America. W.B. Saunders Company 28:2, 2002.
Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ, Functional magnetic resonance imagning evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthr&Rheum 46(5):1333-1343, 2002
American College of Rheumatology (ACR) 1990 Wolfe F, Smythe H A, Yunus M B et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rhematology 33:160, 1990.
Bengtsson A, Henriksson KG, Jorfeldt et al: Primary fibromyalgia. A clinical and laboratory study of 55 patientens. Scandinavian Journal of Rheumatology 15: 340-347, 1986
Nörregaard J, Bulow P M, Lykkegaard J J et al: Muscle strength, working capacity and effort in patients with fibromyalgia. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 29: 97-102, 1997
Ekselius L, Bengtsson A, von Knorring L. Personality traits as determined by means of the Karolinska Scales of Personality in patients with fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain 6: 35-49,1998.
Bengtsson A, Bäckman E, Lindblom B, Skogh T: Long term follow-up of fibromyalgia patients: Clinical symptoms, muscular function, laboratory tests - an eight year comparison study. Journal of Musculoskeletal Pain 2: 67-80, 1994.
Bengtsson A. The muscle in fibromyalgia Rheumatol 41 721-724,2002
Sörensen J, Bengtsson A, Ahlner J et al: Fibromyalgia - Are there different mechanisms in the processing of pain? Journal of Rheumatology 24: 1615-1621, 1997.
Bengtsson M, Bengtsson A, Jorfeldt L: Diagnostic epidural opioid blockade in primary fibromyalgia at rest and during exercise. Pain 39: 171-180, 1989.
Henriksson K G: Pain mechanisms in fibromyalgia syndrome. A myologist's view. Ballière's Clinical Rheumatology 13:3, 77-83, 1999
Fibromyalgi. Mense S: Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 54: 241-289, 1993
Vaeroy H, Qiao Z-G, Mörkrid L, Förre Ö: Altered sympathetic nervous system response in patients with fibromyalgia (fibrositis syndrome) The Journal of Rheumatology 16: 1460 - 1465, 1989.
Staud R: Heart rate variability as a biomarker of fibromyalgia syndrome. Fut Rheumatol 475-483, 2008
Bennett RM The clinical neurobiology of fibromyalgia and myofascial pain: Therapeutic implications. J Musculoskeletal Pain, 10 2002
Mense S Neurobiological concepts of fibromyalgia – the possilbe role of descending spinal tracts. Scand J Rheumatol 29 suppl 113:24-29, 2002
Kosek E Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenetic mechanisms Pain 1996.
Staud R Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind up) in patients with fibromyalgia syndrome Pain 2001.
Staud R Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain Curr Rheum Rep 2002.
Drewes A M, Andreasen A, Jennum P, Nielsen K D: Zoplicone in the treatment of slap abnormalities in fib Scand J Rheumatol 20: 288-293, 1991.
Clark SR. Prescribing exercise for fibromyalgia patients. Arthritis Care Res 7, 221-225, 1994
Mengshoel AM, Komnaes HB, Förre Ö. The effects of 20 weeks of physical fitness training in female patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 10: 1135-41, 1992.
Bennett RM, Burckhardt CS, Clark SR, Oreilly CA, Wiens AN, Campbell SM. Group treatment of fibromyalgia: A 6 month follow up. J Rheumatol 23: 521.5281, 1996.
Buskila D, Developments in the scientific and clinical understanding of fibromyalgia. Arthr Res Ther 11:242,2009
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:492
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | |  | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
